流行病学第7版配套光盘课件.ppt

1、第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第十八章第十八章第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学第二节第二节 循证医学的发展和演变循证医学的发展和演变第三节第三节 证据的收集、整理和传播证据的收集、整理和传播第四节第四节 循证医学的启示和挑战循证医学的启示和挑战第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学古典流行病学的发展古典流行病学的发展临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起现代流行病学的形成现代

2、流行病学的形成循证医学的诞生循证医学的诞生第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社古典流行病学的发展古典流行病学的发展John Snow (1813 1858) 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题 医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变

3、了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社哈佛大学医学院院长哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。我们不知道哪一半是错的。 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误l放血疗法曾作为灵

4、丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年l乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥lBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病l维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第第7 7版版 流行病学流行病学

5、人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准l随机分组随机分组 (random allocation)l分组隐匿（分组隐匿（allocation concealment）l安慰对照安慰对照 (placebo control)l盲法盲法 (blinding or mas

6、king)l维持原随机分组分析（维持原随机分组分析（intention to treat analysis）l适当的样本量适当的样本量第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社布拉福德布拉福德 . 希尔希尔 爵士爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临床试验的设计者床试验的设计者第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出

7、出 版版 社社现代流行病学现代流行病学-应用性研究的方法论应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归预测疾病的预后和转归第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出

8、出 版版 社社随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 （ randomized controlled clinical trials ）l1948年年 世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生l1950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善l1960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科l1970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社阿奇阿奇 . 考科伦考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家

9、阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用有

10、益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩 . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers)第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有

11、害的。第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代 6 2540 1无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中 12 6125 1 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐偶有推荐90年代年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐仍有无推荐表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用延迟使用2030年年第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫

12、 生生 出出 版版 社社这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的l医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估l有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社“Science increases ou

13、r power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。更大的力量。Bernard第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社18-1 医学实践医学实践：循证医学是一场循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动将知识转化为医学实践的运动从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成现代流行病学的形成第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用乳腺癌基

14、因的发现及其医学实践中的应用l维他命维他命E预防癌症机制和临床试验结果预防癌症机制和临床试验结果l利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 l探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题l以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）l针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法l以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量

15、l结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策医学应用性研究的特征医学应用性研究的特征第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据以区分益害比不同的医学干预证据以区分益害比不同的医学干预l研究充分证明害大于益处研究充分证明害大于益处 ( (有害有害) )l研究充分证明益害相当研究充分证明益害相当 ( (无用无用) )l益害比不明益害比不明 ( (不明不明) ) 没有任何严谨的科学研究证据没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足现有证据质量不高或数量不足l研究充分证明益大于害研究充分证明益大于害 ( (有益有

16、益) )物有所值的成本效益划算的干预措施物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学循证医学: 医学实践教学新模式医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的的文章，循证医学第一次在医学文献中亮

17、相。文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)1992年年 循证医学的诞生循证医学的诞生第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学的诞生循证医学的诞生第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社大卫大卫萨基特萨基特 (David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任第第7 7版版 流行病学流行病学人人

18、民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过源。循证医学将通过l 促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用l 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践l 淘汰现行使用的无效措施淘汰现行使用的无效措施l 限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源的医疗卫生资源第第7 7版版 流行病学流行病学人人

19、民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1992循证医学出现循证医学出现第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l 1998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times) 认为循证医学认为循证医学是医学领域的又一伟大构想是医学领域的又一伟大构想l 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病是一场发生在病房里的革命房里的革命l 2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Po

20、st) 将循证医学将循证医学称为医学史上又一最杰出成就称为医学史上又一最杰出成就第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节 循证医学的发展和演变循证医学的发展和演变早期循证医学的概念早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学重新定义循证医学循证卫生决策循证卫生决策广义的循证医学广义的循证医学证据的含义证据的含义循证决策三要素循证决策三要素第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社早期循证医学的概念早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学医学院临

21、床流行病学的教授的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医临床医生生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。究文献的意识和能力。第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中

22、临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重新定义循证医学重新定义循证医学循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方

23、案。案。 实施循证医学意味着医生需综合参考实施循证医学意味着医生需综合参考研究证研究证据、临床经验和病人的意见据、临床经验和病人的意见进行时间进行时间第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践循证临床实践 针对个体的实践针对个体的实践循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策 针对群体的决策针对群体的决策第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域 医疗卫生立法医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的

24、制订 公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订循证卫生决策循证卫生决策新药审批新药审批临床指南临床指南规范化的临床服务规范化的临床服务临床医生自发的尝试临床医生自发的尝试病人的选择病人的选择医疗法律诉讼医疗法律诉讼第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证卫生决策循证卫生决策图图18-3 循证医学内涵和外延的演变循证医学内涵和外延的演变 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社广义的循证医学广义的循证医学广义地讲，循证医学是

