火灾-爆炸事故案例分析课件.ppt

1、违章操作减压炉爆炸3死6伤s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例违章操作 减压炉爆炸 3死6伤事故经过N20032003年年9 9月月1111日日8 8时，锦州石化分时，锦州石化分公司炼油一厂二套常减压装置进公司炼油一厂二套常减压装置进行检修后开车。行检修后开车。9 9月月1212日日9 9时时3030分，分，常减压装置引柴油循环，常减压装置引柴油循环，1414时加时加热炉采样分析。此时，引入装置热炉采样分析。此时，引入装置的高压瓦斯阀门处于关闭状态，的高压瓦斯阀门处于关闭状态，瓦斯气没有到炉前。瓦斯气没有到炉前。违章操作 减压炉爆炸 3死6伤事故经过N1616时

2、时3030分，车间生产主任安排二班分，车间生产主任安排二班班长带领班长带领3 3人去引瓦斯到炉前、点人去引瓦斯到炉前、点火，操作工在没有认真检查炉前阀火，操作工在没有认真检查炉前阀门开启状况的情况下将进入车间的门开启状况的情况下将进入车间的高压瓦斯总阀门打开。高压瓦斯总阀门打开。1717时时1010分，分，点减压炉时发生闪爆，造成点减压炉时发生闪爆，造成3 3人死人死亡、亡、1 1人重伤、人重伤、5 5人轻伤。人轻伤。违章操作 减压炉爆炸 3死6伤事故原因 违反了加热炉点火违反了加热炉点火操作规程，瓦斯气没有操作规程，瓦斯气没有引到加热炉前。点火时引到加热炉前。点火时又没有认真检查炉前阀又没有

3、认真检查炉前阀门开启状况，是这次事门开启状况，是这次事故发生的直接原因。故发生的直接原因。违章操作 减压炉爆炸 3死6伤事故教训 1 1、本岗位、本岗位“三违三违”行为，特别是习惯性违章行为。行为，特别是习惯性违章行为。2 2、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进一步完善和落实。一步完善和落实。 催化两器检修 引起爆炸伤人s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例催化两器检修 引起爆炸伤人事故经过N19951995年年7 7月月3131日，乌鲁木

4、齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器日，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日2222时时1515分，管焊车分，管焊车间检修人员持工作票开始卸间检修人员持工作票开始卸DN800mmDN800mm大油气线法兰螺栓，准备翻盲大油气线法兰螺栓，准备翻盲-201-201。N8 8月月1 1日日2 2时，螺栓全部卸完，检修人员放入盲板进行找正，此时大时，螺栓全部卸完，检修人员放入盲板进行找正，此时大油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时，油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时，2 2人

5、从人从6m6m高的平台上坠落，高的平台上坠落，1 1人死亡，人死亡，1 1人腰部受伤，其余人腰部受伤，其余5 5人被火人被火燎伤。燎伤。催化两器检修 引起爆炸伤人事故原因此次停工仅检查两器，对分馏塔稳定系统不进行此次停工仅检查两器，对分馏塔稳定系统不进行动火检修，在翻盲动火检修，在翻盲-201-201前按操作规程对分馏塔前按操作规程对分馏塔只进行了粗吹扫，残存的可燃气体进入大油气只进行了粗吹扫，残存的可燃气体进入大油气线。线。在翻盲在翻盲-201-201过程中，由于过程中，由于2 2个螺栓卸不下来，被个螺栓卸不下来，被迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板的时间，迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板

6、的时间，空气进入油气线内时间过长，大油气线内结焦空气进入油气线内时间过长，大油气线内结焦多，造成自然闪爆。多，造成自然闪爆。催化两器检修 引起爆炸伤人事故教训应高度重视高硫原油的应高度重视高硫原油的加工问题，加强工艺加工问题，加强工艺管理。管理。厂里对硫化铁在大油气厂里对硫化铁在大油气线中的沉积问题要及线中的沉积问题要及早采取有效的处理措早采取有效的处理措施。施。可燃气体积聚 明火引起爆炸s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例可燃气体积聚 明火引起爆炸事故经过N 1993 1993年年1010月月8 8日日1717时时3030分，吉化集团分，吉化集团公司炼油厂成品

