心系疾病课件.ppt

1、1中医内科学中医内科学心心系系病证病证2 血脉运行障碍血脉运行障碍 （心悸，怔忡，胸痹，真心痛）心悸，怔忡，胸痹，真心痛） 情志思维活动异常情志思维活动异常 （失眠，昏迷，癫狂，痫，厥）（失眠，昏迷，癫狂，痫，厥） 虚证：气血阴阳的亏损虚证：气血阴阳的亏损心的病理变化心的病理变化 实证：痰、饮、火、瘀等阻滞实证：痰、饮、火、瘀等阻滞心的病理表现心的病理表现3心心 悸悸4l 概述概述l 证候特征证候特征l 病因病机病因病机l 诊查要点诊查要点 l 辨证论治辨证论治l 预防调护预防调护l 结语结语l 临证备要临证备要5一、概一、概 述述 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自心悸是指病人自

2、觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性可呈持续性 临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等 1. 概念概念62. 历历 史史 沿沿 革革u内经内经认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。惊恐，复感外邪等。 “左乳下，其动应衣，宗气泄也左乳下，其动应衣，宗气泄也”素问素问平人气象论平人气象论

3、 “惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”素问素问 举举痛论痛论 “脉痹不已，复感于邪，内舍于心脉痹不已，复感于邪，内舍于心” 素问素问 痹论痹论 “心痹者，脉不通，烦则心下鼓心痹者，脉不通，烦则心下鼓” 素问素问 痹论痹论 “参伍不调者病参伍不调者病”素问素问 三部九候论三部九候论 “脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死” 素问素问平人气象论平人气象论7l 心悸的病名首见于心悸的病名首见于伤寒杂病论伤寒杂病论心动悸、心下悸、心动悸、心下悸、心中悸、惊悸。并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂心中悸、惊悸。并以炙甘草汤等为治疗心悸的常

4、用方剂l 成无己成无己伤寒明理论伤寒明理论 悸悸提出心悸病不外气虚、痰饮两端提出心悸病不外气虚、痰饮两端l 丹溪心法丹溪心法认为心悸的发病责之虚与痰认为心悸的发病责之虚与痰l “惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动数虚，时作时止血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动数虚，时作时止者，痰因火动者，痰因火动”8l 明代的明代的医学正传医学正传对心悸、怔忡的区别与联系进行对心悸、怔忡的区别与联系进行了详尽的描述了详尽的描述l 景岳全书景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致，认为怔忡由阴虚劳损所致，“虚微动亦虚微动亦微，虚甚动

5、亦甚微，虚甚动亦甚”l 医林改错医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效血府逐瘀汤每多获效93. 疾病范围疾病范围 各种原因引起的心律失常，如各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征滞、病窦综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、神以及心功能不全、心肌炎、神经官能症等，以经官能症等，以心悸心悸为主要表为主要表现者，均可参照本节论治现者，均可参照本节论治10u基本证候特点基本证候特点 自觉性自觉性自觉心慌不安、心跳剧烈、不能自

6、主自觉心慌不安、心跳剧烈、不能自主 发作性发作性或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日发作一次次发作，或数日发作一次 脉象脉象或迟或数，或乍疏乍数，常见结、代、涩脉或迟或数，或乍疏乍数，常见结、代、涩脉u兼见症状兼见症状 可兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚或不能平可兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚或不能平卧，或出现晕厥卧，或出现晕厥二、证候特征二、证候特征11u变证：由失治、误治而导致各种危急变证变证：由失治、误治而导致各种危急变证 心肾阳虚、饮邪上逆：心悸、坐卧不安、动则气喘。浮心肾阳虚、饮邪上逆：心悸、坐卧不安、动则气喘。

