早产儿存活问题(修改)课件.ppt

1、早产儿存活基本问题早产儿存活基本问题低出生体重儿（低出生体重儿（LBW） BW 2500g 极低出生体重儿（极低出生体重儿（VLBWI）BW 1500g超低体重儿（超低体重儿（EVLBWI） BW 1000g早产儿（早产儿（Preterm） 37W小早产儿（小早产儿（very preterm) 32W适度小早产儿适度小早产儿(moderately preterm) 2831W极小早产儿极小早产儿(extremely preterm) 2626周，体重周，体重750g750g，750g750g存活率仅为存活率仅为161630%30%。 国内外现状国内外现状概概 述述 极低出生体重儿的抢救问题：极

2、低出生体重儿的抢救问题： 对于极低出生体重儿是否抢救的问题，发展中国对于极低出生体重儿是否抢救的问题，发展中国家与发达国家态度不一致，过去国内曾有看法，家与发达国家态度不一致，过去国内曾有看法，随着围产医学的发展，认识到随着围产医学的发展，认识到VLBWI存活率在一存活率在一定程度上反映出一个国家、一个医院的围产保健定程度上反映出一个国家、一个医院的围产保健和诊疗水平，以赶超国际先进水平、围产医学与和诊疗水平，以赶超国际先进水平、围产医学与国际接轨的战略认识来讲，应受到重视。国际接轨的战略认识来讲，应受到重视。国内外现状国内外现状概概 述述 超低出生体重儿的抢救问题：超低出生体重儿的抢救问题：

3、 强调出生时的强调出生时的存活力存活力，而不是出生体重。其观，而不是出生体重。其观点是：设法抢救一个不能存活的早产儿是无意点是：设法抢救一个不能存活的早产儿是无意义的努力，从道德上是不合理的。义的努力，从道德上是不合理的。 对存活力的判断是对存活力的判断是对复苏的反应对复苏的反应，如果患儿对，如果患儿对最初的复苏无反应的话，则应准备放弃抢救。最初的复苏无反应的话，则应准备放弃抢救。国内外现状国内外现状概概 述述 根据生物学和目前循证医学证据，胎龄根据生物学和目前循证医学证据，胎龄22周是新生儿生存极限，但因为个体差异，周是新生儿生存极限，但因为个体差异，决定是否对新生儿进行复苏和重症监护治决定

4、是否对新生儿进行复苏和重症监护治疗很困难，而伦理学的原则框架可为临床疗很困难，而伦理学的原则框架可为临床工作提供基本准则。工作提供基本准则。依据20世纪90年代中期多个国家和新生儿协作网关于胎龄2225周早产儿的多中心研究结果，专家提出指导性意见： 对胎龄对胎龄25周的新生儿应该进行重症监护治周的新生儿应该进行重症监护治疗，疗，2224周的超未成熟儿则根据父母意周的超未成熟儿则根据父母意见决定是否救治。见决定是否救治。加拿大儿科学会基于以往研究结果提出如下可加拿大儿科学会基于以往研究结果提出如下可操作性建议：操作性建议： 1、胎龄、胎龄23周的新生儿不予复苏；周的新生儿不予复苏； 2、应父母的

5、要求，胎龄、应父母的要求，胎龄2324周的新生儿可周的新生儿可以复苏；以复苏； 3、建议为胎龄、建议为胎龄25周的所有新生儿进行复苏。周的所有新生儿进行复苏。 此建议有助于规范超未成熟儿的救治极限。此建议有助于规范超未成熟儿的救治极限。 有些论理学家提出最佳利益概念（有些论理学家提出最佳利益概念（the best the best interest conceptinterest concept），医生应权衡重症监护的），医生应权衡重症监护的利弊因素，包括克服患儿及其家庭可能遭受的利弊因素，包括克服患儿及其家庭可能遭受的身心创伤、近期和远期预后等，在此基础上考身心创伤、近期和远期预后等，在此基

6、础上考虑患儿是否进行复苏及进一步治疗。虑患儿是否进行复苏及进一步治疗。 新生儿没有自主选择能力，通常由他们的父母新生儿没有自主选择能力，通常由他们的父母或者医务人员决定是否需要复苏，而父母的选或者医务人员决定是否需要复苏，而父母的选择尤其关键。医生提供给父母的医学信息对父择尤其关键。医生提供给父母的医学信息对父母选择的影响很大，因此父母在产前咨询时必母选择的影响很大，因此父母在产前咨询时必须充分了解患儿出生前后整个阶段的生存情况须充分了解患儿出生前后整个阶段的生存情况及其对治疗的反应，才能作出相对正确的判断。及其对治疗的反应，才能作出相对正确的判断。 如何抢救？如何抢救？ 认为全力抢救出生体重