7、车间汽油罐区发生一公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一起火灾事故，当场死亡起火灾事故，当场死亡1 1人，重伤人，重伤2 2人人（其中（其中1 1人经抢救无效，于人经抢救无效，于1010月月2626日日死亡），轻伤死亡），轻伤5 5人。直接经济损失人。直接经济损失3.53.5万元，间接经济损失万元，间接经济损失7 7万元。万元。 可燃气体积聚 明火引起爆炸事故经过N1010月月8 8日日1313时时3030分，按计划检修后的催化装置投料开车。分，按计划检修后的催化装置投料开车。1515时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳定系统迟迟不能正常，

8、不合格汽油开始出装置，送汽油罐定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐区区214214号储罐（该罐是容积为号储罐（该罐是容积为2000m32000m3的钢制内浮顶罐）。的钢制内浮顶罐）。N1515时时3030分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔304304的液面，将塔内油品同时送往的液面，将塔内油品同时送往214214号储罐，因稳定系统号储罐，因稳定系统的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。可燃气体积聚 明火引起爆炸事故经过N成品车间汽油罐区成品车间汽油罐区4 4点班工人接班后，闻到有异

9、常气味，但都没在点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在意。直到意。直到1717时时2020分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至汽油罐区大门外汽油罐区大门外15m15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体都聚集在低洼处。都聚集在低洼处。N由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m15m处吸处吸烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，伤。

10、火随即进入院内，将操作室炸塌，214214号储罐着火，又有号储罐着火，又有5 5名名人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于1818时时5050分分扑灭。扑灭。可燃气体积聚 明火引起爆炸事故原因催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形成了爆炸条件。成了爆炸条件。阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客观原因。观原因。汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时

11、上报，没有采取必要的安全防护措施。的安全防护措施。经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。可燃气体积聚 明火引起爆炸事故教训1.装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。2.加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防火安全意识。火安全意识。3.强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责任制任制.违章指挥引发火灾一人死亡s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例 违章指挥引发火灾 一

12、人死亡事故经过N20042004年年4 4月月1616日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不能满足需要，拟对管网进行改造。能满足需要，拟对管网进行改造。4 4月月1616日上午，运销部下属负责民用供气日上午，运销部下属负责民用供气的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情况下就安排人员动火作业。况下就安排人员动火作

13、业。1818时时1515分，实施直径分，实施直径30mm30mm管线与直径管线与直径57mm57mm管线管线碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径57mm57mm管线上的管线上的DN50DN50阀门（距离动火点阀门（距离动火点121121米），并且未安排人员对关闭阀门米），并且未安排人员对关闭阀门值守。值守。1818时时2020分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现刘正英向生产调

14、度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现DN50DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为0.26Mpa0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m0.8m，长长3.5m3.5m，高，高3m3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃离现场；焊工王飞跑进了一条仅离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。深的巷子而无法逃生，被

15、当场烧死。 违章指挥引发火灾 一人死亡事故原因 经过现场调查，事经过现场调查，事故原因一是没有办理动火作故原因一是没有办理动火作业火票；二是无施工作业方业火票；二是无施工作业方案，无应急预案；三是未向案，无应急预案；三是未向生产调度室汇报，擅自关闭生产调度室汇报，擅自关闭阀门；四是在不具备施工作阀门；四是在不具备施工作业条件的情况下，违章安排业条件的情况下，违章安排施工动火作业。施工动火作业。违章指挥引发火灾 一人死亡事故教训“4.16”事故反映了一些基层管理人员在事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后，没事故后，没有对安全生产的重要性引起足够的重视。有对安全生产的重要性引起足够的重

