临床常见护理操作并发症预防及处理规范PPT幻灯片课件.ppt

1、1主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理2LOGO立即报告护士长嘱患者漱口、吐出，清洁口腔彻底清扫地面，去除玻璃碎渣、水银如有吞入，立即予蛋清、牛奶吞服，或进食组纤维蔬菜入韭菜体温计破损的处理措施立即检查患者口腔黏膜完好程度，是否有水银吞入立即报告护士长测量体温3LOGO主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理4LOGO用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静

2、脉输液55LOGO皮内注射局部组织反应疼痛注射失败 虚脱疾病传播 过敏性休克皮内注射的常见并发症1234566LOGO疼疼 痛痛 1.注射前病人精神高度紧张、恐惧；2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛；3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，引起局部定位特征的痛觉；4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；5.注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。1. 注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合；2. 原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药进行溶解，避免药液浓度过高对机体的刺激；3. 改进

3、皮内注射方法；4. 可选用神经末梢分布较少的部位进行注射；5. 熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是01ml)；6. 选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行就射；7. 注射在皮肤消毒剂干燥后进行；8. 疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。发生原因预防和处理7LOGO局部组织反应发生原因临床表现预防措施 1.药物刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)；2.药液浓度过高、推注药量过多；3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头；4.皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘；5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素

4、沉着。1.避免对组织刺激性较强的药物；2. 正确配制药液，推注剂量准确；3. 严格无菌操作；4. 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘；5. 详细询问药物过敏史。8LOGO 注射失败患者躁动、不合作注射部位无法充分暴露操作欠熟练注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。 无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。或皮肤上有二个针口临床表现发生原因9LOGO虚 脱发生原因1.主要有心理、生理、药物、物理等因素引起:病人对护士的不了解和不信任;由于身体虚弱，对外来刺激敏感性增强；2.护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。1.头晕、面

5、色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失；2.多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。临床表现处理措施1.保持镇静，给病人及家属以安全感；2.将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常；3.少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。10LOGO过敏性休克处理措施：v 立即停药，使病人平卧；v 立即皮下注射01肾上腺素1ml，症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素05ml，直至脱离危险期；v 给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内

6、注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开；v 根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组织胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg；v 静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注；v 若心跳骤停，则立即进行复苏抢救；v 密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。11LOGO用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6

7、皮内注射14静脉输液512LOGO皮下注射皮下注射的常见并发症出血硬结形成针头弯曲或针头折断低血糖反应412313LOGO出出 血血1. 注射时针头刺破血管；2. 病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。1.正确选择注射部位，避免刺伤血管；2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。凝血机制障碍者，适当延长按压时间；3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位；4.拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，血肿的大小采取相应的处理措施：皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液

8、，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。发生原因预防和处理14LOGO硬结形成发生原因预防及处理措施1. 同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅； 药物不能充分吸收，在皮下组织停留时间延长，蓄积而形成硬结；2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，注射时，微粒进入组织,作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成； 3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 1.熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈3040角快速刺入皮下，深度为针梗的l/22/32. 操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用；3. 注射药量不宜过多，少于2m

9、l为宜。推药缓慢，用力均匀，以减少对局部的刺激；4. 注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生)；5. 护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染；6. 做好皮肤消毒，防止注射部位感染。15LOGO 低血糖反应 皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快而胰岛素的吸收加快。 突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷、甚至死亡。临床表现发生原因16LOGO用药护理1皮下注射

10、2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液517LOGO局部或全身感染神经性损伤肌内注射疼痛针口渗液针头堵塞18LOGO神经性损伤发生原因主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。1.注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少；2.有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失，发生于下肢者行走无力，易跌跤；3.局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。临床表现损伤分度1.完全损伤：神经功能完全丧失；2.重度损伤：部分肌力、感觉降至l级；3.中度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降至2级；4.轻度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降为3级。19LOGO