7、认为全力抢救出生体重7511000g的早产儿是合理的，的早产儿是合理的，因为这组早产儿通过胸外按摩，应用或不用肾上腺素因为这组早产儿通过胸外按摩，应用或不用肾上腺素通常能救活，同时神经发育正常；通常能救活，同时神经发育正常； 而出生体重而出生体重501 750g的早产儿如果通过人工通气或的早产儿如果通过人工通气或胸外按摩胸外按摩5分钟，分钟，Apgar评分无明显上升，那预后极差，评分无明显上升，那预后极差，所以对这组早产儿很少采取进一步抢救措施。所以对这组早产儿很少采取进一步抢救措施。国内外现状国内外现状概概 述述 只有极少数只有极少数胎龄胎龄23周周、出生体重出生体重400g或或 复杂先天畸

8、形复杂先天畸形者基于伦理考虑才不予复苏。者基于伦理考虑才不予复苏。 早产儿早产儿(VLBWI)由于体温调节中枢发育不完善，体表由于体温调节中枢发育不完善，体表面积大，散热快，极易造成体温过低，导致循环差、低氧面积大，散热快，极易造成体温过低，导致循环差、低氧血症、酸中毒、低血糖、呼吸暂停、硬肿症，后者可导致血症、酸中毒、低血糖、呼吸暂停、硬肿症，后者可导致肺出血死亡。低体温是早产儿出生后首先面临和要解决的肺出血死亡。低体温是早产儿出生后首先面临和要解决的问题。问题。体温关体温关低体温问题低体温问题出生后的及时保暖处理出生后的及时保暖处理 合理的保暖可以提高低出生体重儿的存活率。合理的保暖可以提

9、高低出生体重儿的存活率。严格控制环境温度：严格控制环境温度：1、产房温度要求、产房温度要求2728度；度；2、辐射加热床必须预热，使温度控制系统调节至、辐射加热床必须预热，使温度控制系统调节至36 37；3、预热棉毯；、预热棉毯；4、立即用干热毛巾擦干；放在远红外线辐射床上进行抢救；、立即用干热毛巾擦干；放在远红外线辐射床上进行抢救；5、避免裸露。、避免裸露。强调产科在抢救过程保温，是早产儿体温管理的第一步。强调产科在抢救过程保温，是早产儿体温管理的第一步。 出生后体温每分钟降低出生后体温每分钟降低0.3。体温关体温关低体温问题低体温问题对转入早产儿体温管理对转入早产儿体温管理 1 1、强调转

10、运过程中的保暖，应因地制宜采取相应的措施。、强调转运过程中的保暖，应因地制宜采取相应的措施。2 2、转入后应立即测体温，凡体温、转入后应立即测体温，凡体温3535C C者应予以复温，者应予以复温，迅速使患儿体温维持在正常范围是提高患儿存活率的重迅速使患儿体温维持在正常范围是提高患儿存活率的重要环节之一。要环节之一。3 3、在生后数小时或转入后应让患儿保持安静，除非需、在生后数小时或转入后应让患儿保持安静，除非需 要立即抢救用药，可暂不要进行静脉穿刺、抽血，以要立即抢救用药，可暂不要进行静脉穿刺、抽血，以免低体温时间过长造成致命的寒冷损伤。免低体温时间过长造成致命的寒冷损伤。 体温关体温关 低体

11、温问题低体温问题体温监护体温监护 1、每、每46小时测体温一次。小时测体温一次。2、正确、合理使用温箱是新生儿科护理的基本功。、正确、合理使用温箱是新生儿科护理的基本功。VLBWI所需温箱的所需温箱的温度应根据日龄、体重选择其所需温度应根据日龄、体重选择其所需中性温度中性温度，操作应尽量在温箱中进行。，操作应尽量在温箱中进行。根据患儿体温变化，随时调整温箱温度，使体温波动不超过根据患儿体温变化，随时调整温箱温度，使体温波动不超过0.5 ，当，当体温波动超过体温波动超过1时有引起颅内出血的危险。室温每低于箱温时有引起颅内出血的危险。室温每低于箱温7 应提高应提高箱温箱温1 。温箱湿度保持在。温箱

12、湿度保持在7080%，不，不90%。3、因地制宜采取保暖措施。、因地制宜采取保暖措施。 体温关体温关 低体温问题低体温问题中性温度中性温度 指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度。与体重及出生日龄有关。早产儿的中性温度一般环境温度。与体重及出生日龄有关。早产儿的中性温度一般在在32323535之间。体重愈轻者，中性温度应愈接近早产儿体之间。体重愈轻者，中性温度应愈接近早产儿体温。体重与箱温的关系如下：一般温。体重与箱温的关系如下：一般 体重体重(g) 暖箱温度暖箱温度() 15012000 3233 10011500 3

13、334 1000 3435 体温关体温关 低体温问题低体温问题 不同出生体重新生儿的适中温度不同出生体重新生儿的适中温度 暖箱温度暖箱温度出生体重出生体重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 出生出生 10天内天内 10天以后天以后 3周以后周以后 5周以后周以后 1.5 初生初生 10天内天内 10天以后天以后 4周以后周以后 2.0 初生初生 2天天 2天以后天以后 3周以后周以后 2.5 初生初生2天天 2天以后天以后 ELBW的暖箱温度和湿度的暖箱温度和湿度 日龄日龄 1-10 11-20 21-30 30 温度温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度湿

