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7、，损害了参保人、政府及医院等多方面的利益。过度医疗频繁就诊过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院医疗违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床生院 分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连成一片，像

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9、工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连

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12、能医疗控费平台传统医保控费平台事前控制事中控制事后控制医生诊疗过程行为控制通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理医院与医保结算过程控制主要针对结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。患者医保结算过程控制患者医保结算过程中，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，和社保结算系统进行实时的交互。支持支持支持不支持支持不支持与区域内所有医疗机构、社保中心数据打通，获取诊疗过程数据与结算数据。可支撑医保全流程控费。控费范围对比分析获取社保中心医保结算数据。多数仅支撑医保事后控费。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，

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15、 高值耗材监控 监控指标分析 DRGS评价 绩效分析 科室分析病种分析 重点人群监控违规处理跟踪 医保支付对账分析数据审核数据违规数据医保知识库引擎规则管理与计划调度医保政策性规则库临床规则库日常管理规则库DRGS分组器HIS系统门诊医生工作站门诊护士 工作站住院医生 工作站住院护士 工作站住院结算 工作站事前规划事中管控事后分析提醒审批拦截一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的

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22、违规（直接扣除）可疑（人工审核）按咸阳500万人口测算情况：按照新农合和医保不能同时参保的原则，对新农合和医保参保人员进行重复参保稽查，共有约8万人，每人政府重复补贴400元年，共为政府节约3200万年；违规节约约1700万元季度，疑似节约约300万元季度，即每季度节约2000万元。南宁700万常驻人口可同比例估算：预计南宁每季度可节约2800万元季度。沉淀了38类审核规则，包括药品类、诊疗类、诊疗加药品类，临床及其他一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有

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24、划过。公立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，数据对接方式为部署数据采集一体机，医院系统商配合填写数据对照关系表和表关系图后，平台商通过采集一体机主动从医院数据库中采集。私立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，大型私立机构数据对接方式同公立医疗机构；对于私立医院没有规范化HIS系统的，采用云HIS方式部署，提供给民营医院使用。数据范围要求公立医院数据医保系统需提供医保参保人信息、医保报销明细信息和医保患者药店购药明细、最新的医保药品目录、收费项目目录等数据（近3年）新农合系统需提供参合人信息、新农合报销明细信息、新农合药品目录、收费项目目录等数据（近3年）私立医院数据医保系统数据新农合系统数据

25、要求各医疗机构门诊、住院数据实名化比例（需要有身份证信息）不低于70%各医疗机构配合填写的数据对照关系表准确率不低于85%数据质量要求表关系图正确率不低于90%案例展示 咸阳智慧医保控费平台-平台数据保障一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。一块

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