16、视。基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承包商管理，严格承包商安全生产合同制度。包商管理，严格承包商安全生产合同制度。违章开泵 罐爆伤人s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例违章开泵 罐爆伤人事故经过N19911991年年1111月

17、月1 1日日1515时时7 7分，锦州分，锦州石油化工公司炼油厂加氢车间石油化工公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反加氢装置在处理混氢原油与反应副产品换热器堵塞恢复生产应副产品换热器堵塞恢复生产过程中，由于高压氢气反串入过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，爆炸， , , 直直接接经济损失经济损失0.890.89万元万元1 1人重伤人重伤, ,多人轻伤多人轻伤违章开泵 罐爆伤人事故经过N事故发生前，反应系统压力达事故发生前，反应系统压力达到到6.5Mpa6.5Mpa，反应温度升到，反应温度升到250250，按工艺条件规定，开，按工艺条件规定

18、，开高压注水泵向分馏塔进料与反高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达出口压力只达5.0Mpa5.0Mpa时，就打时，就打开出口阀当第二道出口阀打开开出口阀当第二道出口阀打开两扣时，致使两扣时，致使6.5Mpa6.5Mpa高压系统高压系统氢油混合气反串，经循环阀回氢油混合气反串，经循环阀回串至低压脱氧水罐，造成该罐串至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。超压物理性爆炸。违章开泵 罐爆伤人事故原因1.司泵工违章操作。司泵工违章操作。2.设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用。

19、安装的二道止逆阀不起作用。3.设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只装了止逆阀，但效果不好。阀，只装了止逆阀，但效果不好。 违章开泵 罐爆伤人事故教训1.司泵工必需严格执行工艺操作规程，按工艺指标司泵工必需严格执行工艺操作规程，按工艺指标要求进行开阀操作。要求进行开阀操作。2.应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检查和维护，确保其灵敏好用。查和维护，确保其灵敏好用。3.对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采取有效的补救防护措施。取有效的补救防护措施。加

20、热炉点火加热炉点火发生闪爆发生闪爆 1 1人死亡人死亡 s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例加热炉点火 发生闪爆 1人死亡事故经过N20032003年年9 9约约1111日，乌鲁木齐石化分公司化肥厂二合成车间合成日，乌鲁木齐石化分公司化肥厂二合成车间合成装置进入开车阶段，当合成气压缩气机压力升至装置进入开车阶段，当合成气压缩气机压力升至5.5Mpa5.5Mpa后，需后，需点加热炉给系统升温。点加热炉给系统升温。N该工段技术员陈贵斌该工段技术员陈贵斌1919时时5050分通知化验人员炉膛取样分析合格分通知化验人员炉膛取样分析合格后，操作工李波于后，操作工李波于2121时时

21、2525分进行点炉前确认，车间另一值班长分进行点炉前确认，车间另一值班长程超和王勇先后也到现场学习加热炉的点火操作，约程超和王勇先后也到现场学习加热炉的点火操作，约2121时时4545分，分，陈贵斌将点炉火把伸入点火孔时，炉膛发生闪爆，陈在逃生过陈贵斌将点炉火把伸入点火孔时，炉膛发生闪爆，陈在逃生过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。加热炉点火 发生闪爆 1人死亡事故原因 炉膛取样分析合格炉膛取样分析合格20分钟后，才进行加热分钟后，才进行加热炉点火操作，因内漏，炉点火操作，因内漏，炉膛内存有可燃气体，炉膛内存有可燃气体，点火前又没有

22、吹扫，是点火前又没有吹扫，是这次事故的直接原因这次事故的直接原因 加热炉点火 发生闪爆 1人死亡事故教训 1.1. 取样分析与点火的时间间隔不能太长，点火前取样分析与点火的时间间隔不能太长，点火前必须进行吹扫。必须进行吹扫。2.2. 要整改本岗位要整改本岗位“三违三违”行为，特别是习惯性违行为，特别是习惯性违章行为。章行为。3.3. 加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进一步完善和落实。一步完善和落实。 轻油擦设备引火烧自身s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经