14、度 100% 90% 80% 70% 复复 温温 中度低体温（中度低体温（35）尽量在）尽量在612h 内复温。内复温。 重度低体温（重度低体温（30）争取）争取1224h内复温内复温。改善微循环改善微循环 小剂量肝素小剂量肝素0.1mg/kg,q8h, or 1u/kg/h, iv 34d；丹参；丹参1ml/kg.d 稀释后静滴。稀释后静滴。液量液量 、热卡、热卡 80100ml/kg.d，70卡卡/kg.d。其他综合治疗其他综合治疗 纠酸、有效的感染防治、支持治疗。纠酸、有效的感染防治、支持治疗。 体温关体温关 低体温问题低体温问题 硬肿症处理硬肿症处理 小早产儿或小早产儿或 VLBWI呼

15、吸中枢不健全、肺发育不呼吸中枢不健全、肺发育不成熟，容易出现成熟，容易出现新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）、呼吸暂停呼吸暂停，导致出生后缺氧及其他并发症的出现。呼，导致出生后缺氧及其他并发症的出现。呼吸管理好坏是影响早产儿存活率和生存质量的重要环吸管理好坏是影响早产儿存活率和生存质量的重要环节。节。产前应用肾上腺皮质激素预防产前应用肾上腺皮质激素预防NRDS的效果在多的效果在多数产科、新生儿科医师中已达成共识，并逐步开展。数产科、新生儿科医师中已达成共识，并逐步开展。 呼吸关呼吸关 呼吸问题呼吸问题 VLBWI出生后需要逐步建立呼吸，生后应给予氧疗，进行血出生后需要逐步建

16、立呼吸，生后应给予氧疗，进行血氧监护，保持血氧分压在氧监护，保持血氧分压在6.67kpa9.33kpa (50mmHg70mmHg)，防止氧中毒。出生后如防止氧中毒。出生后如Apgar评分评分47分，无肺部病变，应给予鼻分，无肺部病变，应给予鼻导管吸氧，氧流量导管吸氧，氧流量0.30.5Lmin，有发绀可用头罩吸氧，氧流量，有发绀可用头罩吸氧，氧流量45Lmin。Apgar评分评分3分者，无自主呼吸应立即气管插管加分者，无自主呼吸应立即气管插管加压给氧，按复苏压给氧，按复苏ABCDE程序抢救。程序抢救。 建立呼吸建立呼吸氧气疗法氧气疗法呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理 （一）吸氧（一）吸氧

17、 经皮氧饱和度低于经皮氧饱和度低于85%87%并有呼吸困难者并有呼吸困难者 严格控制吸氧浓度严格控制吸氧浓度 氧浓度氧浓度30%40% 1、头罩吸氧、头罩吸氧46L/min 2、鼻导管吸氧、鼻导管吸氧0.5L/min 3、暖箱吸氧、暖箱吸氧 经皮氧饱和度维持在经皮氧饱和度维持在87%95%，不宜高于，不宜高于95% 空氧混合！空氧混合！ 建立呼吸建立呼吸 （二）CPAP（持续气道正压给氧） 应用指征：应用指征： 1、NRDSNRDS 2、湿肺 3、感染性肺炎 4、呼吸暂停 CPAPCPAP的作用：的作用： 使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。 CPAPCPAP的应用方法的应用方法

18、： 鼻塞法，压力46cmH2O,吸入氧浓度0.4。 建立呼吸建立呼吸呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理 鼻塞鼻塞CPAP （三）机械通气（三）机械通气 应用指征：应用指征： 用用CPAPCPAP后病情加重，后病情加重， PaCOPaCO2 2分压升高分压升高606070 mmHg 70 mmHg ， PaOPaO2 2下降下降50 mmHg 50 mmHg 改用机械通气改用机械通气 应用方法：应用方法： 给给PSPS治疗者，治疗者，PEEP PEEP 不宜太高，不宜太高，3 3 4 4cmHcmH2 2O O 建立呼吸建立呼吸呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理 定义定义 呼吸停止呼吸停止2

19、0秒，或短暂发作伴有心动过缓、青紫或苍白。秒，或短暂发作伴有心动过缓、青紫或苍白。 病因病因 1、中枢及周围神经机制不成熟；、中枢及周围神经机制不成熟； 2、继发于各种疾病，如败血症和代谢紊乱。、继发于各种疾病，如败血症和代谢紊乱。 呼吸暂停呼吸暂停1、立即清理呼吸道立即清理呼吸道：用吸痰器或一次性吸痰管抽吸口：用吸痰器或一次性吸痰管抽吸口腔及咽部分泌物。腔及咽部分泌物。2、刺激呼吸刺激呼吸：立即弹足底或托背、拍打胸部，使其尽：立即弹足底或托背、拍打胸部，使其尽快恢复自主呼吸。当患儿哭出声后，发绀一般将会快恢复自主呼吸。当患儿哭出声后，发绀一般将会缓解。缓解。3、辅助呼吸辅助呼吸：若发绀仍未改