11、 局部或全身感染 注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。 在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。临床表现发生原因20LOGO用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液521LOGO静脉穿刺失败静脉注射常见并发症药液外渗性损伤静脉注射过敏反应血肿静脉炎22LOGO药液外渗性损伤发生原因临床表现预防处理主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。1.在光线充足的环境下，弹性的血管进行穿刺；2.选择合适的头皮针；3.在针头穿入血管后继续往前推进05

12、cm，确保针头在血管内；4.注射时加强观察和巡视。根据渗出药液的性质，分别进行处理：1.化疗药或局部刺激药2.血管收缩药3.高渗性药液4.抗肿瘤药1.药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压等有关； 2.物理因素：包括环境温度，液体输液量等；3.血管因素：主要指局部血管的舒缩状态等； 4.感染因素和静脉炎。化疗药外渗宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明510mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给3醋酸铅局部温热敷。高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用025普鲁卡因520ml溶解透明质酸酶50250u，注射于

13、渗液局部周围。抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。23LOGO静脉穿刺失败发生原因1.静脉穿刺操作技术不熟练；2.进针角度不当；3.针头刺入的深度不合适；4.进针时用力速度不当；5.固定不当，针头向两侧摆动；6.静脉条件差;7.天气寒冷等。 1.针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下；2.局部疼痛及肿胀。临床表现预防处理1.护士提高穿刺技术；2.选择较直、弹性好、清晰的浅表静；3.适用合适的锐利针头4.避免盲目进针；5.轮换穿刺静脉，有计划保护血管；6.出现血管破损后，立即拔针，按压止血；7.静脉条件差的病

14、人要对症处理。24LOGO血血 肿肿1.血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定；2.固定不当，针头脱出血管外而不及时拔针按压；3.老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象；4.静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符；5.长期输液患者，没有注意保护好血管；6.拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够；7.凝血机制不良。 1.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头； 2.提高穿刺技术，避免盲目进针； 3.进行操作时动作轻、稳； 4.重视拔针后对血管的按压； 5.早期予以冷敷，以减少出血；24h后局部给予50硫酸镁湿热敷，加速血肿的吸收； 6.若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器

15、抽吸不凝血液或切开取血块。发生原因预防和处理25LOGO用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液526LOGO静脉输液急性肺水肿注射部位皮肤损伤静脉炎 空气栓塞静脉穿刺失败 神经损伤26481357912发热反应（最常见）血栓栓塞疼痛败血症导管阻塞10静脉输液静脉输液的常见的常见并发症并发症1011681357912药液外渗性损伤27LOGO发热反应发生原因临床表现预防措施1. 与输入液体和加入药物质量有关；2.输液器具的污染；3.配液加药操作中的污染；4.静脉穿刺不成功未更换针头；5.环境空气的污染；6.输液速度过快。 1.在输液过程中出现发冷、寒战和发热； 2

16、.轻者38，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸； 3.重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。1.严格检查药物及用具；2.改进安瓿的割锯与消毒；3.改进加药的习惯进针方法；4.加药注射器严格执行一人一具；5.严格遵守无菌操作原则等。28LOGO急性肺水肿发生原因临床表现预防处理1.患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫样血性痰；2.严重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。1.注意调节输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。2.经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。1.立即停止输液，联系医生，配合抢救；2.协助病人

17、取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量；3.高浓度吸氧，5070乙醇湿化；4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、扩血管药等；5.严密观察病情并记录；6.保持呼吸通畅；7.必要时用止血带进行四肢轮扎；8.心理护理。1.输液速度过快，循环血量急剧增加；2.老年人代谢缓慢，调节机能差；3.外伤、恐惧可使机体抗利尿激素分泌增多；4.心、肝、肾功能障碍患者。29LOGO静脉炎发生原因1.无菌操作不严格；2.输入药液过酸或过碱；3.输入高渗液体；4.较长时间在同一部位输液；5.输液速度与药液浓度的影响；6.高浓度刺激性强的药物。沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身

