各种急性大出血的处理ppt课件.ppt

1、出血急症出血急症外伤出血出血性疾病头颈部外伤胸部外伤腹部外伤四肢外伤神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统其他院前急救院前急救急诊室急救急诊室急救ICU急救急救ICU急救急救分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计估计失血失血量量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神 志 清神 志 清楚 ， 伴楚 ， 伴有 痛 苦有 痛 苦表 情 ，表 情 ，精 神 紧精 神 紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常，常，发发凉凉100次次/分以分以下 ，下 ，尚 有尚 有力力收 缩 压 正收 缩 压 正常 或 稍 升常 或 稍 升高 ， 舒 张高 ， 舒 张

2、压 增 高 ，压 增 高 ，脉 压 差 缩脉 压 差 缩小小正常正常正正常常2 0 以 下以 下（800ml以下）以下）休休克克抑抑制制期期中中度度神 志神 志尚 清尚 清楚 ，楚 ，表 情表 情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷1 0 02 0 0次次/分钟分钟收 缩 压收 缩 压为为9070mmHg ， 脉， 脉压小压小表 浅表 浅静 脉静 脉塌 陷塌 陷毛 细毛 细血 管血 管充 盈充 盈迟缓迟缓尿尿少少2 0 4 0 （8 0 01600ml）重重度度意 识意 识模糊，模糊，甚 至甚 至昏迷昏迷非常非常口渴，口渴，可能可能无主无主诉诉显著显著苍白，苍白，肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷（肢（

3、肢端更端更明显）明显）速 而速 而细弱，细弱，或 摸或 摸不清不清收 缩 压收 缩 压在在70mmHg 以 下以 下或 测 不或 测 不到到毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿4 0 以 上以 上（1600ml以以上）上）急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法容量损失 建议的液体和血液小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液 红细胞50%100% 晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用急性失血补充疗法中的血液学指标急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达

4、到的水平血容量 接近正常血红蛋白 大于100g/L血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍对照消化道出血消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血消化道出血概述：概述：消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命之一，常因出血量大，病情严重而危及生命分类：分类：（部位）（部位）以屈式韧带为界：其上以屈式韧带为界：其上-上消化道出血上消化道出血其下其下-下消化道出血下消化道出血 上消化道出血定义：是指屈式韧带以上的消化道出血定义：是指

5、屈式韧带以上的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因食管胃十二指肠胰腺胆道吻合术吻合术胃空肠胃空肠空肠消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害肿瘤肿瘤Mallory-Weiss综合征综合征憩室憩室Dieulafory病病 胆道疾病胆道疾病 下消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因空肠回肠盲肠结肠直肠炎性病变肿瘤性疾病血管疾病肠道憩室全身性疾病 急性消化道大出血客观指标客观指标：1.在单位时间内失血量超过在单位时间内失血量超过1000毫升毫升或循环血量丢失或循环血量丢失20%以上以上2.常

6、伴有急性周围循环衰竭（休克状态）常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）临床表现不同形式的呕血、黑便（血便） 出血严重程度的估计出血严重程度的估计 l粪便潜血出现（粪便潜血出现（ 阳性阳性）：消化道出血消化道出血5l0mll黑黑便：便：出血在出血在50100mll呕血：胃内储积血量在呕血：胃内储积血量在250300mll出血量出血量400ml不引起全身周围循环衰竭不引起全身周围循环衰竭l出血量出血量400ml-500ml引起引起全身症状全身症状l1000ml引起周围循环衰竭引起周围循环衰竭 出血严重程度的估计出血严重程度的估计 注意：注意： 出血积存于胃肠道出

7、血积存于胃肠道呕血中混有胃内容物呕血中混有胃内容物黑便、血便中混有粪便黑便、血便中混有粪便 出血严重程度的判断指标出血严重程度的判断指标 血压血压脉率脉率HB周围循环状况周围循环状况mmHg次次/分分g/L轻度轻度15%基本正常基本正常正常正常无变化无变化兴奋紧张头晕兴奋紧张头晕中度中度20%下降下降10070-100口渴少尿压差口渴少尿压差重度重度30%12070心悸冷汗心悸冷汗四肢凉恍惚四肢凉恍惚输血指征：输血指征：血压血压120次次/分分或或加快加快10次次/分分消化道出血的治疗消化道出血的治疗 治疗原则： 及早纠正失血及早纠正失血防治继续出血防治继续出血病因治疗病因治疗急救措施急救措施

8、积极补充血容量积极补充血容量止血措施止血措施内科（药物内科（药物.内镜）内镜）手术介入手术介入治疗方法： 消化道出血的治疗 （一）（一）一般急救措施一般急救措施卧床（体位）卧床（体位）氧气氧气禁食禁食心电监护（心电监护（P.BP.R）尿量、神志尿量、神志动态观察（呕血、黑便动态观察（呕血、黑便、血便）、血便）复查复查HB.RBC.BUN消化道出血的治疗消化道出血的治疗 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量1.立即配血（血型鉴定、交叉配合）立即配血（血型鉴定、交叉配合）2.尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）管）3.补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）

9、后输血、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、血浆代用品（低右、林格、706代血浆）代血浆）4.另开通道予止血治疗另开通道予止血治疗消化道出血的治疗消化道出血的治疗 紧急输血指征： l突发晕厥（改变体位） l血压下降 (收缩压 90mmHg 较基础血压120 次/分） l失血性休克 lHB 低于 70 g/L 或血细胞比积 25%如何判断活动性出血1.反复呕血反复呕血、黑黑便便、血便血便次数次数：增多增多，粪质稀薄粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时或虽暂时好转