20、变，用新生儿复苏气囊加：若发绀仍未改变，用新生儿复苏气囊加压给氧，仍无效时应气管插管行机械通气。压给氧，仍无效时应气管插管行机械通气。 呼吸暂停呼吸暂停急救措施急救措施1、加强监护加强监护：包括仪器监护，呼吸暂停报警装置十分重：包括仪器监护，呼吸暂停报警装置十分重 要，它可以使医务人员在病儿尚未出现心率下降、发要，它可以使医务人员在病儿尚未出现心率下降、发 绀时，及时发现呼吸暂停、及时急救。医师护士的密绀时，及时发现呼吸暂停、及时急救。医师护士的密 切观察。切观察。2、体位：体位：将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置 轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。有

21、人认为右侧卧位轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。有人认为右侧卧位 有可能使呼吸暂停有所减少。有可能使呼吸暂停有所减少。 呼吸暂停呼吸暂停防防 治治 3、其它护理其它护理：维持体温恒定；经鼻十二指肠喂养并：维持体温恒定；经鼻十二指肠喂养并 抬高床头，可减少胃十二指肠反流；人工通便：抬高床头，可减少胃十二指肠反流；人工通便： 患儿患儿24小时未排大便时，给予人工通便以减少排小时未排大便时，给予人工通便以减少排 便用力诱发呼吸暂停。便用力诱发呼吸暂停。 4、祛除病因祛除病因： 纠正代谢及电解质紊乱，控制感染，纠正代谢及电解质紊乱，控制感染， 纠正贫血。纠正贫血。 呼吸暂停呼吸暂停防防 治治 1、氨茶碱：

22、氨茶碱：负荷量负荷量46mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，12h后后 给维持量每次给维持量每次2mg/kg，每天，每天23次，疗程次，疗程57d。 缺点：半衰期短，不良反应多，有烦躁、心动过速、惊缺点：半衰期短，不良反应多，有烦躁、心动过速、惊 厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血 糖。糖。 2、枸橼酸咖啡因：枸橼酸咖啡因：负荷量负荷量20mg/kg，24h后给维持量后给维持量 5mg/kg，每天，每天1次，静滴。次，静滴。 优点：半衰期长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑优点：半衰期长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑 屏障快。屏障快

23、。 呼吸暂停呼吸暂停药物治疗药物治疗3、纳络酮：、纳络酮：主要用于母亲产前主要用于母亲产前4 46h6h用过麻醉用过麻醉剂如杜冷丁者（母亲吸毒者禁用），或氨茶碱剂如杜冷丁者（母亲吸毒者禁用），或氨茶碱效果不理想者。效果不理想者。剂量：剂量：0.1mg/kg0.1mg/kg，静滴，必要时，静滴，必要时4 46h6h重复使重复使用。用。 呼吸暂停呼吸暂停 药物治疗药物治疗 对频繁呼吸暂停使用氨茶碱无效或吸入氧浓度对频繁呼吸暂停使用氨茶碱无效或吸入氧浓度0.5时，时， PaO2仍小于仍小于6.65kPa(50mmHg)， PaCO2大于大于7.98kPa(60mmHg)者，应采用者，应采用CPAP，

24、仍无效则改用，仍无效则改用IPPV，进行血气监护。，进行血气监护。 呼吸暂停呼吸暂停 呼吸机治疗呼吸机治疗是导致早产儿发病和死亡率增高的最重要原因，是导致早产儿发病和死亡率增高的最重要原因，主要问题是肺组织不成熟和肺泡腔表面活性物质的缺乏。主要问题是肺组织不成熟和肺泡腔表面活性物质的缺乏。 宫缩乏力、剖宫产出生、母亲前置胎盘、男性、多胎第宫缩乏力、剖宫产出生、母亲前置胎盘、男性、多胎第二产或之后出生、围生期窒息等因素为其高危因素。二产或之后出生、围生期窒息等因素为其高危因素。呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 （NRDSNRDS）发病时间和临床表现发病时间和临床表现 生后生后23小时后发病，进小时后

25、发病，进行性呼吸困难和发绀，一般氧疗不能缓解。行性呼吸困难和发绀，一般氧疗不能缓解。X线表现和分级线表现和分级 网点状阴影，毛玻璃样改变、网点状阴影，毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺支气管充气征、白肺 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 （NRDS）辅助通气是挽救患儿生命的重要治疗方法辅助通气是挽救患儿生命的重要治疗方法 通常使用的通气模式为通常使用的通气模式为IPPV+PEEP，参，参数根据病情和血气结果来调整。机械通气数根据病情和血气结果来调整。机械通气救治了多数呼吸衰竭的早产儿，但也带来救治了多数呼吸衰竭的早产儿，但也带来了急性肺损伤、了急性肺损伤、CLD、甚至、甚至IVH等严重并等严重并发症