18、症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。静脉炎症分级：按症状轻重分为5级。临床表现预防处理1.护士提高穿刺技术；2.选择较直、弹性好、清晰的浅表静；3.适用合适的锐利针头4.避免盲目进针；5.轮换穿刺静脉，有计划保护血管；6.出现血管破损后，立即拔针，按压止血；7.静脉条件差的病人要对症处理。0级仅局部不适感；1级静脉周围有硬结，可有压痛，无血管痛；2级局部不适，穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛；3级穿刺点发红，并扩延5cm左右；4级穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上；5级除具有4级症状以外，还在拔针时，针尖司见脓汁，临床上一般以24

19、级常见。30LOGO空气栓塞发生原因临床表现导管连接不严密加压输液时护士未在旁守护输液导管内空气未排尽液体输完后未及时拔针或更换药液预防处理1. 病人突发性胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感，听诊心脏有杂音；2.如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。3.如空气量大则在右心室内阻塞肺动脉入口，引起严重缺氧而立即死亡。 1. 输液前检查输液器各连接是否紧密，有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内空气； 2. 输液过程及时更换药液，输液后及时拔针； 3. 发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头低足高位； 4. 立即给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态；同时严密观察

20、病人病情变化，有异常及时处理。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。31LOGO血栓栓塞发生原因 1.长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子； 2.静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。临床表现 1.不溶性微粒过多过大，可直接堵塞血管，引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变； 2.不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。预防措施1.避免长期大量输液；2.减少细菌微粒的污染； 3.正确切割安瓿；4.正确抽吸药液；5.正确选择加药针头；6

21、.使用输液终端滤器截留输液微粒。 处理措施 1.应抬高患肢，制动，并停止在患肢输液； 2.局部热敷； 3.超短波理疗或TDP灯 照射； 4.严重者手术切除栓子。预防措施1.避免长期大量输液；2.减少细菌微粒的污染； 3.正确切割安瓿；4.正确抽吸药液；5.正确选择加药针头；6.使用输液终端滤器截留输液微粒。32LOGO败血症败血症发生原因预防和处理临床表现1.输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染；2.穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内及导管头端；3.营养液在配制过程中被病原菌污染。 输液过程中突然出现畏寒、寒颤、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫绀、呼吸及心率增快，有的病人出现四肢厥冷、

22、血压下降、神志改变，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源。 1. 配制药液等操作严格遵守无菌原则； 2. 采用密闭式一次性医用塑料输液器。 3. 认真检查输入液体质量、透明度及有效期等； 4. 输液过程中，经常巡视，加强观察； 5. 严禁自导管取血化验； 6. 发生输液败血症后，立即弃用原液体，给予抗生素治疗、合并休克者，扩容、升压、纠酸等抗休克。33LOGO用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液534LOGO静脉输血过敏反应移植物抗宿主反应溶血反应（最严重）循环负荷过重(急性左心衰)液血胸 低体温26481357912发热反应出血倾向枸橼酸钠中毒反应细菌污染

23、反应空气栓塞、微血管栓塞10静脉输液的常见并发症1011681357912疾病传播35LOGO过敏反应发生原因临床表现预防处理1. 多数病人发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生；2.轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；3.严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。 1.勿选用有过敏史的献血员； 2.既往有输血过敏史者应尽量避免输血； 3.输血前详细询问患者过敏史； 4.病人仅表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，继续观察；反应重者须立即停止输血，遵医嘱给予01肾上腺

24、素皮下注射； 5.过敏反应严重者，保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧；根据情况及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物；必要时行心肺功能监护。 1. 输入血液中含有致敏物质(如献血员在献血前4小时之内曾用过可致敏的药物或食物)； 2. 患者呈过敏体质，输入血液中的异体蛋白质同过敏机体组织细胞结合，形成完全抗原而致敏所致； 3. 多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。36LOGO溶血反应发生原因处理措施 1. 输入异型血，一般输入1015ml即可产生症状； 2.输血前红细胞已被破坏，如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4)等； 3.Rh因子所致溶