23、过下一案例上一案例轻油擦设备 引火烧自身事故经过N1993年年5月月14日日20时时20分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油（航煤）常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油（航煤）去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下半身被引着后，从换热一层平台跳下去，

24、经同志们帮助将身半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身上火扑灭。烧伤面积上火扑灭。烧伤面积60，三度以上面积占，三度以上面积占50。轻油擦设备 引火烧自身事故原因 班长违章指挥，班长违章指挥，操作员违章作业，操作员违章作业，均违反了总公司均违反了总公司防火防爆十大禁防火防爆十大禁令令。轻油擦设备 引火烧自身事故教训 必须严格执行必须严格执行防火防爆防火防爆十大禁令十大禁令，坚决禁止违章指，坚决禁止违章指挥和违章作业。挥和违章作业。含油污水溢出地面浸泡高温管线着火s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故经过N1993

25、年年11月月17日日13时，辽河油田时，辽河油田石油化工总厂北蒸馏车间副主任石油化工总厂北蒸馏车间副主任在检查装置生产情况时，发现装在检查装置生产情况时，发现装置区下水水位超高，含油污水大置区下水水位超高，含油污水大量涌出。副主任立即向厂调度室量涌出。副主任立即向厂调度室进行了汇报，调度电话通知供排进行了汇报，调度电话通知供排水车间增开一台排污泵以降低污水车间增开一台排污泵以降低污水水位。水水位。15时有两名调度长先后时有两名调度长先后到北蒸馏车间查看了污水水位情到北蒸馏车间查看了污水水位情况，通知供排水再增开一台泵。况，通知供排水再增开一台泵。含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故经过N约约

26、20时时30分，北蒸馏当班班长王某接到厂调电话通知，分，北蒸馏当班班长王某接到厂调电话通知，厂污水水位降到最低水位，王某查看本装置水位没有厂污水水位降到最低水位，王某查看本装置水位没有多大变化，而此时初馏塔内温度急剧升高。多大变化，而此时初馏塔内温度急剧升高。N王某怀疑是王某怀疑是8-2换热器内漏引起，便会同操作员赵某一换热器内漏引起，便会同操作员赵某一起将起将8-2换热气改走副线引管在换热气下方。当时该管换热气改走副线引管在换热气下方。当时该管线正浸泡在涌上地面的污油中。线正浸泡在涌上地面的污油中。N22时时30分，王某看到初馏塔温度恢复正常，就和赵某去关闭分，王某看到初馏塔温度恢复正常，就

27、和赵某去关闭8-2号换热气副线阀门。到现场后，王某发现副线管保温内冒白烟，号换热气副线阀门。到现场后，王某发现副线管保温内冒白烟，便让赵某去取蒸馏胶带，准备用蒸气掩护，赵某刚转身去取，该便让赵某去取蒸馏胶带，准备用蒸气掩护，赵某刚转身去取，该处即着火。处即着火。N因当晚东北风较大，加上浮上的轻质油较多，火势迅速蔓延，由因当晚东北风较大，加上浮上的轻质油较多，火势迅速蔓延，由管廊区至泵房，形成了南北管廊区至泵房，形成了南北30m、东西、东西50m多的火海。零时多的火海。零时15分，分，在全厂各单位在岗人员和赶来的消防队员的奋力扑救下，终将大在全厂各单位在岗人员和赶来的消防队员的奋力扑救下，终将大

