妇科急腹-下腹痛课件.ppt

1、下腹痛病病 因：因：异位妊娠(EP)、自然流产（难免流产、不全流产等）、宫内孕合并黄体出血。盆腔炎症性疾病（PID）、子宫内膜异位症（EM）、卵巢肿瘤扭转或破裂、出血、附件扭转、带蒂子宫肌瘤扭转、排卵痛、原发痛经、生殖道畸形。胃肠道：阑尾炎、炎性肠道疾病（肠炎）、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠综合症、憩室炎、肠粘连、肠梗阻；泌尿道：泌尿道感染（UTI）、肾结石。 妇科急腹症多数发生在生育年龄妇女，儿童、青少年和绝经后妇女比较少见。 根据国内文献315例急腹症患者的分析：以腹腔内出血疾病占大多数（91.7%），其次为感染性疾病（6.0%），肌瘤并发症（2.2%）和其他疾病（1.3%）。 EP、黄体破裂

2、、PID、阑尾炎和卵巢扭转（卵巢良性肿瘤、卵巢卵管包块，甚至是正常卵巢），是常见妇科急腹症的前5位诊断方法：诊断方法：诊断方法：诊断方法：一一一、病一、病 史史 1、基 本情况3、相伴的相、相伴的相关症状关症状2、发病情况、发病情况一、病史：年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、避孕方法、有无类似疼痛？采用过何种治疗？有无避孕方法、有无类似疼痛？采用过何种治疗？有无外科手术史、妇科病史、盆腔炎史、宫外孕史、性外科手术史、妇科病史、盆腔炎史、宫外孕史、性病史、性生活、性伴侣的情况等。儿童：警惕肿瘤、病史、性生活、性伴侣的情况等。儿童：警惕肿瘤、阑

3、尾炎、阑尾炎、UTI、肠套叠、肠套叠、Meckel憩室炎；青少年：憩室炎；青少年：警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人：警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人：使用宫内避孕器（使用宫内避孕器（IUD）或避孕药（孕激素）妇女）或避孕药（孕激素）妇女警惕警惕EP。多性伴侣、早期性生活警惕。多性伴侣、早期性生活警惕PID、EP。一、病史：与月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、月经前期与月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、月经前期（黄体破裂出血、（黄体破裂出血、EP）、月经期（）、月经期（EM）和月经后（）和月经后（PID）。与）。与活动的关系：运动后或性生活后（卵巢肿瘤扭转、黄

4、体破裂）。活动的关系：运动后或性生活后（卵巢肿瘤扭转、黄体破裂）。发作的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（发作的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（EP、PID、卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧、卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧（PID）;转移性（阑尾炎）。疼痛的特点：突然发作（转移性（阑尾炎）。疼痛的特点：突然发作（EP破裂、破裂、出血或扭转）；逐渐（出血或扭转）；逐渐（PID、局部缺血、梗阻）；锐痛（、局部缺血、梗阻）；锐痛（EP破破裂、卵巢肿瘤破裂、穿孔）；钝痛（内脏、未破裂裂、卵巢肿瘤破裂、穿孔）；钝痛（内脏、未破裂EP、盆腔包、盆腔包块）

5、；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、糖尿病酮症酸块）；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（炎中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（炎症、血管损害、实性器官过度膨胀）。症、血管损害、实性器官过度膨胀）。一、病史：恶心、呕吐（腹膜刺激症、输尿管绞痛、泌尿系感恶心、呕吐（腹膜刺激症、输尿管绞痛、泌尿系感染）；晕厥（染）；晕厥（EP、卵巢扭转）；发热、寒战（、卵巢扭转）；发热、寒战（PID、UTI、阑尾炎、憩室炎、腹膜炎）；排尿困难和血、阑尾炎、憩室炎、腹膜炎）；排尿困难和血尿（尿（UTI、肾结石）；肩痛（出血和炎症刺激膈