25、血； 4.输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。临床表现 1.头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、胸闷 黄疸和血红蛋白尿，伴寒战、高热、血压下降等 少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状； 2.溶延迟性溶血反应可发生在输血后714天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等； 3.还可伴有出血倾向，引起出血。1.立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生；2.立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，协助诊断；3.核对受血者与供血者姓名和ABO血型、Rh血型；4.抽取血袋中血液做细菌学检验；5.维持静脉输液；6.口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液；7.双侧腰部封闭，并用热水袋热

26、敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，保护肾脏；8.严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。37LOGO出血倾向出血倾向发生原因预防和处理临床表现1.稀释性血小板减少；2.凝血因子减少；3.枸橼酸钠输入过多；4.弥散性血管内凝血(DIC)；5.长期反复输血。 1.患者创面渗血不止或手术野渗血不止，手术后持续出血；2.非手术部位皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等；3.凝血功能检查可发现PT、APTT、PIT明显降低。 1. 短时间内输入大量库存血时应严密观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜等有无出血； 2.尽可能的输注保存期较短的血液，情况许可时每

27、输库血35单位，应补充鲜血1单位； 3.若发现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查，查明原因，补充各种凝血因子。38LOGO枸橼酸钠中毒反应发生原因大量输血的同时输入大量枸橼酸钠，如肝功能不全，枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等。1.手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停；2.心电图示QT时间延长，ST段延长，T波低平倒置；血液化验血清钙小于22mmolL。临床表现预防处理1严密观察病人的反应，慎用碱性药物，注意监测血气和电解质化验结果，以维持体内水、电解质和酸碱的平衡；2.每输注库

28、血1000ml，须按医嘱静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。39LOGO 低体温 (一)发生原因 输入的血液温度过低，或输血过快、过量。(二)临床表现 病人出现寒冷或寒颤，皮肤冰冷，心律紊乱，监测体温降至30左右。(三)预防和处理1.将备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可以用热水袋加温输血的肢体；2.大量、快速输血时将房间温度控制在2425；3.注意给患者保温，避免不必要的躯体暴露；低体温者给予热水袋保暖；4.密切观察并记录患者的体温变化。使用能测量355以下的体温计。40LOGO液血胸发生原因临床表现预防及处理1.进行性呼吸困难，口唇及皮肤发绀；2.查体可

29、见患侧胸部肿胀、隆起、呼吸运动减弱；纵隔向健侧移位，叩诊由浊音到实音，呼吸音减弱或消失；3.X线胸片可明确诊断。1.输血前向病人做好解释工作；2.输血前确定留置套管针无外漏后方可输血；3.疑有外漏者，立即取下输血管，用注射器接套管针反复回抽，如无见回血，迅速拔出套管针；4.已发生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔闭式引流；5.改用其他静脉通路继续输血、输液；6.严密观察病情及生命体征变化，做好记录。多见于外科手术后留置颈静脉套管针的患者，经套管针输入血液，由于医护人员穿刺技术不当或病人烦躁不安，不能配合等原因，导致套管针穿破静脉管壁并进入胸腔，使输注的血液进入胸腔

30、所致。41LOGO移植物抗宿主反应发生原因1.免疫缺陷或功能低下病人多次接受输血；2.免疫功能正常者，供血者的纯合子人白细胞抗原(HLA)输入受血者的杂合子HLA后产生的T细胞所引起的一种罕见的致命并发症。临床表现 输血后714天出现发热、皮肤出现红斑、呼吸困难、肝脾肿大等排斥反应表现。预防及处理1.避免长期反复输血；2.尽量输入经过放射线照射的血制品，以灭活血液中的淋巴细胞；3.遵医嘱应用类固醇、环磷酰胺、T淋巴细胞抑制剂等积极抗排斥反应治疗。42LOGO主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温