28、火扑灭，此次事故成直接经济损失火扑灭，此次事故成直接经济损失4.5万元。万元。含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故经过含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故原因 事故直接原因是由于当班班长王某打开换事故直接原因是由于当班班长王某打开换8-2副线阀，该阀门法副线阀，该阀门法兰处温度提高到兰处温度提高到340左右，形成了点火源。由于沈采原油供左右，形成了点火源。由于沈采原油供应不足，北蒸馏于应不足，北蒸馏于16日日22时改用欢采混合油，渣油温度升高约时改用欢采混合油，渣油温度升高约40。 王某在王某在17日日17时接班后，看到原油进初馏塔温度高，渣油温度时接班后，看到原油进初馏塔温度高，渣油温度

29、340左右，怀疑换热器有内漏，于左右，怀疑换热器有内漏，于22时打开副线阀门。者。时打开副线阀门。者。 由于阀门法兰处用玻璃棉包着，外面又包着铁皮，温度升高，热由于阀门法兰处用玻璃棉包着，外面又包着铁皮，温度升高，热量又不宜散去，将玻璃棉上油污烤着，造成火灾。量又不宜散去，将玻璃棉上油污烤着，造成火灾。 王某晚上作业未发现换王某晚上作业未发现换8-2副线阀门法兰玻璃棉浸有油污，仍按副线阀门法兰玻璃棉浸有油污，仍按常规操作，又没有对隔油池排水孔及时通堵。因此，对本次火常规操作，又没有对隔油池排水孔及时通堵。因此，对本次火灾事故负有一定责任，是事故直接责任灾事故负有一定责任，是事故直接责任含油污水

30、溢出地面 浸泡高温管线着火事故原因 事故间接原因是污水水位上升，历时事故间接原因是污水水位上升，历时7 7小时没有及时处小时没有及时处理下去，致使地面有油污和污油进入换理下去，致使地面有油污和污油进入换8-28-2副线法兰玻副线法兰玻璃棉处，构成了这次火灾的火源。璃棉处，构成了这次火灾的火源。 该车间隔油池今年该车间隔油池今年8 8月投入使用，但排水孔小，没月投入使用，但排水孔小，没有达到设计要求，容易堵塞，车间准备一根铁棍，经常有达到设计要求，容易堵塞，车间准备一根铁棍，经常通一通，但没有建立检查制度；通一通，但没有建立检查制度； 供排水车间于供排水车间于1313日开始将排水池水位提高日开始

31、将排水池水位提高2 2个台阶个台阶（40-50cm40-50cm），导致北蒸馏隔油池水位差别小，而北蒸），导致北蒸馏隔油池水位差别小，而北蒸馏换热器处地势洼，雨季经常积水，这次没有采取有效馏换热器处地势洼，雨季经常积水，这次没有采取有效措施。措施。含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故原因 该装置地处洼地，该装置地处洼地，每到雨季经常出现含油每到雨季经常出现含油污水溢出地面，浸泡热污水溢出地面，浸泡热油管线。厂有关部门曾油管线。厂有关部门曾多次研究抬高换热器管多次研究抬高换热器管线问题，但由于生产任线问题，但由于生产任务重和资金问题，迟迟务重和资金问题，迟迟没把这一重大隐患整改没把这一重大隐患

32、整改掉。掉。含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火事故教训 应强化职工的业务培训，提高其事故状态下的应应强化职工的业务培训，提高其事故状态下的应变自救能力。变自救能力。 今后若再发现装置含油污水溢出地面浸泡高温换今后若再发现装置含油污水溢出地面浸泡高温换热器管线时，就应及时地采取用蒸汽掩护、强制热器管线时，就应及时地采取用蒸汽掩护、强制排水或按停工处理等防范措施。排水或按停工处理等防范措施。 对发现的隐患必须高度重视，舍得投资，及时整对发现的隐患必须高度重视，舍得投资，及时整改。改。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例开车过程误操作 罐体