10、而又恶化好转而又恶化； 3.HB浓度浓度、RBC计数计数：继续下降继续下降, , 4.网织红细胞网织红细胞：持续增高持续增高；5.血尿素氮血尿素氮：持续或再次增高持续或再次增高止血措施方法：药物治疗方法：药物治疗局部治疗局部治疗内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 （一）药物止血（一）药物止血1.血管加压素（脑垂体后叶素）血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法推荐疗法:20u+5%GS200ml，20min滴完滴完，4h后可重复后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和血流和压力压力不良反应：腹痛不良反应：腹痛.血压

11、升高血压升高.心绞痛心绞痛.心律失常心律失常.心梗心梗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗2.三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin）推荐疗法推荐疗法:12mg静滴，静滴，Q6h，有效率可达，有效率可达70%作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。作用，半衰期长，不良反应少。食管静脉曲张所致大出血的止血治疗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗3.生长抑素：生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）用法：思他宁用

12、法：思他宁（14肽天然生长抑素）肽天然生长抑素）首剂首剂250ugiv，以后，以后250ug/hivdrip24d奥曲肽（奥曲肽（8肽生长抑素）肽生长抑素）首剂首剂50ugiv，以后，以后2550ug/hivdrip24d食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 （二）局部治疗二）局部治疗三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血目的：短期止血，赢得手术时机目的：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔，胃囊注气方法：插入胃腔，胃囊注气150200ml，0.250.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气囊注气60100ml，放置，放置2472h。指征：食管静脉曲张所致大出血指征

13、：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间注意事项：压迫时间-糜烂出血糜烂出血插管插管-反流反流.滑脱滑脱-窒息窒息食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（三）内镜治疗三）内镜治疗内镜硬化剂注射（内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内注入曲张静脉内常用硬化剂：油酸乙纯胺常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠.无水酒精无水酒精经内镜曲张静脉套扎（经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉圈套扎住曲张静脉目的：紧急止血目的：紧急止血防止早期再出血防止早期再出血并发症：形成溃疡并发症：形成溃疡.出血出血.穿孔穿孔.疤痕狭窄疤痕狭窄（术

14、后护理，（术后护理，熟练操作）熟练操作）非食管静脉曲张大出血的止血治疗 常用种类常用种类H2组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂西米替定西米替定(cimetidine)奥美拉唑奥美拉唑(omeprazole)雷尼替定雷尼替定潘妥拉唑潘妥拉唑法莫替定法莫替定兰索拉唑兰索拉唑尼扎替定尼扎替定雷贝拉唑雷贝拉唑非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗（二）局部治疗（二）局部治疗是通过不同的给药途径是通过不同的给药途径.是药物是药物出血局部出血局部止血止血给药途径：给药途径：常用种类常用种类l胃管内注入胃管内注入.去甲肾上腺素去甲肾上腺素l内镜下喷洒内镜下喷洒凝血酶凝血酶l口服口服云南白药

15、云南白药l适应症：适应症：PU.AGMD孟式液（硷式硫酸亚铁孟式液（硷式硫酸亚铁）非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗1.去甲肾上腺素去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌分泌剂量：剂量：8mg+NS100ml途径：分次口服或注入胃管途径：分次口服或注入胃管方法：每隔方法：每隔1/2h-1h灌注一次灌注一次重复重复3-4次，无效停用次，无效停用非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗2.凝血酶凝血酶机制机制:使胃肠粘膜小动脉出血凝固使胃肠粘膜小动脉出血凝固剂量：剂量：2000u+NS100ml途径：分次口服或注入胃管途径：分次口服或注入胃管

16、方法：每隔方法：每隔2h-4h灌注一次灌注一次首次首次2000u3000u，以后，以后3-4h重复重复出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法法。非食管静脉曲张所致大出血的治疗 （三）内镜治疗 1.内镜下高频电凝内镜下高频电凝.经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。检钳在直视下电凝止血。2.内镜下激光止血内镜下激光止血采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。血管闭塞、血栓形成，出血停止。常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。常用氩激光

17、、钇铝石榴石激光光凝止血。 消化道大出血的介入治疗消化道大出血的介入治疗 介入治疗 常用选择性肠系膜动脉造影 进行血管栓塞治疗 确定出血 目的目的消化道大出血的介入治疗消化道大出血的介入治疗介入治疗适应症：介入治疗适应症：1.严重的消化道大量出血严重的消化道大量出血2.内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗3.不能耐受手术不能耐受手术手术治疗掌握手术指征：掌握手术指征：l出血量大、短期内即出现休克出血量大、短期内即出现休克；l既往有多次出血史、近期内又反复出血；既往有多次出血史、近期内又反复出血；l持续大量出血，在持续大量出血，在6-8小时输血小时输血600-800毫升毫升血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；l年龄超过年龄超过50岁伴动脉硬化治疗岁伴动脉硬化治疗24小时不止；小时不止；l大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症症。治疗小结l积极治疗活动性出血的原发病积极治疗活动性出血的原发病l消除导致出血的诱因消除导致出血的诱因l及时治疗及时治疗l掌握手术适应征及时手术掌握手术适应征及时手术