6、、肾结石）；肩痛（出血和炎症刺激膈肌）；性交痛（肌）；性交痛（EM、PID）；活动时痛（输尿管）；活动时痛（输尿管绞痛、胆绞痛；活动受限（腹膜炎、腹腔内出血）；绞痛、胆绞痛；活动受限（腹膜炎、腹腔内出血）；咳嗽时加重（腹膜炎）。咳嗽时加重（腹膜炎）。二、查体：1 1、生命体征：测体温、脉搏、呼吸、血、生命体征：测体温、脉搏、呼吸、血压、必要时测站立位的血压。压、必要时测站立位的血压。2 2、全身情况：皮肤有无苍白、湿冷、表、全身情况：皮肤有无苍白、湿冷、表情冷漠等低情冷漠等低 血容量症象。注意患者体位。血容量症象。注意患者体位。3、腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳 痛、移动性浊音及肠

7、鸣音。4、妇科检查：注意处女膜有无闭锁。阴道内有无积血 尿道口、阴道、宫颈有无脓性分泌物，宫颈 是否着色，宫颈口是否松弛，有无组织堵塞 有无举痛和摇摆痛，后穹窿是否饱满，检查 子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度 有无压痛、双侧附件有无包块，软硬度和活动度，附件有无增厚及压痛。（一）实验室检查（一）实验室检查 （二）超声波检查（二）超声波检查（三）后穹窿穿刺（三）后穹窿穿刺 （四）诊断性清宫（四）诊断性清宫三、辅助检查：三、辅助检查：（五）（五） CT CT及及 MRI MRI 检查（六）检查（六） 观察或试验性治疗观察或试验性治疗 （七）（七） 腹腔镜检查腹腔镜检查三、辅助检查：三、辅助检

8、查：1、血常规：、血常规：白细胞增多提示炎症性疾病，血红蛋白细胞增多提示炎症性疾病，血红蛋白和红细胞比容，连续测定较最初白和红细胞比容，连续测定较最初读数更为重要。读数更为重要。3、尿、尿HCG妊娠试验：妊娠试验：在血在血HCG25 U/L水平及以上能测出水平及以上能测出阳性结果，多妊娠的敏感性和特异阳性结果，多妊娠的敏感性和特异性是性是99%4、测定血、测定血HCG(-HCG）：）：测定及动态观察血测定及动态观察血-HCG定量试验，定量试验，在在5U/国际标准制品（国际标准制品（IRP）就能测就能测出，其敏感性和特异性较出，其敏感性和特异性较HCG高。血高。血-HCG受妊后第受妊后第7d就可

9、阳性。就可阳性。2、尿常规、尿常规 ：脓尿、血尿提示泌尿系感染。脓尿、血尿提示泌尿系感染。5、血清孕酮：、血清孕酮：可将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一可将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。血清孕酮水平个工具。血清孕酮水平25g/L的妇女的妇女中中97%为正常的宫内孕，为正常的宫内孕，5g/L为异常为异常妊娠，包括妊娠，包括EP、不能存活的宫内孕。、不能存活的宫内孕。6、尿道口、宫颈口的分泌物、尿道口、宫颈口的分泌物涂片和培养：涂片和培养：如淋菌（革兰阴性双球菌）和衣原体如淋菌（革兰阴性双球菌）和衣原体等感染等感染三、辅助检查：三、辅助检查：4、测定血、测定血HCG(-HCG）：）：测定

10、及动态观察血测定及动态观察血-HCG定量试验，定量试验，在在5U/国际标准制品（国际标准制品（IRP）就能测就能测出，其敏感性和特异性较出，其敏感性和特异性较HCG高。血高。血-HCG受妊后第受妊后第7d就可阳性。就可阳性。EP时由于着床部位的血供不良，血时由于着床部位的血供不良，血HCG一般较正常宫内妊娠低；一般较正常宫内妊娠低；EP、宫内孕的各种流产以及部分正常宫宫内孕的各种流产以及部分正常宫内孕的患者血内孕的患者血HCG水平有交叉重叠水平有交叉重叠，因此单次测定只能肯定是否妊娠，因此单次测定只能肯定是否妊娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。不能区别是正常妊娠或病理妊娠。必须动态观察，正常早

