1、强直性脊柱炎手术方式之后路强直性脊柱炎手术方式之后路经椎弓根椎体截骨术经椎弓根椎体截骨术141002059 金海明 王向阳 脊柱解剖生理 脊柱由椎体及椎体两旁的上下关节凭借椎间盘及韧带所组成，共同维持脊柱的形态，并构成其功能活动的解剖基础。脊柱为三点承重关节，椎体主要功能是承重，凭借椎间盘和前后韧带以维持人体的形态，关节突关节即小关节具有稳定脊柱、引导脊柱运动方向的功能。侧面观察可发现颈屈、腰屈、胸屈、骶屈四个生理曲度。强直性脊柱炎强直性脊柱炎 是一种原因不明的主要侵犯 脊柱，并可不同程度的累及 骶髂关节、肋椎关节、脊柱 关节及周围组织的慢性进行 性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和
2、韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。多以腰骶部不适为首发症状，晚期可因椎间盘纤维化、骨性融合及其附近韧带钙化而形成脊柱强直。3.胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。4.颈椎：早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及
3、胸椎和腰椎，Bechterew病。后路经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy, PSO） 凭借其在AS患者脊柱矢状面重建的优点已成为最常用的脊柱矫正术之一。 PSO术中对患者进行V形状的楔形椎体切除， 包括椎板和其后部的一些组成部分。PSO基 本手术方法：患者俯卧于脊柱外科手术架 上，截骨平面上下各植入23对椎弓根螺钉， 根据术前测量的数值，切除相应范围的椎板， 通过两侧椎弓根使用骨刀进行V形截骨，截至 椎体前方骨皮质，同时潜行对上下椎体的椎板进行充分减压，防止闭合后压迫脊髓。通过手术床尾抬高和手法闭合截骨面，预弯固定棒连接椎弓根螺钉，加压拧紧后闭合截骨
4、面，透视截骨面闭合良好，在椎板间及小关节植骨，完成手术。手术全程在体感诱发电位和运动诱发电位联合监护下完成。 矢状面的平衡重建的概念已经被学界广泛的接受，认为是脊柱手术重建患者能够达到最理想效果的最重要条件之一。AS患者由于手术椎体水平邻近节段没有代偿能力，术前精准的计算截骨角度对获得术后矢状面平衡和平视功能的改善具有重要的意义。进行大致的估算或者用繁琐的胶片剪切是过去常用的方法，但他们都不能准确地计算出在重建脊柱平衡手术时要矫正的角度。 患者站立状态时，如图中其侧位片中显示从C7椎体中心作出垂直线（C7 plumb line, C7PL）经过S1椎体时，定义脊柱矢状面处于平衡状态。C7PL距
5、离骶骨后上角的水平距离为矢状面平衡（agittal vertical axis, SVA），临床上普遍认为SVA在4cm之内时，脊柱矢状面处于平衡状态12。当超出范围时，临床上认为不平衡。三角法。运用三角中正切相似的原理计算出手术时应矫正的角度。图中显示患者矢状面图，作出C7PL，再作出过骶骨后上角的垂线（posterior sacral perpendicular line, PSPL）。矫正的距离为从C7PL到PSPL的水平距离(a)。在计划的手术部位水平（此处为L3），作一斜线通过PSPL和C7中心（b），根据直角三角形关系可以得出图中3个角均为。矫正目的是将C7中心调整到PSPL上，故
6、就是我们需要旋转的角度。图1-2中根据椎体体部的长度（L），和已知的角度，根据相似三角形的原理我们可以计算出在后锥板线，椎体后缘和椎体中部所需要的截骨高度（图中D为椎体后缘所需长度）。术者可在术中通过用毫米尺测量，根据测量结果准确地调整手术角度。三角法与过去的方法相比，更加直观、准确，让术者用数据计算的方式去进行术前计划，也可更好的对术后效果进行预测。 Yang在三角法原理的基础上提出了一种新的方法：精确数学分析方法。三角法以图1中A点为中心旋转轴进行计算。而手术真正的旋转中心（rotation point, RP）应该为PSO时V楔形的顶点。以A与C7中心点连线为直径作圆O，当RP点与A点重合时，两种方法得到的角度相等，即=。当RP点在PSPL前方时，由于RP点在圆O内，故；当RP点在PSPL后方时，由于RP点在圆O外，故。Yang等15通过对多位患者分别运用两种方法进行计算比较，发现三角法和这种精确的数学分析法之间的差别在普通病人中不大，一般不会超过2，只有在矫正的度数越大时，区别才会增大。但对于这一认知的改变，对探索准确的手术方法是非常重要的。三角法的优势在于计算简单性，只需要测量两个数据，而精确数学分析法需要三 个数据。但通过数字图像软件分析， 电脑可以简化测量的步骤，三角法在 此上的优势将不明显， 精确法是更好的选择。Thank you