26、，使用中应注意呼吸参数的调节。发症，使用中应注意呼吸参数的调节。 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 （NRDS） 表面活性物质应用可减少患儿死亡率表面活性物质应用可减少患儿死亡率目前国内常用的是固尔苏气管内滴入。有条件者可预防用药。目前国内常用的是固尔苏气管内滴入。有条件者可预防用药。应用时机：应用时机：对诊断或疑诊对诊断或疑诊NRDS者应早期给药，一旦出现呼吸困难、呻者应早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，应立即给药，不必等到吟，应立即给药，不必等到X线出现典型线出现典型NRDS改变才给药。改变才给药。剂量：剂量：100mg/kg.次，给药次数根据病情需要而定，必要时可考虑重复次，给药次数根据病情

27、需要而定，必要时可考虑重复给药。给药。途径：途径：气管内给药。气管内给药。PS+CPAP方法：方法：先给先给PS，再用，再用CPAP维持。维持。 “INSURE”技术 “ 气管插管- PS- 拔管后鼻塞 CPAP（Intubate Surfactant Extubate to CPAP） ” 重复给药：重复给药：根据病情需要而定。如需氧浓度根据病情需要而定。如需氧浓度0.4或平均气道压或平均气道压0.78kPa(8cmH2O)可考虑重复给药。有些重症病例需给可考虑重复给药。有些重症病例需给23次。次。 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 （NRDS） 早产儿免疫功能低下，皮肤屏障功能差，早产儿免疫功

28、能低下，皮肤屏障功能差，因因此无论是出生早期（围产期）还是以后几周均有此无论是出生早期（围产期）还是以后几周均有感染的高危性。胎儿出生前或出生期间感染的危感染的高危性。胎儿出生前或出生期间感染的危险因素包括羊膜早破、羊水浑浊、胎心增快或母险因素包括羊膜早破、羊水浑浊、胎心增快或母亲疾病表现如发热等。住院期间早产儿亲疾病表现如发热等。住院期间早产儿极易引起极易引起院内交叉感染，因此对于感染高危儿抗生素使用院内交叉感染，因此对于感染高危儿抗生素使用和控制院内感染，让他们安全渡过感染关是十分和控制院内感染，让他们安全渡过感染关是十分重要的。重要的。 感染关感染关感染问题感染问题 NICU要认真执行消

29、毒隔离制度，严格无菌操要认真执行消毒隔离制度，严格无菌操作，此点不能用抗生素预防来代替。作，此点不能用抗生素预防来代替。1. 空气空气：空气净化机和增湿机，减少空气中细菌和尘埃，：空气净化机和增湿机，减少空气中细菌和尘埃，保证室内保证室内60%湿度；紫外线照射，每天一次，每次湿度；紫外线照射，每天一次，每次30分分1小时；小时；0.2%过氧乙酸溶液每过氧乙酸溶液每3小时喷雾一次，同时每日用小时喷雾一次，同时每日用0.5%过氧乙酸拖地四次。过氧乙酸拖地四次。2. 物品消毒物品消毒：VLBWI所用的奶瓶、奶嘴、餐巾、被服等物所用的奶瓶、奶嘴、餐巾、被服等物品均应高压消毒后才使用，每日监护仪导线用品

30、均应高压消毒后才使用，每日监护仪导线用75%酒精擦酒精擦拭一遍。拭一遍。消毒隔离消毒隔离 3. 温箱温箱：每天用：每天用25%巴氏液擦洗温箱内外一次，每周彻巴氏液擦洗温箱内外一次，每周彻底消毒一次，紫外线照射底消毒一次，紫外线照射30分钟。水箱内的无菌蒸馏水或分钟。水箱内的无菌蒸馏水或消毒湿毛巾应每日更换一次。消毒湿毛巾应每日更换一次。 4. 医务人员医务人员：医务人员尤其他们的手常常是造成新生儿：医务人员尤其他们的手常常是造成新生儿室交叉感染的重要媒介，所以医务人员应每年进行一次体室交叉感染的重要媒介，所以医务人员应每年进行一次体检及咽拭子细菌培养，每月进行一次手拭子细菌培养。检检及咽拭子细

31、菌培养，每月进行一次手拭子细菌培养。检查病人前应剪指甲、刷手，消毒剂洗手或查病人前应剪指甲、刷手，消毒剂洗手或0.5%络合碘溶液络合碘溶液消毒。消毒。 消毒隔离消毒隔离 预防性使用抗生素预防性使用抗生素免疫支持治疗免疫支持治疗 每周静丙静滴一次，每次剂量每周静丙静滴一次，每次剂量400mgkg，以提高免疫力。，以提高免疫力。 感染关感染关 感染问题感染问题 VLBWI或或32周早产儿，吸吮无力或吸吮吞咽反射周早产儿，吸吮无力或吸吮吞咽反射不协调或不能耐受胃肠喂养，不当喂养可致误吸、胃肠功不协调或不能耐受胃肠喂养，不当喂养可致误吸、胃肠功能紊乱，甚至坏死性小肠结肠炎发生，危及其生命。营养能紊乱，