33、爆炸人伤亡事故经过N 1994年年2月月28日日18时时45分，锦分，锦州石油化工公司天元公司（集体企州石油化工公司天元公司（集体企业）一分厂的氧化沥青装置（业）一分厂的氧化沥青装置（2万万t/a），检查后在开车过程中由于误），检查后在开车过程中由于误操作，将冷却水送入成品罐内，造操作，将冷却水送入成品罐内，造成急剧气化，压力剧增，罐发生爆成急剧气化，压力剧增，罐发生爆炸，罐体飞出炸，罐体飞出30.5m,造成造成3人死亡，人死亡，2人重伤，直接经济损失人重伤，直接经济损失2.38万元万元 开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡事故原因 误操作使水通过水与油连接线进入罐内，误操作使水通过水与油连接线进入

34、罐内，水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆炸。炸。开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡事故教训应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素和事故隐患。和事故隐患。要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高职工队伍的素质。职工队伍的素质。检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案

35、例上一案例检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾事故经过N 1994年年10月月24日，乌鲁木齐石日，乌鲁木齐石化总厂炼油厂蜡油催化装置化总厂炼油厂蜡油催化装置213号泵号泵的机械密封漏，车间设备技术员在热的机械密封漏，车间设备技术员在热油泵房碰到正在巡检的钳工车间机泵油泵房碰到正在巡检的钳工车间机泵特护人员，口头通知他特护人员，口头通知他213号泵现在号泵现在可以检修。特护人员回车间向班长汇可以检修。特护人员回车间向班长汇报后，班长安排报后，班长安排3人前去检修。工艺人前去检修。工艺车间设备技术员将检修工作单送到钳车间设备技术员将检修工作单送到钳工车间时，得知人员已派出，便去忙工车间时，得知人员已派

36、出，便去忙别的工作。当钳工卸开泵体前盖时，别的工作。当钳工卸开泵体前盖时，由于该泵进口阀未关，置于全开位置，由于该泵进口阀未关，置于全开位置，使压力使压力0.2Mpa、温度、温度340的回炼的回炼油从泵体喷出自燃着火，造成正在现油从泵体喷出自燃着火，造成正在现场检修的场检修的2名钳工当场死亡，名钳工当场死亡，1人重人重伤。伤。检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾事故原因管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定213号号泵检修后和开出泵检修后和开出“机泵检修单机泵检修单”前，没有安排人员进行工前，没有安排人员进行工艺处理、确认和机泵检修前的安全准

37、备工作。参加艺处理、确认和机泵检修前的安全准备工作。参加213号号泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作，泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作，检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵，检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵，终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填写写“检修工作单检修工作单”，操作工看到维修人员，操作工看到维修人员检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾事故教训要强化五项纪要强化五项纪律，加强管理，严律，加强管理，严格执

38、行规章制度，格执行规章制度，防止麻痹思想。防止麻痹思想。 管线冻凝 瓦斯闪爆s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例管线冻凝 瓦斯闪爆事故经过N19961996年年1111月月1616日日9 9时时4040分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛车分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛车间由于净化风带水造成风线冻凝，使装置内所有控制仪表失间由于净化风带水造成风线冻凝，使装置内所有控制仪表失灵。灵。N当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉员发现炉员发现炉101101、102102炉膛温度下降快，将两炉温控副线开大使炉

39、膛温度下降快，将两炉温控副线开大使大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉101101火吹灭，形成火吹灭，形成爆炸性气体；又因该炉与炉爆炸性气体；又因该炉与炉102102共用一个烟道，共用一个烟道，1010时时5050分左右，分左右，炉炉101101发生闪爆。发生闪爆。管线冻凝 瓦斯闪爆事故原因管线冻凝，净化风中管线冻凝，净化风中断后指挥不当，操作断后指挥不当，操作经验不足，致使瓦斯经验不足，致使瓦斯气在炉膛内积聚，遇气在炉膛内积聚，遇明火爆炸。明火爆炸。管线冻凝 瓦斯闪爆事故教训应经常开展反事故演练，提高操作技术水平。应经常开展反事故演练，提高操作技术水平