11、期宫内孕时必须动态观察，正常早期宫内孕时血血HCG的倍增时间为的倍增时间为1.4-2.2d，而，而EP时可达时可达3-8d。孕。孕6周前每周前每48hHCG升高升高6000U/L（IRP）宫内妊娠才能辨认出来。超）宫内妊娠才能辨认出来。超声检查见到宫内胎囊和胎儿，基本可以排除声检查见到宫内胎囊和胎儿，基本可以排除EP的诊的诊断，但必须注意与假胎囊鉴别，观察到胎心搏动则可断，但必须注意与假胎囊鉴别，观察到胎心搏动则可以诊断以诊断2、阴道超声：、阴道超声： 阴道超声敏感性和特异性更强，在血阴道超声敏感性和特异性更强，在血清清HCG1500-2000U/L（IRP）时妊娠囊常常可见。）时妊娠囊常常可

12、见。三、辅助检查：三、辅助检查：后穹窿穿刺如抽出不凝血，宫外孕占后穹窿穿刺如抽出不凝血，宫外孕占85%；如抽出脓性物质；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质为阴性结果。出任何物质为阴性结果。 诊刮帮助诊断早起未破裂型诊刮帮助诊断早起未破裂型EP的一个重要的方法。的一个重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮等推荐在血孕酮5g/L，-HCG异常升高和血异常升高和血HCG2000U/L，超声未见宫内孕时应用。，超声未见宫内孕时应用。 诊刮后：若有绒毛，其本可以排除诊刮后：若有绒毛，其本可以排除EP的可能；若

13、无绒毛，诊刮后的可能；若无绒毛，诊刮后24h血血HCG继继续升高，可以推断为续升高，可以推断为EP；若无绒毛，诊刮后；若无绒毛，诊刮后12h血血HCG下降下降15%，EP不能除外；不能除外；虽未见绒毛，血虽未见绒毛，血HCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分分EP患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-HCG至正常范围。如至正常范围。如血血HCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。

14、刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。，需依靠显微镜下的组织学诊断。（三）后穹窿穿刺：（三）后穹窿穿刺：（四）诊断性清宫：（四）诊断性清宫：三、辅助检查：三、辅助检查：（五）（五） CT及及 MRI 检查：检查： 假如诊断困难，腹盆假如诊断困难，腹盆CT有助有助于诊断。对阑尾炎诊断的敏感性于诊断。对阑尾炎诊断的敏感性 和和特异性已提高到特异性已提高到98.3% 和和95.8%；对；对PID与憩室病及并发症与憩室病及并发症（梗阻、瘘、穿孔、脓肿形成、出（梗阻、瘘、穿孔、脓肿形成、出血）的鉴别是最有用的工具。当血）的鉴别是最

15、有用的工具。当CT检查有禁忌证时，检查有禁忌证时，MRI对鉴别软组对鉴别软组织病理及出血是有帮助的。织病理及出血是有帮助的。 （六）（六） 观察或试验性治疗：观察或试验性治疗： 诊断不明，如疑黄体破裂等可诊断不明，如疑黄体破裂等可先输液支持治疗；疑炎症等先抗感先输液支持治疗；疑炎症等先抗感染治疗，但必须密切观察，随时做染治疗，但必须密切观察，随时做出正确的诊断处理。出正确的诊断处理。三、辅助检查：三、辅助检查： 腹腔镜检查是诊断和治疗妇科急腹症一种有效、实用、微创的方法。大多数EP、卵巢囊肿扭转、破裂根据临床症状、体征结合血-HCG、超声比较容易诊断，对部分PID、急性阑尾炎、肠梗阻、粘连、疝

16、等可因患者症状不典型而不易诊断，腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病变，诊断快速、准确。随着腹腔镜技术的提高，现90%以上的急腹症可以通过腹腔镜下手术治疗。避免了很多剖腹手术，恢复时间快，无剖腹瘢痕。 个别并发症主要是分离粘连时的肠穿孔，少数患者需要中转开腹，如恶性肿瘤、肠修补和肠切除(7%)。对于急腹症腹胀患者术前可放置胃管，对于有纵切口手术史的患者，可取右上腹肋缘下1cm锁骨中线处，插入气针充气，怀疑有粘连的患者，先可用3mm腹腔镜进行最初检查，再用5 10mm的腹腔镜进行手术，并插入辅助的Trocar操作 ；也可采用开放性腹腔镜入路，或术前超声了解粘连情况，选好穿刺点，避免盲穿，以上各可以增加急腹症情况下腹腔镜入路的安全性。（七）（七） 腹腔镜检查腹腔镜检查结结 束束谢谢 谢谢 ! !