31、口腔护理43LOGO皮下出血晕针或晕血误抽动脉血采血操作静脉采血44LOGO皮下出血皮下出血发生原因预防和处理临床表现1.抽血完毕后，棉签按压时间不够5分钟；2.抽血完毕后，棉签按压方法不对；3.上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血；4.技术不过关：针头在皮下多次进退，可造成皮下出血。 穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。 1.抽血完毕后，棉签按压时间5分钟以上； 2.抽血完毕后，棉签按压方法正确； 3.上肢静脉抽血，如上衣衣袖较紧，要求病人脱去较紧的衣袖后抽血； 4.提高抽血技术、掌握入针方法； 5.如果出现皮下出血，早期冷敷；三天后热敷，加速皮下

32、出血的吸收。如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直；如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的。45LOGO晕针或晕血发生原因1.心理因素：由于情绪过度紧张等致脑供血不足而发生；2.体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段；3.患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针；4.疼痛刺激；5.个体差异。临床表现1.先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力；2.发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱；3.恢复期：神志清楚，自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红

33、，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。预防措施1.要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理；2.与患者交谈；3.协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松；4.熟练掌握操作技术；5.注意观察病情变化，发现晕针或晕血时及时处理。 处理措施 1.立即将患者抬到空气流通处或吸氧；2.坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血；3.指压或针灸人中、合谷穴4.口服热开水或热糖水，适当保暖；5.老年人或有心脏病患者，防止发生心肌梗死等意外。46LOGO误抽动脉血发生原因临床表现预防及处理如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比起静脉血鲜红。1.准确掌握股静脉的解剖位置。股静脉在股动脉内侧约05cm处

34、2.正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定；右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45角，在股动脉内侧05cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉；3.如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处510分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。在部分病人上肢或下肢浅静脉无法抽血时，常在股静脉抽血，这些病人常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。47LOGO采血操作动脉采血 感染 皮下血肿 筋膜间隔综合征及桡神经损伤 假性动脉瘤形成动脉痉挛 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困难4

35、8LOGO筋膜间隔综合征及桡神经损伤发生原因 主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使问室内容物体积增加，筋膜间室(图4-6）内组织压升高，压迫神经所致。1.提高穿刺技术；2.穿刺点按压及湿敷；3.局部假牙包扎；4.尽快止痛，遵医嘱行臂丛神经阻滞麻醉或给止痛药；5.注意观察肢体血运、感觉、运动情况，有异常及时处理；6.保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定(正常值为：08mmHg)，当筋膜间室压力大于30mmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术。筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加、压力增高，致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。1.疼痛；2.肿胀及压痛：被动牵拉受累

36、区远端肢体时，产生剧烈疼痛为该征早期的可靠体征；3.运动和感觉功能障碍：肌肉无力 完全丧失其收缩力；受累神经支配区的感觉异常；4.桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失；5.脉搏：脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。定义临床表现预防及处理发生原因定义49LOGO假性动脉瘤形成发生原因 1.桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血； 2.股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成； 3.拔针后按压时间不够； 4.患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。 1.假性血管瘤易活动，

37、血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面； 2.检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音； 3.检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。处理措施1.避免在同一部位重复穿刺；2.对出血部位的护理：穿刺后入动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部位用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。3.患者若有小的足背动脉瘤形成，防瘤体受摩擦，引起破裂出血；4.做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为6070的湿毛巾热敷；5.假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补。定义经过反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿

38、被机化后其表面被内皮覆盖，形成假性动脉瘤。临床表现50LOGO动脉痉挛动脉痉挛发生原因预防和处理临床表现 动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。1.血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失；2.肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状；3.长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 1.如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再行抽血，避免反复穿刺； 2.若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。51LOGO穿刺口大出血发生原因由于

39、穿刺后病人患肢过早活动所致。1.穿刺针孔处有大量的血液流出；2.出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。临床表现预防处理1.穿刺后按压穿刺点510分钟并嘱患者勿过早下床活动；2.如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止；3.出血量大的患者可输血制品。52LOGO主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理53LOGO口腔护理 窒息 误吸和吸入性肺炎 口腔黏膜损伤 口腔及牙龈出血 口腔感染 恶心、呕吐54LOGO窒 息

