病例讨论.ANCA相关性血管炎课件.pptx

1、大家好大家好12021/3/2病例讨论病例讨论 何山何山 张琳张琳22021/3/2病史介绍一、基本信息：刘一、基本信息：刘XX,XX,老年女性，老年女性，8686岁。岁。二、主诉：反复发热二、主诉：反复发热1 1月余，伴咳嗽、咳痰月余，伴咳嗽、咳痰3 3天。天。32021/3/2病史介绍三、现病史：三、现病史： 不明原因发热不明原因发热1 1月余，体温波动在月余，体温波动在37.2-38.437.2-38.4； 伴乏力、纳差伴乏力、纳差； 无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等；无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等； 云南省第一人民医院住院治疗，考虑云南省第一人民医院住

2、院治疗，考虑“肺炎肺炎”，并予抗感染（具体不详）治疗，效，并予抗感染（具体不详）治疗，效果不佳果不佳；后转院至我院；后转院至我院ICUICU治疗，以治疗，以“发热查因（呼吸道感染可能）收治；发热查因（呼吸道感染可能）收治； 3 3天前患者出现咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少量拉丝；天前患者出现咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少量拉丝； 42021/3/2病史介绍既往诊断：既往诊断：1 1、高血压、高血压1010年，最高血压年，最高血压160/100mmHg160/100mmHg；2 2、慢性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿十余年；肺气肿十余年；3 3、颈动脉斑块形成；、颈动脉斑块形成；4 4、双下肢动脉斑块、双下

3、肢动脉斑块形成；形成；5 5、老年性脑改变；、老年性脑改变；6 6、双肾多发囊肿；、双肾多发囊肿；7 7、胆囊结石、胆囊结石胆囊炎；胆囊炎；8 8、大细胞性贫血。、大细胞性贫血。既往史52021/3/2病史介绍查体 生命体征平稳，生命体征平稳，BP 116/68mmHgBP 116/68mmHg，不吸氧状态下，不吸氧状态下SPO2 88%SPO2 88%，给予鼻导管给氧，氧流量给予鼻导管给氧，氧流量2L/min2L/min，SPO2 93%SPO2 93%，双肺呼吸音稍，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音；粗，双肺下肺可闻及湿啰音； 心尖区可闻及心尖区可闻及2 2级收缩期吹风样杂音；级收缩期

4、吹风样杂音； 右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性；右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性； 双下肢胫前轻度凹陷性水肿。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。62021/3/2病史介绍四四、入院检查资料：、入院检查资料： 昆华医院胸部昆华医院胸部CTCT提示提示；“1“1、慢性支气管炎，肺气肿、慢性支气管炎，肺气肿CTCT征象；征象；2 2、双肺条片状密度增、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；高影，多考虑慢性感染性病变；3 3、双侧胸腔少量积液；、双侧胸腔少量积液； 昆华医院：血常规提示白细胞昆华医院：血常规提示白细胞16.6X109/l16.6X109/l，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值

5、14.65X109/l”14.65X109/l”，血沉血沉15mm/h15mm/h，CRP30mg/lCRP30mg/l 2017-4-42017-4-4我院床旁胸片：我院床旁胸片：1 1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，渗出性病灶影；渗出性病灶影；72021/3/21 1、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；待排；胆囊炎急性发作可能）；2 2、慢性支气管、慢性支气管炎；炎；3 3、高血压、高血压2 2级级 极高危组；极高危组；4 4、外周动脉粥样、外周动脉粥

6、样硬化；硬化；5 5、老年性脑改变；、老年性脑改变；6 6、双肾多发囊肿；、双肾多发囊肿；7 7、胆囊结石胆囊炎；胆囊结石胆囊炎；8 8、大细胞性贫血；、大细胞性贫血；9 9、腹壁瘤、腹壁瘤切除术后；切除术后；1010、人工髋关节置换术后。、人工髋关节置换术后。入院初步诊断：82021/3/2入院后给予治疗入院后给予治疗1.1.持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测 2.2.头孢哌酮舒巴坦针头孢哌酮舒巴坦针3gq8h3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗；纳、特布他

7、林减轻气道高反应、解痉治疗；3.3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉硬化治疗；降压、调脂、稳定斑块、抗动脉硬化治疗；4.4.改善脑细胞代谢。改善脑细胞代谢。 92021/3/2病史回顾 效果评估：效果评估： 经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1 1周，患者仍反复发热，周，患者仍反复发热，最高体温达最高体温达38.538.5。 发热原因：发热原因：抗生素覆盖不全？抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？ 进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸肿瘤标志物、呼吸道九项、