40、。严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停瓦斯，经吹扫合格后按程序点火瓦斯，经吹扫合格后按程序点火出料口静电打火引起一场大火s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例出料口静电打火 引起一场大火事故经过 N1996年年11月月30日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。N闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽真空，充氮置换处理后，经化闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽

41、真空，充氮置换处理后，经化验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后20时时7分通知包装分通知包装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包装缝袋，当时出料已达缝袋，当时出料已达2t，20时时17分，出料口突然起火，进而蔓延至整分，出料口突然起火，进而蔓延至整个包装现场。火灾直接经济损失个包装现场。火灾直接经济损失43万余元。万余元。出料口静电打火 引起一场大火事故原因粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生静电，电量增大而未

42、被及时倒走，积聚到一定静电，电量增大而未被及时倒走，积聚到一定程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原因。因。闪蒸釜出料口缺乏静电防护装置，存在静电放电闪蒸釜出料口缺乏静电防护装置，存在静电放电隐患。这是事故发生的主要原因。隐患。这是事故发生的主要原因。出料口静电打火 引起一场大火事故教训粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。闪蒸釜出料口设置静电防护装置闪蒸釜

43、出料口设置静电防护装置法兰泄露 引发火灾s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例法兰泄露 引发火灾事故经过N1997年年10月月11日日17时时15分，辽阳石分，辽阳石油化纤公司炼油厂常减压二车间工油化纤公司炼油厂常减压二车间工艺乙班正准备交班，突然有人喊艺乙班正准备交班，突然有人喊“着火了着火了”！N正在交接班的班长们跑进装置，发正在交接班的班长们跑进装置，发现装置管桥上减粘渣油去换热气区现装置管桥上减粘渣油去换热气区的分支一路孔板（的分支一路孔板（FI308）保温盒向）保温盒向外漏油着火，火焰外漏油着火，火焰1m多高。他们拿多高。他们拿起干粉灭火器上管排灭火，同

44、时通起干粉灭火器上管排灭火，同时通知室内操作人员报火警，并向厂生知室内操作人员报火警，并向厂生产调度报告。产调度报告。法兰泄露 引发火灾事故经过N17时时20分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续往外流淌渣油，分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续往外流淌渣油，装置采取紧急停工处理，减粘装置切出自循环，常减压装置降温退油，装置采取紧急停工处理，减粘装置切出自循环，常减压装置降温退油，消防队员用水枪掩护泄漏处，防止着火。消防队员用水枪掩护泄漏处，防止着火。N17时时54分，突然一声闷响，孔板后分，突然一声闷响，孔板后200mm处突然起大火，火势十分凶猛，处突然起大火，火势十分凶猛，消

45、防队员和岗位生产人员立即进行扑救，操作人员切断了通往换热气区消防队员和岗位生产人员立即进行扑救，操作人员切断了通往换热气区的阀门，并通知变电所切断装置内的电源。的阀门，并通知变电所切断装置内的电源。N19时时5分，大火被全部扑灭。这次事故造成装置中部偏西侧管桥部分钢梁、分，大火被全部扑灭。这次事故造成装置中部偏西侧管桥部分钢梁、管道被烧变形，临近的减压塔及框架上的部分照明灯具、仪表电缆被烧管道被烧变形，临近的减压塔及框架上的部分照明灯具、仪表电缆被烧损，装置停工，直接经济损失损，装置停工，直接经济损失9.8万余元。此次事故未造成人员伤亡。万余元。此次事故未造成人员伤亡。法兰泄露 引发火灾事故原