40、发生原因1.棉球遗留在口腔，导致窒息;2.有假牙的病人，操作前未将假牙取出，操作时假牙或松动牙齿脱落，严重者造成窒息;3.为兴奋、躁动、行为紊乱等患者不配合操作，造成棉球松脱，掉入气管或支气管。临床表现1.窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀；2.重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。预防及处理1.操作前后清点棉球的数量；2.操作前确认患者有无假牙；活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中；3.昏迷病人，禁忌漱口；4.兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其安静的情况下进行；昏迷、吞咽功能障碍的病人取侧卧位，棉球不宜过湿；5.如出现窒息，立即吸引器吸出阻

41、塞的痰液或液体物质；汇报医生，及时解除呼吸道梗阻；必要时行气管切开术。55LOGO误吸和吸入性肺炎发生原因预防和处理临床表现1. 口腔护理的清洗液误入气管，多发生于意识障碍的病人；2. 气囊压力较低；3. 气管插管直径偏小或气管插管位置偏移。1.患者突发呛咳，气道压力上升明显；也可能没有任何表现；2.吸入性肺炎主要临床表现有发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿啰音，胸部x片可见斑片状阴影。 1.为昏迷病人口护时取仰卧位，将头偏向一侧；2.如昏迷病人口腔分泌物过多，应先抽吸再行口腔护理；3.棉球要拧干，不应过湿。昏迷病人不可漱口；4. 操作前评估确认气管插管位置正确及气囊压力

42、；5. 操作中注意观察患者的反应、生命体征； 6. 一旦发生误吸，立即停止口腔冲洗，给予气道内吸引，汇报医生，处理；7. 观察病人的生命体征，特别是血氧饱和度；8. 已出现肺炎的病人，必须根据病情、痰培养等给抗生素抗感染。并采取对症处理。56LOGO口腔黏膜损伤发生原因处理措施 1. 擦洗口腔过程中，操作动作粗暴; 2.使用免疫抑制剂、糖皮质激素的病人，抵抗力下降； 3.为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确。 1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成，严重者出血、脱皮、坏死组织脱落； 2.病人感口腔疼痛。1.为病人进行口腔护理时，动作要轻柔；2.正确使用开口器，

43、应从臼齿处放入，并套以橡皮套；3.选择温度适宜的漱口液，加强对口腔黏膜的观察；4.发生口腔黏膜损伤者，使用碘甘油等涂抹。选用合适的漱口液；5.发生口腔黏膜出血时，局部使用止血药，必要时静脉使用止血药；6.如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷，必要时用2利多卡因喷雾止痛漱口液。临床表现57LOGO口腔及牙龈出血发生原因临床表现预防处理 临床表现以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等，出血量不等，可在20500ml。 1.进行口腔护理时，动作要轻柔，特别是对有凝血功能障碍的病人； 2.擦洗过程中，防止碰伤黏膜及牙龈； 3.正确使用开口器； 4.若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可

44、采用局部止血。必要时进行全身止血治疗，如肌注安络血、止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。 1. 患有牙龈炎、牙周病的病人，龈沟内皮组织充血，炎性反应使肉芽组织形成，口腔护理对患处的刺激极易引起血管破裂出血； 2.操作时动作粗暴，尤其是凝血机制障碍的病人； 3.为昏迷病人进行口腔护理时，开口器应用不当。58LOGO 口腔感染 口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前12处独立溃疡少于3个，溃疡面直径03cm，无渗出物，边缘整齐，有疼痛感；中度：舌体有多处溃疡，溃疡面直径05cm，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿大，进食受限；重度：溃疡面直径05cm，弥漫全舌、上腭、咽弓、牙龈，颊部

45、充血肿胀，张口流涎、疼痛剧烈并烧灼感，进食严重受限。1.保持口腔黏膜的完整性；2.严格执行无菌操作原则；3.选用合适的口腔护理溶液，擦洗认真；4.注意观察口唇、口腔黏膜等 处有无充血、水肿、出血、糜烂。口腔内发生变化时要做好记录、护理；5.鼻饲病人抬高床头30，预防误吸；6.加强营养，增强机体抵抗力；7.溃疡的处理：根据溃疡的范围及深度对症处理。对口腔霉菌感染可选用碳酸氢钠漱口或口腔护理。临床表现预防处理59LOGO主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理60LOGO氧气吸入氧气吸入常见并

