胸科手术的麻醉课件.ppt

1、胸科手术的麻醉易明 胸科手术包括：肺、纵隔、食道的手术。麻醉方法：气管内全麻。特殊点： 对呼吸心脏大血管功能的影响，及胸腔内纵隔丰富的神经反射影响，可危及病人生命。 原来胸腔的急性病变：肺损伤、气胸、COPD及R.P.D、支气管扩张、肺癌。 第一节 开胸对机体生理病理的影响一、开胸后呼吸生理改变 1. 开胸侧肺萎陷 2. 纵隔移位及摆动 3. 反常呼吸与摆动气 4. 肺泡通气与血流灌注比率异常二、开胸后对循环影响 1. 静脉回心血量减少 2. 心功能与心律失常三、体位对呼吸的影响 1. 侧卧位使FRC减少约0.8升，全身麻醉使之进一步减少0.4升，但两侧肺的通气及灌注不变。 2. 呼吸功能主要

2、依赖于下侧肺及恰当的通气方法。第二节 术前估计与准备一、临床估计 1. 临床症状 （1）呼吸困难程度 （2）咳嗽 （3）咯血 （4）吞咽困难 （5）感染2.体检：年龄、体重（过度肥胖）、老年与衰弱、营养不良等，气管偏移或压迫，心肌缺血与心脏扩大等体征。CT，核磁共振应用普遍。3.肺功能检查：包括潮气量(VT)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)和肺活量(VC)。 呼吸系疾病肺功能测定指标阻塞性疾病限制性疾病肺总量（TLC）无改变或增加降低FRC增加减低RV增加降低VC无改变或减少降低FEV1.0降低无改变或降低FEV1.0/FVC降低无改变或增加肺CO弥散功能（DLCO）无改变或降低降低肺功

3、能测定与手术危险性评估表项目肺功能测定手术危险性大的指标总肺功能动脉血气高碳酸血症FEV1.00.85肺量计FEV1.02LMBC50%左右分侧肺功能预计术后FEV1.00.85或大于70%的血流流向患侧 4. 肺血管与右心室功能 慢性肺疾病者，肺血管也发生病变，表现为肺血管阻力（PVR）增高，右心室肥大与扩张。这类患者麻醉期及术后低氧血症或呼吸衰竭发生率增高。二、术前准备 1. 中止吸烟 2 . 治疗肺部感染 3. 控制气管与支气管痉挛 4. 胸部物理治疗与体位引流 5. 呼吸训练 6. 纠正营养不良及电解质失衡 第三节 胸腔手术的麻醉1.胸科手术麻醉的基本要求 (1). 消除或减轻纵隔摆动

4、与反常呼吸 (2). 避免肺内物质的扩散 (3). 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 (4). 减轻循环障碍 (5). 保持体热 2. 麻醉选择 3. 麻醉期呼吸、循环的管理 确保气道畅通 避免麻醉期支气管痉挛及气道阻力增加 维持适当的麻醉深度 维持良好的通气状态。 手术操作刺激引起心律失常，血压降低第四节 单侧肺通气概念:胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管 插管进行肺通气,称为单侧肺通气或单侧肺麻醉.一. 单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响 单肺通气对PaO2的影响。单侧肺通气的不良影响是低氧血症。因为单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，血氧饱和度下降1.2%3.6%。低氧发生机制主

5、要如下： （1） 通气侧肺VA/Q比值异常（0.8) (2). 非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷.此后流经无通气肺的血液未氧合进入循环,造成静脉血掺杂,肺内分流(Qs/Qt)增加.后来因肺泡低氧产生低氧性肺血管收缩(HPV),使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂缓解.并保持通气与血流比例尚可正常.但是HPV因全麻药、氨茶碱、异丙肾上腺素及肺血管扩张药均有抑制HPV,使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上,而使肺内分流增加伴低氧.二. 单侧肺通气临床应用方法 (一) 适应证 1. 绝对适应证 (1) 防止病侧肺内容物 进入健侧肺: 支气管扩张症,痰液量每天超过50ml. 肺脓疡,脓

6、液量超过50ml. 大咯血. (2) 控制通气: 支气管胸膜瘘,食管瘘. 单侧肺大泡或巨大肺囊肿. 单侧支气管肺灌洗. 肺泡蛋白沉积症等 2. 相对适应证 胸主动脉瘤,全肺切除,食管癌切除,肺切除等. (二) 单肺通气应用方法 1. 支气管堵塞法 2. 单腔支气管导管 3. 双腔支气管导管 常应用的双腔管有Carlen双腔管,white及Robertshaw 双腔导管. Carlen双腔导管插入左侧支气管,适用于右侧肺切除手术. White双腔导管(改进的Carlen导管)管端插入右侧支气管适用于左肺切除术. Robertshaw双腔导管具有管腔大，无小舌钩,插管容易,清除气管内分泌物亦较容易

7、等优点,但固定适当位置的缺点. Robertshaw导管有左侧与右侧导管之分. 插管操作应注意确定准确位置,以免意外,有时双腔管确难于到达准确位置,应考虑退至总气管内或改用普通气管导管为宜.支气管纤维镜可判断双腔管位置是否准确,安全性增加. (三) 预防低氧血症及肺内分流增加 1 .开胸手术的上侧肺萎陷通气不足,初期HPV未能有效地减少其血流量,因而低氧血症发生率颇高,通常维持90%的血氧饱和度(SaO2)可短时间耐受,需要时应增加吸入氧浓度来增加SaO2.然而某些情况下,吸入O2增加60%以上亦不能有效地增加SaO2,反而影响肺低氧性血管收缩(HPV)反应. 2.对萎陷肺应用低压PEEP0.30.5kPa (35cmH2O)或用高频通气法(HfPV),以增加非通气侧肺地功能性残气量及增加动脉血氧合.亦可采用间断性充气法,例如:30分钟左右不影响手术操作情况下膨胀一次,预防肺长时间地萎缩. 3. 维持足够的麻醉镇痛,除应用40%60%N2O外,还应辅助应用吸入性挥发麻醉药.例如安氟醚,异氟醚,七氟醚或地氟醚等.防止术中病人突然苏醒. 4. 保持足够的通气量,减少肺内分流与静脉血掺杂,充分排出CO2.