32、甚至坏死性小肠结肠炎发生，危及其生命。营养支持对于支持对于VLBWI的存活及正常生长发育中起着非常重要的的存活及正常生长发育中起着非常重要的作用。作用。VLBWI早期营养具有重要的生物学作用，现代研究早期营养具有重要的生物学作用，现代研究表明早期的喂养实践不仅影响他们近期健康，而且对远期表明早期的喂养实践不仅影响他们近期健康，而且对远期健康和生长发育有重要影响，因而，为了健康和生长发育有重要影响，因而，为了VLBWI将来的健将来的健康成长及生存质量，必须重视康成长及生存质量，必须重视VLBWI的早期营养支持。的早期营养支持。 喂养关喂养关 营养问题营养问题肠道喂养：肠道喂养：尽管尽管VLBWI

33、的消化道功能不完善，也应早期采用的消化道功能不完善，也应早期采用微量肠道微量肠道喂养喂养。 部分肠外营养：部分肠外营养：为保证患儿获得足够的热量，采用为保证患儿获得足够的热量，采用部分肠外营养部分肠外营养（PPN）补充肠内营养的不足。补充肠内营养的不足。患儿奶量逐渐增加时，及时调整PPN配方，静脉输液量逐渐减少，当热量达到100kcal(kgd),奶量达到140ml(kgd)时，可以停止静脉营养。 全肠外营养：全肠外营养：当患儿不能完全肠内营养时，采用当患儿不能完全肠内营养时，采用全肠外营养全肠外营养(TPN) 营养支持方式营养支持方式 选择原则选择原则 1. 喂养方式：喂养方式：（1 1）奶

34、头喂养：一般适用于胎龄）奶头喂养：一般适用于胎龄3333周，吞咽与呼吸动作协周，吞咽与呼吸动作协调，呼吸频率调，呼吸频率6060次分的婴儿。次分的婴儿。 （2 2）管饲喂养：适用于胎龄）管饲喂养：适用于胎龄3232周，吸吮无力或吸吮吞咽反周，吸吮无力或吸吮吞咽反射不协调的小婴儿。管饲喂养分为射不协调的小婴儿。管饲喂养分为持续喂养持续喂养和和间断喂养间断喂养两种方两种方法，研究认为法，研究认为1250g1250g1250g者可耐受间断喂养，持续喂养对其并无明显优者可耐受间断喂养，持续喂养对其并无明显优越性。目前研究还认为越性。目前研究还认为非营养吸吮非营养吸吮可使胃肠激素分泌增加，与可使胃肠激素

35、分泌增加，与对照组相比体重增长快，对于单纯管饲喂养者最好对照组相比体重增长快，对于单纯管饲喂养者最好辅以非营养辅以非营养吸吮。吸吮。 肠道喂养肠道喂养 .微量肠道喂养微量肠道喂养：是指在出生后早期以是指在出生后早期以1020ml/kg.d的奶量的奶量进行喂养的方法。有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。进行喂养的方法。有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。有动物实验表明，完全肠外营养的小鼠禁食3天就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。 早期微量喂养的优点：早期微量喂养的优点：增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠激素的水

36、平，促进胃肠功能及代谢的成熟，从而尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。促进肠蠕动和胆红素的粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。 量及方法：量及方法：生后24h内开始，母乳或早产儿配方奶粉，持续数日至2周。 出生体重1000克：0.5ml q6h0.5ml q4h1ml q4h2ml q4h 出生体重10001500克：1ml q6h1ml q4h2ml q4h3ml q4h 出生体重1500克：2ml q4h3ml q4h4ml q4h6ml q4h 肠道喂养肠道喂养 .非营养性吸吮非营养性吸吮（NNS）：）： 早产儿在管饲法喂养期间应用。在管饲喂养前、喂养过早产儿在管饲法喂养期间

37、应用。在管饲喂养前、喂养过程中或喂养后，使早产儿有机会用一个橡皮奶头吸吮，程中或喂养后，使早产儿有机会用一个橡皮奶头吸吮，可起到：可起到： 促进胃肠动力及胃肠功能的成熟；促进胃肠动力及胃肠功能的成熟； 促进新生儿胃肠激素的分泌；促进新生儿胃肠激素的分泌； 改善早产儿的生理行为。改善早产儿的生理行为。 营养性吸吮为患儿提供营养，而非营养吸吮可使患儿营养性吸吮为患儿提供营养，而非营养吸吮可使患儿感到温暖和安全。感到温暖和安全。肠道喂养肠道喂养 2.开奶时间开奶时间：目前尚无统一的意见。近年来一致目前尚无统一的意见。近年来一致认为应尽早开奶，不靠单一静脉营养是提高低出生体重儿认为应尽早开奶，不靠单一

