脾肿大及切除护理查房课件.ppt

1、 1、脾脏解剖、生理功能 2、脾肿大定义及常见病因 3、脾切除术后护理 4、复习ICU镇静评分 5、呼吸功能评估 脾脏位于左季肋部深处，膈面被第911肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆。正常人脾的体积约为12-14cm 7-10cm 3-4cm，脾重100g250g，并依个体情况、病理状态而各异。 脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构，并形成相互联接的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。 脾脏是血液循环非常丰富的高度血管化器官，脾内和脾周的血管解剖具有各自的特点。脾脏具有双重血液循

2、环系统，即脾蒂的主干血管和脾周韧带内的侧支血管，具有各自重要的解剖学意义。 1、免疫功能： 表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。 2、造血和储血、滤血及毁血： 脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的110，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用

3、，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150250ml/min，占心输出量的45%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。 3、参与内分泌调节功能： 人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。 4、其它功能： 脾脏具有产生因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。 脾脏肿大的病因很多，按发生机制归纳起来可分为下述五类： 因病原体刺激，引起巨噬细胞与淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大。伴脾脏肿大的急性感染性疾病包

4、括：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症等。 伴脾肿大的慢性感染性疾病包括：结核病、梅毒、真菌感染及血吸虫病等。 直接侵犯脾脏的感染，如脾脓肿，脾结核性肉芽肿等。 因脾脏静脉压力增高，脾脏血液回流受阻、淤血，而导致体积增大。常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等。 充血性脾肿大，常伴腹水。由于红髓内单核巨噬细胞与淋巴细胞增生，小梁增厚，脾索增宽，故充血性脾大易伴有脾功能亢进。CT除了发现脾增大外，还能发现肝脏呈结节状改变、尾叶增大、腹水、胃底和食管下段静脉曲张和增粗扭曲的侧支循环血管。 类风湿性关节

5、炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、风湿热、白塞病等疾病的患者，可因机体免疫功能异常亢进，使脾脏内淋巴细胞、巨噬细胞增生，而出现脾大。 Felty综合征，是指类风湿性关节炎合并白细胞减少及脾肿大的特殊类型，患者在关节症状出现数月到数十年后，出现中性粒细胞减少（或缺乏）伴感染，脾脏肿大为中至重度。 1、红细胞在脾内破坏增加： 贫血、黄疸伴脾大，是慢性溶血的典型临床表现。常见于遗传性球形红细胞增多症、异常血红蛋白分子病及自身免疫性溶血性贫血等。 2、脾脏髓样化生： 3、血液恶性肿瘤细胞浸润：各类实体瘤很少转移到脾脏，但各类白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病时，恶性细胞易浸润脾脏，并引起脾脏肿大

6、。 4、脾组织细胞增生 脾囊肿，包括寄生虫囊肿和非寄生虫囊肿两大类。前者有包虫囊肿，后者包括先天性囊肿和假性囊肿（脾血肿退行性病变所致）。 脾脏肿瘤，有良、恶性之分。良性肿瘤包括：血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤，有原发和继发之分，原发性有淋巴瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤等；继发性，有癌转移和黑色素瘤。 脾大分度标准触诊是确定脾大的一个简便方法。正常情况下，左侧肋缘下不能触及脾脏。当内脏下垂、左侧胸腔积液或气胸时，偶尔于肋缘下可触及脾下缘。临床常用的脾大分度标准为： （1）轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等。 （2）中度

7、肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大。常见于慢性溶血性贫血、肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。 （3）高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。常见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病肝硬化及类脂质沉积症等。 脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称一种独立疾病的诊断名称。血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫

8、血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃。1.贫血、出血点或瘀斑：见于血液病性脾肿大、如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。2.贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。3.肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒，斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。6.水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗塞等。7.心脏扩大：见于各种

9、心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。 1. 观察有无内出血 常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2. 脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食 ，可先进流质，以后逐渐进半流质、普食。3. 很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。 4. 注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征 的发生。 5. 术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。 6. 及时测

10、定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗 1. 腹部并发症 出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 2. 肺部并发症 肺不

11、张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治 。 3. 其他并发症 脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 术后黄疸和肝昏迷： 多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治 脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般23周，长的可达数月之久

12、，体温一般约在38，甚至可高达39，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。 (1) 脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。 (2) 术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏，30距脾

13、门062 cm分支，70距脾门2.16 em分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一 脾热具有以下特性：一、 持续性、波动性。二、 排除性：即排除各种感染因素。三、 自愈性：常可自行缓解，与抗生素应用无关。四、 模糊性：即原因常不明确，常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。 一、意识状态 轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。 二、皮肤黏膜颜色 注意有无口唇和四肢末梢发绀。急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜

14、发绀，这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发绀体征。 三、呼吸运动 包括呼吸的频率、节律、深度、形式等。应给与心电监护，注意血压、脉搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视。在静息状态下R超过20次/分即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30次/分常表现为明显的呼吸窘迫。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。在注意频率的同时还应注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等。 四、胸部体征评估 胸部听诊是探查肺部病变的基本手段、干、湿罗音及哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音不对称、除表

15、示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，对于插管的患者还要特别警惕是否导管位置过深并进入了一侧主支气管。 五、SPO2是临床评价氧合功能的指标。 六、血气分析监测 通过血气分析可以监测病人的氧合状况以及酸碱平衡情况，为危重患者的诊断和治疗提供依据。规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合

16、要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。 进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技

17、术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或

18、病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据

19、病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房

20、时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交

21、主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间

22、15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学

23、查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活

24、跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项