46、发症3.氧中毒2.吸收性肺不张4.晶体后纤维组织增生6.呼吸道干燥8.感染5.低血氧1.通气不足和二氧化碳麻醉7.鼻衄61LOGO通气不足和二氧化碳麻醉发生原因预防及处理 1. 慢性阻塞性肺疾病的病人高浓度给氧； 2.吸氧过程中，病人或家属擅自调节吸氧装置，加大氧气流量。 神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，甚至出现呼吸暂停，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。1.对缺氧和二氧化碳潴留并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜；2.对慢性呼衰病人采用限制性给氧，常用低流量持续鼻导管(或)鼻塞吸氧；3.对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性；4.加强病情观察；5.在血气分析动态监测下调整用氧浓度，

47、以纠正低氧血症、不升高PaCO2为原则；6.一旦发生高浓度吸氧后病情恶化，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为12Lmin后继续给氧，必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂。保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出；7.经上述处理无效、及时使用无创机械通气或建立人工气道。临床表现62LOGO吸收性肺不张发生原因 呼吸空气时，肺内含有大量不被血液吸收的氮气；肺泡内氧被吸收后留下氮气而维持肺泡不致塌陷。高浓度氧吸入后，改变了肺泡内氧合氮正常混合比例，使肺泡内氮气大量被冲洗出去，肺泡氧分压逐渐升高，原来膨胀的肺泡出现萎缩，继而出现肺不张。这种现象在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。临床表现呼吸浅快、脉搏血氧饱和度下降、

48、呼吸音低、肺泡萎陷。预防及处理1.吸氧浓度尽可能氧不大于50%；2.机械通气时使用呼气末正压；3.指导病人多咳嗽、咳痰，做深呼吸和经常改变体位、实施胸部物理治疗，防止分泌物储留、堵塞。63LOGO氧中毒发生原因临床表现预防处理1.氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧浓度及吸入时间；2.氧中毒的特点是肺实质改变，如肺泡壁增厚、出血。一般情况下连续吸纯氧6小时后，病人即可有气管刺激症状、难以控制的干咳、胸骨后疼痛、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白；吸氧24小时后，肺活量可减少；吸纯氧14天后可发生进行性呼吸困难。有时可出现视力或精神障碍。 1.严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过50； 2.根据病情及氧

49、疗情况，及时调整吸氧流量或浓度和时间； 3.对氧疗病人做好健康教育，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量； 4.氧疗过程中，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。 1.长期吸入高浓度氧所致。吸入氧浓度和吸氧时间是氧中毒的两个危险因素。一般认为吸入超过50%的氧即可能发生氧中毒； 2.氧中毒的病理特点是肺泡表面活性物质减少，纤毛活动受抑制，肺毛细血管充血，通透性增加，引起肺泡内渗液，出现肺水肿，最后导致肺实质的改变。长期氧中毒可表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损。64LOGO晶体后纤维组织增生发生原因新生儿，尤其是早产低体重儿，长时间高浓度氧气吸入会引起此并发症。仅见于新生儿，以早产儿多见。是一种

50、增殖性视网膜病变，其特征为视网膜新生血管形成、纤维增殖以及由此产生的牵引性视网膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、剥离、继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视，最后出现不可逆的失明。定义临床表现预防及处理发生原因定义65LOGO低血氧发生原因预防和处理临床表现1.中心供氧站或氧气瓶氧气压力过低，吸氧装置连接不紧密；2.吸氧管扭曲、堵塞、脱落；3.吸氧流量未达病情要求；4.气管切开病人采用鼻导管(鼻塞)吸氧，氧气从套管溢出，未能有效进入气管及肺；5.气道内分泌物过多，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道。 1.病人自感空气不足、呼吸费力、胸