38、静脉营养是提高低出生体重儿成活质量的可靠保证。一般成活质量的可靠保证。一般32周以上者可生后周以上者可生后26小时开小时开奶。小早产儿应出生奶。小早产儿应出生12小时后，多数小时后，多数4872小时，极小早小时，极小早产儿更晚。对于出生时有产儿更晚。对于出生时有窒息、患窒息、患NRDS的宜延迟开奶的宜延迟开奶，延迟时间依患儿耐受情况而定，可允许范围延迟时间依患儿耐受情况而定，可允许范围37天，然后天，然后可先试喂可先试喂5%糖水或白开水，无异常后用糖水或白开水，无异常后用1：1稀奶，观察稀奶，观察有无呕吐、腹胀，有无呕吐、腹胀，35天左右过渡至全奶喂养。天左右过渡至全奶喂养。 肠道喂养肠道喂养

39、 3.奶方及喂养量奶方及喂养量：VLBWI胃肠功能及肾脏功能发育不完善，不适合用牛胃肠功能及肾脏功能发育不完善，不适合用牛奶喂养，奶喂养，最好用最好用母乳母乳喂养，母乳喂养，母乳+母乳强化剂应为首选。母乳强化剂应为首选。 母乳强化剂：母乳强化剂：用于母乳喂养的早产儿，强化母乳，补充不足。母乳强化剂含有蛋白用于母乳喂养的早产儿，强化母乳，补充不足。母乳强化剂含有蛋白质、矿物质和维生素，以确保满足早产儿的预期的营养需求。添加时间：质、矿物质和维生素，以确保满足早产儿的预期的营养需求。添加时间：当极低出生体当极低出生体重儿耐受重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。 早产儿配方奶

40、：早产儿配方奶：如无母乳，可选择如无母乳，可选择低出生体重儿配方奶低出生体重儿配方奶。用于出生体重小于。用于出生体重小于2000克克的早产儿。早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当的早产儿。早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收。早产儿配方奶常常持续提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收。早产儿配方奶常常持续用到体重达用到体重达2kg或出院时，然后改用足月配方奶。或出院时，然后改用足月配方奶。 肠道喂养肠道喂养 4喂养耐受性的监测喂养耐受性的监测 （1）观察胃残余奶量：

41、）观察胃残余奶量：胃管喂养的婴儿每次喂养前抽取胃中残余奶液，胃管喂养的婴儿每次喂养前抽取胃中残余奶液，正常为正常为02mlkg或不超过摄入量的或不超过摄入量的14。超过时应减量或停喂一次。超过时应减量或停喂一次。 （2）观察腹胀及排便情况：）观察腹胀及排便情况：开始喂养或增加奶量时应观察腹胀现象，测开始喂养或增加奶量时应观察腹胀现象，测定腹围（注意固定测量部位和时间），如腹围增加定腹围（注意固定测量部位和时间），如腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，并查找原因。如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠帮减量或停喂一次，并查找原因。如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌

42、肠帮助排便。助排便。 胃残留量和腹围是监测喂养不耐受的重要指标。观察喂养过程中有无并胃残留量和腹围是监测喂养不耐受的重要指标。观察喂养过程中有无并发症发生，如呕吐，腹胀、便血、肺炎、坏死性小肠结肠炎、十二指肠穿孔发症发生，如呕吐，腹胀、便血、肺炎、坏死性小肠结肠炎、十二指肠穿孔等。等。 5喂养效果评价喂养效果评价：体重增长是最客观的指标，对早产儿体重增长体重增长是最客观的指标，对早产儿体重增长的计算是以每日每公斤增长的克数为标准的，小于的计算是以每日每公斤增长的克数为标准的，小于37周的早产儿每日平均增周的早产儿每日平均增长长1530g为最佳效果。为最佳效果。 肠道喂养肠道喂养 VLBWI出生

43、后即给以输注出生后即给以输注5%10%葡萄糖葡萄糖60ml(kgd), 以避免低血糖发以避免低血糖发生，葡萄糖输注速度为生，葡萄糖输注速度为48mg（kgh）。）。生后即可开始静脉营养生后即可开始静脉营养 单瓶输注脂肪乳剂和氨基酸不符合单瓶输注脂肪乳剂和氨基酸不符合VLBWI的生的生理状况，易产生高脂血症及高氨血症。输注理状况，易产生高脂血症及高氨血症。输注“全合一全合一”营养液（葡萄糖、营养液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水乐维他、维他利匹特、微量元素及电解质）更为合理。氨基酸、脂肪乳、水乐维他、维他利匹特、微量元素及电解质）更为合理。全合一营养液的计算全合一营养液的计算 可根据患儿当日所需热卡