8、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风湿免疫全套、道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风湿免疫全套、腹部及胸部腹部及胸部CTCT、骨髓穿刺骨髓穿刺等检查等检查102021/3/2病史回顾一、化验结果回示：一、化验结果回示：入住我科前检查：入住我科前检查：1 1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA ANCA 阳性，类风湿阳性，类风湿IG3.2U/mlIG3.2U/ml、类风湿、类风湿IgA25.3U/mlIgA25.3U/ml，类风湿，类风湿IgG26,4U/mlIgG26,4U/ml，类风湿，类风湿IgM27U/mlIgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白，狼疮抗凝物糖蛋白IgA

9、27.5U/mlIgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/mlIgG89.6U/ml，狼疮，狼疮抗凝物糖蛋白抗凝物糖蛋白IgM114.5U/mlIgM114.5U/ml；2 2、结核相关检查（、结核相关检查（ICUICU已查）：已查）：T-SPOT.TB T-SPOT.TB 阴性阴性, ,抗酸染色未查见抗酸杆菌。抗酸染色未查见抗酸杆菌。3 3、免疫相关检查（、免疫相关检查（ICUICU已复查）：已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCAP-ANCA阳性，髓过氧化物阳性，髓过氧化物酶抗体酶抗体MPOMP

10、O阳性；阳性；RF-Ig95.5U/mlRF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/mlRF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/mlRF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/mlRF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/mlACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/mlACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/mlACA-IgG20U/ml；2-GPI-IgM52.6U/ml,2-GPI-IgG38.5U/ml2-GPI-IgM52.6U/ml,2-GPI-IgG38.5U/ml；4 4、骨髓穿刺活检（昆华医院及、骨髓穿刺

11、活检（昆华医院及ICUICU已查）：未见异常。已查）：未见异常。112021/3/2病史回顾我科继续完善检查：我科继续完善检查：1.1.血常规血常规：白细胞：白细胞 17.82 X109/L 17.82 X109/L 中性粒细胞百分数中性粒细胞百分数 77.9 % 77.9 % ，红细胞，红细胞 3.40X 3.40X 1012/L 1012/L ，血红蛋白，血红蛋白 96.0 g/L 96.0 g/L ，血小板，血小板 394 X109/L 394 X109/L ；2.2.超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白 62.9 mg/L 62.9 mg/L ，降钙素原，降钙素原 0.25 ng/ml 0.

12、25 ng/ml ；3.3.血生化：血生化：总蛋白总蛋白 64.5 g/L 64.5 g/L ，白蛋白，白蛋白 27.6 g/L 27.6 g/L ，球蛋白，球蛋白 36.9 g/L 36.9 g/L ，白蛋白，白蛋白/ /球蛋白球蛋白 0.70.7，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶 6.80 IU/L 6.80 IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶 46.20 IU/L 46.20 IU/L ，AST/ALT AST/ALT 6.86.8，尿素，尿素 7.31 mmol/L 7.31 mmol/L ，肌酐，肌酐 70.1 umol/L 70.1 umol/L ，尿酸，尿酸

13、 139.8 umol/L 139.8 umol/L 。4.4.凝血功能：凝血功能：D-D-二聚体定量二聚体定量 3.08 ug/ml 3.08 ug/ml ，纤维蛋白，纤维蛋白/ /纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 7.4 ug/ml 7.4 ug/ml ，凝血酶原时间凝血酶原时间 16.5 16.5 秒秒 ，凝血酶原时间比值，凝血酶原时间比值 1.27 1.27 ，国际标准化比值，国际标准化比值 1.36 , 1.36 ,纤维蛋白原纤维蛋白原 3.47 g/L,3.47 g/L,凝血酶时间凝血酶时间 17.5 17.5 秒秒, ,活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 41.3 41

14、.3 秒秒, ,抗凝血酶抗凝血酶 62.0 % ; 62.0 % ;122021/3/2病史回顾5 5. .流式细胞流式细胞BD CD3BD CD3阳性阳性T T淋巴细胞占淋巴细胞占CD45CD45阳性淋巴细胞比例阳性淋巴细胞比例 73.96 % 73.96 %；6.6.大便常规及隐血及小便常规未见异常大便常规及隐血及小便常规未见异常; ;7.7.真菌相关检查：真菌真菌相关检查：真菌1 1，3-D3-D葡聚糖检测葡聚糖检测176.4pg/ml (100176.4pg/ml (MPOPR3MPOMPOMPOPR3PR3MPOMPOPR3PR3肉芽肿病变肉芽肿病变有有无无有有ENTENT+眼部受累

15、眼部受累眼眶假性肿瘤眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎巩膜炎、色素膜炎少见少见少见少见肺部受累肺部受累结节、浸润空洞、结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏肾脏结节性坏死性结节性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎结节性坏死性结节性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎结节性坏死性结节性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎心脏受累心脏受累少见少见少见少见心衰心衰周围神经病变周围神经病变10%10%58%58%78%78%嗜酸性细胞嗜酸性细胞轻度轻度无无显著显著292021/3/2知识拓展我国我国ANCAANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占显微镜下型多血管炎占70