46、因由于流量孔板法兰泄漏，导致管道被冲蚀后减薄破裂。由于流量孔板法兰泄漏，导致管道被冲蚀后减薄破裂。分支一路分支一路I308I308孔板垫片处泄漏，孔板垫片处泄漏，360360减粘渣油自然起减粘渣油自然起火。在救火过程中，因管道腐蚀减薄，管道内压力较高，火。在救火过程中，因管道腐蚀减薄，管道内压力较高，致使管道爆裂，酿成火灾事故。这是事故发生的直接原致使管道爆裂，酿成火灾事故。这是事故发生的直接原因。因。法兰泄露 引发火灾事故原因事故发生后，发现减压渣油进减粘装置流量孔板后管事故发生后，发现减压渣油进减粘装置流量孔板后管道虽然经过道虽然经过6年多的运行，壁厚仍达年多的运行，壁厚仍达3.26mm以

47、上（原壁以上（原壁后后4.50mm）,而发生破裂着火的管道仅使用而发生破裂着火的管道仅使用2年多时间。年多时间。经分析认为，充蚀减薄的主要原因是减压渣油经过减粘经分析认为，充蚀减薄的主要原因是减压渣油经过减粘裂化后，产生部分轻馏分，当裂化后，产生部分轻馏分，当360的减粘渣油流过管的减粘渣油流过管道孔板时，孔板前压力较高，孔板后压力降低，渣油内道孔板时，孔板前压力较高，孔板后压力降低，渣油内的部分轻馏分产生相变，加速了对管道的冲刷；辽河原的部分轻馏分产生相变，加速了对管道的冲刷；辽河原油的环烷酸值较高，在相变环境下腐蚀加剧，使管道减油的环烷酸值较高，在相变环境下腐蚀加剧，使管道减薄，最终导致破

48、裂而发生了事故。这是事故发生的重要薄，最终导致破裂而发生了事故。这是事故发生的重要原因。原因。法兰泄露 引发火灾事故原因火灾发生时，减粘装置虽切出自循环，但由于操作火灾发生时，减粘装置虽切出自循环，但由于操作人员思想紧张，应变能力差，人员思想紧张，应变能力差，3号阀没有关严，高温号阀没有关严，高温渣油（渣油（360）串入破裂管道，造成这次火灾事故着）串入破裂管道，造成这次火灾事故着火时间较长，在停了减粘渣油泵后，火势才得到了控火时间较长，在停了减粘渣油泵后，火势才得到了控制。制。法兰泄露 引发火灾事故教训加强装置区的日常加强装置区的日常巡检，及时发现巡检，及时发现并整改隐患。并整改隐患。加强对

49、岗位工人的加强对岗位工人的业务培训，提高业务培训，提高防事故的应变能防事故的应变能力。力。隔油池闪爆 5死1重伤s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例隔油池闪爆 5死1重伤事故经过N1998年年5月月7日，独山子石油化工总厂供排水车间，按厂大修日，独山子石油化工总厂供排水车间，按厂大修计划安排将二循环水工段污水提升泵房隔油池中的污水抽到计划安排将二循环水工段污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。车间要求电修派电工到隔油池为其安装潜水泵接集水池中。车间要求电修派电工到隔油池为其安装潜水泵接电，并按要求办理了电票。电，并按要求办理了电票。5月月8日，电修先后派电工到

50、隔油日，电修先后派电工到隔油池为潜水泵接电，供排水车间副主任和职工一起将能够运转池为潜水泵接电，供排水车间副主任和职工一起将能够运转的的3台泵分别下到隔油池西端的进水槽及台泵分别下到隔油池西端的进水槽及1号、号、5号池内，当晚号池内，当晚启动泵运转打水。启动泵运转打水。N5月月9日，车间领导先后到隔油池现场处理有故障的泵和接新日，车间领导先后到隔油池现场处理有故障的泵和接新泵，并对旧电缆线裂纹处用防水胶布重新缠绕，处理完通电泵，并对旧电缆线裂纹处用防水胶布重新缠绕，处理完通电试运，运转正常后将泵下入试运，运转正常后将泵下入3号池内，启动打水。号池内，启动打水。隔油池闪爆 5死1重伤事故经过N1