1、查房人：袁利查房人：袁利.病史简介病史简介床号：床号：13床床姓名：彭泽荣姓名：彭泽荣性别：男性别：男年龄：年龄：77岁岁病史简介病史简介诊断诊断:阵发性房性心动过速、阵发性室上心动过速阵发性房性心动过速、阵发性室上心动过速慢性阻塞性肺疾病、慢性慢性阻塞性肺疾病、慢性既往史：既往史：既往体健，无特殊病史既往体健，无特殊病史现病史：现病史：阵发性心慌胸闷十余年，再发加重一阵发性心慌胸闷十余年，再发加重一月，且伴有头晕，并给予抗心律失常药物治疗，月，且伴有头晕，并给予抗心律失常药物治疗，症状未见好转，为进一步明确诊治于症状未见好转，为进一步明确诊治于1月月19日日入院，拟诊断：入院，拟诊断：“心律
2、失常，短阵室速心律失常，短阵室速”收住我收住我科。科。病史简介病史简介体检：体检： T:36.6 P:98 R:18 BP:130/80 神志清楚，无特殊阳性体征神志清楚，无特殊阳性体征心电图示：心电图示：窦性心律，频发短阵室速窦性心律，频发短阵室速护理体检护理体检1.20 神志清楚，精神一般，神志清楚，精神一般， T:37.1 P:90 R:201.21 神志清楚，精神欠佳，神志清楚，精神欠佳， T:36.5 P:74 R:211.24 神志清楚，精神欠佳，神志清楚，精神欠佳， T:37 P:76 R:191.26 神志清楚，精神一般，神志清楚，精神一般， T:36.3 P:76 R:19病
3、情变化与诊治病情变化与诊治1.191.25 遵医嘱给予心电监护，抗遵医嘱给予心电监护，抗心律失常药物，床旁备除颤仪，期间心律失常药物，床旁备除颤仪，期间 患者无特殊病情变化，完善相关检查患者无特殊病情变化，完善相关检查1.25 13:10 在在DSA室行射频消融术室行射频消融术护理诊断护理诊断1.猝死的可能猝死的可能2.舒适的改变：胸闷、气促舒适的改变：胸闷、气促 与心输出量减少有与心输出量减少有关关3.生活自理能力下降生活自理能力下降 与医源性限制有关与医源性限制有关4.焦虑焦虑 与心律失常反复发作、对治疗及手术缺与心律失常反复发作、对治疗及手术缺 乏信心有关乏信心有关5.知识缺乏知识缺乏
4、缺乏疾病及射频消融术相关的知识缺乏疾病及射频消融术相关的知识6.潜在并发症：感染潜在并发症：感染7.潜在并发症：出血潜在并发症：出血1.19 猝死的可能猝死的可能 目标：目标：如出现猝死予以积极抢救如出现猝死予以积极抢救 措施：措施： 评价：评价：1.25无猝死发生无猝死发生 1.25患者行射频消融术，停此护理诊断患者行射频消融术，停此护理诊断 1.19 舒适的改变：胸闷、气促舒适的改变：胸闷、气促与心与心输出量减少有关输出量减少有关目标目标:（1）发病）发病24-48小时内患者胸闷气促不适改善小时内患者胸闷气促不适改善 （2）1-2周内患者胸闷气促不适得到明显改善，可周内患者胸闷气促不适得到
5、明显改善，可协助下完成日常生活需求协助下完成日常生活需求措施：措施：遵医嘱准确及时用药遵医嘱准确及时用药 协助取舒适体位，如半卧位或端坐位协助取舒适体位，如半卧位或端坐位 吸氧吸氧2-4L/分分 告知卧床休息的重要性告知卧床休息的重要性 避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便等排便等 护理操作轻柔，减轻病人痛苦及不适感护理操作轻柔，减轻病人痛苦及不适感 加强巡视，及时询问病人的主诉加强巡视，及时询问病人的主诉评价评价: 1.20 卧床休息，诉胸闷气促较前好转卧床休息，诉胸闷气促较前好转 1.24 无明显胸闷气喘不适，以半卧位休息为主无明显胸闷气
6、喘不适，以半卧位休息为主 1.19 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病及射频消融术相关缺乏疾病及射频消融术相关的知识的知识 目标目标:（1）患者入院当天对疾病及活动有所了解患者入院当天对疾病及活动有所了解 （2 ）住院一周后能自诉本病的饮食用药、手术及活）住院一周后能自诉本病的饮食用药、手术及活动的相关知识动的相关知识 措施：措施：评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度 多与患者沟通，向患者及家属说明疾病，饮食，用多与患者沟通，向患者及家属说明疾病，饮食，用药及活动的注意事项，告知配合的重要性药及活动的注意事项，告知配合的重要性 及时反馈及评估患者对疾病饮食及用药了解情况及时反馈及评估患者对疾病饮食及用药了解情况 出院时予出院指导出院时予出院指导 评价：评价：1.20患者对疾病及活动有所了解患者对疾病及活动有所了解 1.26患者清楚用药及术后相关注意事项患者清楚用药及术后相关注意事项1.25 潜在并发症：出血潜在并发症：出血1.25 潜在并发症：感染潜在并发症：感染.