16、-80%70-80%（西方人中（西方人中WG+CSS 19.8/WG+CSS 19.8/百万人口，百万人口，MPAMPA为为5-7/5-7/百万人口）百万人口）肾受累：肾受累：96.4-100%96.4-100%肺受累：肺受累：76.6-82%76.6-82%早期大多数误漏诊早期大多数误漏诊病情危重，病情危重，BVASBVAS积分高积分高302021/3/2知识拓展 四、如何诊断四、如何诊断ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准病理学证据：金标准（肺、肾活检）ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体

17、：99%312021/3/2知识拓展 五、如何判断病情活动五、如何判断病情活动 临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）322021/3/2BVAS积分系统耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累 6分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）BVAS达到25即为高危332021/3/2六、六、ANCAANCA相关小血管炎的治疗相关小血管炎的治疗治疗目标诱导缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解长期保护肾功能减少

18、复发减少副作用维持缓解治疗342021/3/2知识拓展（一）（一）诱导缓解期的治疗诱导缓解期的治疗 糖皮质激素糖皮质激素+ +环磷酰胺为首选的诱导缓解方案（注意：对于有重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤环磷酰胺为首选的诱导缓解方案（注意：对于有重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤+ +糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用素治疗，若疗效不佳尽早使用CTXCTX。）激素激素+CTX+CTX传统、一线方案传统、一线方案 强的松

19、强的松1mg/kgd1mg/kgd，4-64-6周，周， 10-15mg/d 10-15mg/d 维持维持 CTX CTX 口服口服2-3mg/kg d2-3mg/kg d；静点；静点0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial)0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial)激素激素+ +其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTXMTX等）等）血浆置换、免疫吸附或血浆置换、免疫吸附或IvIgIvIg单克隆抗体治疗（单克隆抗体治疗（InfliximabInfliximab，RituximabRituximab等）等）352021/3/2知识拓展（二）维持缓

20、解期的治疗维持缓解期的治疗小剂量激素小剂量激素+ +免疫抑制剂免疫抑制剂 CTXCTX：可减少复发，鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用：可减少复发，鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用 AZAAZA：复发率与：复发率与CTXCTX相近，相近，15.5%15.5%。目前用于维持期证据最强的药物。目前用于维持期证据最强的药物(CYCAZAREM(CYCAZAREM研究，研究，WEGENTWEGENT研究，研究，REMAINREMAIN研究研究) )。 MMFMMF：尚缺乏循证医学证据，但前景较好。（：尚缺乏循证医学证据，但前景较好。（IMPROVEIMPROVE研究，进行中）研究，进行中

21、） 其它：其它： MTX MTX 、来氟米特、环孢素、来氟米特、环孢素、FK506FK506抗感染治疗：莫匹罗星鼻腔局部外用、口服抗感染治疗：莫匹罗星鼻腔局部外用、口服SMZSMZ清除金葡菌可减少清除金葡菌可减少WGWG复发。复发。（据统计：据统计：长时间维持激素治疗：复发率长时间维持激素治疗：复发率1414，停用激素：复发率停用激素：复发率4343，但，但具体维持治疗时间尚有争议）。具体维持治疗时间尚有争议）。362021/3/2知识拓展具体方案举例：具体方案举例： 如对于一个伴有脏器受累患者，开始于泼尼松或强地松如对于一个伴有脏器受累患者，开始于泼尼松或强地松1-1-2mg/kg.d2mg

22、/kg.d，维持，维持4-64-6周，后逐渐减量至周，后逐渐减量至5-15mg/5-15mg/天维持；同时给予天维持；同时给予CTX0.1-0.2mg/kg.dCTX0.1-0.2mg/kg.d口服或口服或0.6-1.0g/0.6-1.0g/月静脉滴注，连续应用月静脉滴注，连续应用6-126-12周周后改硫唑嘌呤、羟基福奎、后改硫唑嘌呤、羟基福奎、MTXMTX、骁悉等口服维持、骁悉等口服维持2 2年。年。372021/3/2知识拓展（三）复发的治疗：（三）复发的治疗：病情出现小的波动时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现小的波动时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复时，重新开始诱导缓解治疗。病情出现大的反复时，重新开始诱导缓解治疗。382021/3/2讨论Q1 如何诊断药物性肝损伤、如何分度及如何进行药物肝的治疗 ?Q1 该患者的ANCA诊断分型是否已明确?Q2 其预后应该注意些什么问题?392021/3/2THANKS402021/3/2