25、遵循现有最好广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的对个体病人的循证临床实践循证临床实践和针对群和针对群体的体的循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策。第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学需要的大环境循证医学需要的大环境l 促进决策需要的证据的产生促进决策需要的证据的产生l 收集、整理和传播证据收集、整理和传播证据l 遵循证据实施医学实践的文化遵循证据实施医学实践的文化l 推行和监督循证实践的机制推行和监督循证实践的机制广义的循证医学广义的循证医学第第7 7版版 流行病学流行病学人

26、人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据的含义证据的含义图图18-4 关于干预效果研究的证据分级关于干预效果研究的证据分级 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社明确区分和对待不同来源的证据明确区分和对待不同来源的证据l 证据的相关性证据的相关性l 证据的质量（证据的质量（quality of evidence） 证据的含义证据的含义第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证决策三要素循证决策三要素证据不等于决策！证据不等于决策！第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社Clinical Exp

27、erience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience

28、18-543循证决策三要素循证决策三要素第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证决策（证据、资源与价值取向）循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？什么构成了证据？谁的资源？谁的资源？谁的价值取向？谁的价值取向？谁的决策？谁的决策？循证决策三要素循证决策三要素第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题对降血脂药可以问同样的问题答案取决于病人自己对以下问题回答：答案取决于病人自己对以下问题回答：l 不治

29、疗的危险有多大？不治疗的危险有多大？l 治疗的益处和害处有多大？治疗的益处和害处有多大？l 病人现有资源有多少？病人现有资源有多少？l 病人如何看待治疗的总体价值？病人如何看待治疗的总体价值？l 若相关资源用在别的方面是否更可取？若相关资源用在别的方面是否更可取？第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。病人。l 抗高血压药平均每人每年约需抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药

30、更加昂贵！庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！l 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。总费用的三分之一。l 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策中国高血压和高血脂药物控制的决策第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫

31、卫 生生 出出 版版 社社表表18-2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表表18-3 2005年中国城市和农村居民年中国城市和农村居民愿意接受抗高血压药物治疗的比例愿意接受抗高血压药物治疗的比例 提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效

32、果(%) 1808 95 60 17第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第三节第三节 证据的收集、整理和传播证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据的收集、评估和总结证据演进的证据演进的5S模式与证据金字塔模式与证据金字塔获取证据的策略获取证据的策略第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据的收集、评估和总结证据的收集、评估和总结收集和利用原始研究的困难收集和利用原始研究的困难 系统综述：统一收集、整理和总结原始研究系统综述：统一收集、整理和总结原始研究证据概要：协助医学实践者评估文献证据概要：协助医学实践者评估文献

33、综合证据：围绕实践问题提供综合证据综合证据：围绕实践问题提供综合证据证据系统：最完善的证据提供系统证据系统：最完善的证据提供系统第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表表18-4 不同检索方案在不同检索方案在MEDLINE里里检出随机对照临床试验的比例检出随机对照临床试验的比例检索方案检索方案 检出百分数检出百分数() 95%CI有检索经验的临床医生有检索经验的临床医生 18 1521最佳检索方案最佳检索方案 52 4856手检医学杂志手检医学杂志 94 9395第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社尼古丁替代疗法戒烟的效果尼

34、古丁替代疗法戒烟的效果l MEDLINE检索相关研究检索相关研究l Jarvis, 英国医学杂志英国医学杂志,1982;285:537-540l 临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITTl 尼古丁组尼古丁组58人，安慰机组人，安慰机组58人人l 1年的随访，客观测量结果年的随访，客观测量结果l 1人丢失，使用按原随机分组分析（人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表表18-5 28个尼古丁口胶随机对照试验的结果个尼古丁口胶随机对照试验的结果第一作者第一作者率差率差 (%) (%) Ar

35、cheeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者第一作者率差率差 (%) (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen

36、16（Tang JL，1994）第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社图图18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社综合证据：围绕实践问题提供综合证据综合证据：围绕实践问题提供综合证据综合证据资源一：综合证据资源一：临床证据临床证据综合证据资源二：临床指南综合证据资源二：临床指南第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社图图18-7临床证据临床证据收录的收录的3000多种常用治疗的效果的分类多种常用治疗的效果的

37、分类 （BMJ Clinical Evidence, 2011） 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社进行原始研究进行原始研究, , 产生原始证据产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向根据证据、资源和价值取向, , 制定指南制定指南图图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用证据的产生、总结、加工、整合和利用 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社各

38、种证据形式和指南的比较各种证据形式和指南的比较原始证据 (大量、快速)系统综述 (局限、易检索)证据概要 (局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表表18-6 现有主要证据资源的比较（现有主要证据资源的比较（5最好，最好，1最差）最差） 证据资源证据资源 涵盖涵盖 更新更新 临床临床 易检易检 易理易理 综合综合 证据证据 简明简明 范围范围 速度速度