44、及液量计算。根据双能源可根据患儿当日所需热卡及液量计算。根据双能源系统理论，患儿全日所需热量应由葡萄糖及脂肪乳供给，其中葡萄糖供能系统理论，患儿全日所需热量应由葡萄糖及脂肪乳供给，其中葡萄糖供能6070%，脂肪乳供能，脂肪乳供能3040%。计算方法为氨基酸量从。计算方法为氨基酸量从1.0gkg.d起起,每天每天增加增加0.5g/kg.d，逐渐增加到，逐渐增加到3.03.5gkg.d；脂肪乳量从；脂肪乳量从0.5g/kg.d开始，开始，每天增加每天增加0.5g/kg.d，至，至2.0g/kg.d。全合一营养液应以输液泵均匀缓慢在。全合一营养液应以输液泵均匀缓慢在1620h内输入。内输入。 肠外营

45、养肠外营养 （1）临床监测：）临床监测：可进行简易脂肪廓清试验检查有无脂肪超可进行简易脂肪廓清试验检查有无脂肪超负荷。方法：输注全合一营养液负荷。方法：输注全合一营养液6小时后，取小时后，取1ml血，立即血，立即离心，观察上清液是否为乳白色，阳性提示脂肪用量过大。离心，观察上清液是否为乳白色，阳性提示脂肪用量过大。 注意使用注意使用TPN后有无黄疸、肝脾肿大、出血倾向等。后有无黄疸、肝脾肿大、出血倾向等。 （2）营养指标监测：）营养指标监测：监测三大营养物质蛋白质、脂肪、监测三大营养物质蛋白质、脂肪、糖代谢，定期检查血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血糖、糖代谢，定期检查血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋

46、白、血糖、尿素氮、肝功能、骨碱性磷酸酶、血脂。尿素氮、肝功能、骨碱性磷酸酶、血脂。肠外营养肠外营养 监测监测 是新生儿一种严重、需要急救治疗的疾病，病死率是新生儿一种严重、需要急救治疗的疾病，病死率101050%50%。病因：病因：早产儿多发生在极低体重儿，早产儿多发生在极低体重儿，病因尚不完全病因尚不完全清楚清楚, ,多数学者认为与多数学者认为与肠管缺血缺氧肠管缺血缺氧( (如胎儿宫内窘迫、如胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、休克、新生儿窒息、休克、动脉导管未闭动脉导管未闭等等) )、 “潜水反射潜水反射学说学说”、肠道细菌感染肠道细菌感染、免疫功能缺陷免疫功能缺陷及及高渗食物喂高渗食物喂养养等因素

47、有关。等因素有关。喂养不当包括奶方浓度过高、奶量增喂养不当包括奶方浓度过高、奶量增加过快过多、高渗药物喂养（消炎痛、加过快过多、高渗药物喂养（消炎痛、VitEVitE等）等，等）等，对早产儿应尤为注意避免。对早产儿应尤为注意避免。 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治）防治 “潜水反射学说潜水反射学说” 这是一种假设。这种反射存在于水生哺乳这是一种假设。这种反射存在于水生哺乳动物，如鲸鱼、海豹中，在新生儿中也起动物，如鲸鱼、海豹中，在新生儿中也起作用。在缺氧时引起血液分流，即血液从作用。在缺氧时引起血液分流，即血液从内脏分流至重要器官，结果使小肠局部缺内脏分流至重要器官，结果使小肠

48、局部缺血，诱发一系列的病理机制而造成肠道损血，诱发一系列的病理机制而造成肠道损伤。伤。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治）防治 本病的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗的本病的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗的主要主要措施包括禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡和给予有效抗措施包括禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡和给予有效抗生素。生素。禁食期间须用禁食期间须用肠外营养肠外营养维持热量需要，多次少量输新维持热量需要，多次少量输新鲜血或补充蛋白，同时应严密观察病情变化，注意有无外科鲜血或补充蛋白，同时应严密观察病情变化，注意有无外科问题。不少病例经过上述处理情况逐渐改善直至痊愈。临

49、床问题。不少病例经过上述处理情况逐渐改善直至痊愈。临床观察发现观察发现25%50%的病例需手术治疗，特别是存在高危因的病例需手术治疗，特别是存在高危因素者更应积极外科处理。素者更应积极外科处理。 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治）防治 1 1、禁食：、禁食： 对可能发生对可能发生NECNEC的患儿可先禁食的患儿可先禁食1 12d2d，观察病情发展；对，观察病情发展；对确诊的患儿，症状轻者禁食确诊的患儿，症状轻者禁食3 3 5d5d，重者禁食，重者禁食7 7 10d10d；同；同时胃肠减压。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，时胃肠减压。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复

50、，才可开始喂奶。才可开始喂奶。 2 2、奶的选择：、奶的选择：首选新鲜母乳，或用早产儿配方奶。从少量首选新鲜母乳，或用早产儿配方奶。从少量开始（开始（ 3 3 5ml/5ml/次），逐渐缓慢加量。加奶后如症状复发，次），逐渐缓慢加量。加奶后如症状复发，需再次禁食。需再次禁食。 3 3、肠外营养：、肠外营养：禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 治疗措施治疗措施 4 4、防治感染：、防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。 5