39、 相关性相关性 索性索性 解性解性 程度程度 质量质量 程度程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3 临床证据临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南实践指南 2 1 5 2 3 5 3 2注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如源（如临床证据临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比）的发展和改善，其涵盖范围和更新

40、速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。也会发生变化。第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据演进的证据演进的5S模式与证据金字塔模式与证据金字塔图图18-9 18-9 证据提供模式证据提供模式演进演进的的5-S5-S系统系统 ( ( Haynes BHaynes B，2007)2007)第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社MEDLINEMEDLINE、EMBASEEMBASE、其他原始研究文献库、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述考科蓝综述与其他系统综述证据

41、概要证据概要, , 如循证医学杂志如循证医学杂志临床证据临床证据类的综合证据类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的循证实践和决策的证据提供系统，或证据提供系统，或简称证据系统简称证据系统病人信息、诊断标病人信息、诊断标准、药物信息等准、药物信息等未发表的未发表的原始研究原始研究图图18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系证据的演进及主要证据类型之间的关系第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社获取证据的策略获取证据的策略按顺序检索的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索跨文献库的检索证据提示系统证据提示

42、系统第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社常见的证据库常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House获取证据的策略获取证据的策略第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社获取证据的策略获取证据的策略第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节 循证医学的启示和挑战循证医学的启示和挑战第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社实践指南实践

43、指南 综合证据、资源和价综合证据、资源和价值取向的一般性建议值取向的一般性建议 综合证据综合证据 综合有关同一临床问综合有关同一临床问题的所有证据题的所有证据 证据概要证据概要 系统综述和重大原始系统综述和重大原始研究的总结和应用指点研究的总结和应用指点 系统综述系统综述 多个相关研究结果的多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合科学总结、提炼和整合 原始研究原始研究 如随机对照临床试验如随机对照临床试验 循证医学杂志循证医学杂志考科蓝图书馆考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库美国指南文库 对证据对证据 的了解的了解 对证据对证据 的接受的接受 证据的证据的 适用性适用性 用证据用证据 的能力

44、的能力 进行循进行循 证实践证实践 病人接病人接 受治疗受治疗 病人依病人依 从医嘱从医嘱直接效应直接效应l 病情改善病情改善l 生活质量提高生活质量提高l 寿命延长寿命延长l 病人满意病人满意间接效应间接效应 l 资源分配合理资源分配合理l 良好经济效益良好经济效益l 良好社会效应良好社会效应图图18-11 证据证据-效果反应链：影响证据转换成效果的因素效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究原始研究证据的总结、形式和数据库

45、证据的总结、形式和数据库临床证据临床证据第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH 科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施； 如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都

46、不可下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；能在改善人民健康上产生效果； 任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。 WHO，2004年年11月月第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社实施循证实践的步骤实施循证实践的步骤 1. 1. 提出需解决的实际问题提出需解决的实际问题2. 2. 查索现有最好的证据查索现有最好的证据 3. 3. 评估研究方法学方面的质量评估研究方法学方面的质

47、量 4. 4. 评估结果的大小与可信度评估结果的大小与可信度 5. 5. 评估研究结果的外推性评估研究结果的外推性 6. 6. 综合证据、资源和价值取向综合证据、资源和价值取向, , 做出决策做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills. 第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社meta分析或系统综述分析或系统综述 meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法客观的、定量的整合与总结证据的研究方法回答三个问题：定性结论回答三个问题

48、：定性结论 定量结论定量结论 在什么病人或条件下疗效更大在什么病人或条件下疗效更大第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社世界考科蓝协作组织世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在1992年成立的英国年成立的英国考科蓝考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应

49、用。它的标志性成果是各种医学干预临床试中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或验的系统综述或meta-分析。分析。 考科蓝考科蓝: :考考证证科科学证据的学证据的蓝蓝图图第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社伊恩伊恩查默斯爵士查默斯爵士(Iain Chalmers)世界考科蓝协作网世界考科蓝协作网组织创始人组织创始人第第7 7版版 流行病学流行病学人人

50、民民 卫卫 生生 出出 版版 社社政府部门和宏观决策者的作用政府部门和宏观决策者的作用l耗资耗资180亿英镑的英国卫生信息工程亿英镑的英国卫生信息工程l英国国家卫生与临床卓越研究院英国国家卫生与临床卓越研究院l在制定宏观政策时起模范带头作用在制定宏观政策时起模范带头作用l依据证据制定服务标准和监督监察依据证据制定服务标准和监督监察l建立和完善循证医学的文化和体系建立和完善循证医学的文化和体系第第7 7版版 流行病学流行病学人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社什么是循证医学？什么是循证医学？l医学研究与循证医学医学研究与循证医学l临床流行病学与循证医学临床流行病学与循证医学l临床试验与循证医