7、浮肿尿少、形寒肢冷、脉疾数微肿尿少、形寒肢冷、脉疾数微 水饮凌心射肺：心悸突发、喘促不得卧。咳吐泡沫痰或水饮凌心射肺：心悸突发、喘促不得卧。咳吐泡沫痰或粉红色痰涎、或夜间阵发性咳嗽、浮肿尿少、脉微细数粉红色痰涎、或夜间阵发性咳嗽、浮肿尿少、脉微细数 心阳欲脱：心悸而见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，心阳欲脱：心悸而见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠喘促欲脱，神志淡漠 心悸危症晕厥：心悸而突发意识丧失，肢体抽搐，短暂心悸危症晕厥：心悸而突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即复常而无后遗症或一厥不醒、脉散乱、面色苍白、口即复常而无后遗症或一厥不醒、脉散乱、面色苍白、口唇紫绀唇紫绀12心心悸悸

8、感受外邪感受外邪饮食失调饮食失调 风寒湿邪风寒湿邪内舍于心内舍于心伤脾停湿伤脾停湿化火生痰化火生痰七情变动七情变动突遇惊恐突遇惊恐忧思大怒忧思大怒劳欲过度劳欲过度体弱久病体弱久病气血亏虚气血亏虚阴阳两虚阴阳两虚药物中毒药物中毒用量过度用量过度毒性药物毒性药物心心神神不不宁宁或或心心失失所所养养心虚胆怯心虚胆怯心血不足心血不足阴虚火旺阴虚火旺心阳不振心阳不振水饮凌心水饮凌心瘀阻心脉瘀阻心脉痰火扰心痰火扰心三、病三、病 因因 病病 机机13 （一）病因（一）病因 1.1.体虚劳倦体虚劳倦 禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足

9、，心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，致心神失养，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸发为心悸 14 2. 2. 七情所伤七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神耗，不能养心而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为恐则精却，

10、阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸惊悸15 3.3.感受外邪感受外邪 风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹症日久，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹症日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血行受阻，发为复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，而见心悸失所养，或邪毒内扰心神，而见心悸16 4.4.药食不当药食不当 嗜食醇酒厚味，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则嗜食醇酒厚味，蕴热化火生痰，痰

11、火上扰心神则为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等素等，或补液过快、过多等17 （二）病机（二）病机 病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关 病理性质有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化病理性质有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化 心悸初起以气阴两虚常见，病久则阳气虚衰心悸初起以气阴两虚常见

12、，病久则阳气虚衰18四、诊查要点四、诊查要点( (一）诊断依据一）诊断依据 主症：主症：自觉心搏异常，神情紧张，心慌不安，不能自主自觉心搏异常，神情紧张，心慌不安，不能自主 兼症：兼症：胸闷不舒，心烦眠差，头晕，汗出肢冷胸闷不舒，心烦眠差，头晕，汗出肢冷 脉象：脉象：可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象 诱因：诱因：常由神志刺激如惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等常由神志刺激如惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发因素而诱发19（二）相关检查（二）相关检查 1. 心电图检查心电图检查20室性早搏室性早搏21房性心动过速房性心动过速22室性心动过速室性心动过速2

13、324心房扑动心房扑动252627282930312. 2. 动态心电图检查动态心电图检查32（三）病证鉴别（三）病证鉴别惊惊 悸悸怔怔 忡忡病因病因有明显诱因有明显诱因无明显诱因无明显诱因发病特点发病特点来去迅速来去迅速缓慢进展缓慢进展症状特征症状特征心悸时作时止心悸时作时止不发如常人不发如常人自觉心中惕惕自觉心中惕惕稍劳即发稍劳即发证候特点证候特点痰热扰心多见痰热扰心多见本虚多见本虚多见全身状况全身状况较好较好较差较差注：惊悸日久可以发展为怔忡注：惊悸日久可以发展为怔忡33 心悸与奔豚心悸与奔豚心悸为心中剧烈跳动，发自于心心悸为心中剧烈跳动，发自于心奔豚发作之时，自觉心胸躁动不安，但奔豚发

14、作之时，自觉心胸躁动不安，但其乃上下冲逆，发自少腹其乃上下冲逆，发自少腹34 心悸与卑惵心悸与卑惵 心悸因为心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情心悸因为心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常志异常 卑惵为一种神志异常为主的病证，以痞塞不欲食，卑惵为一种神志异常为主的病证，以痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状为主要症状，一般无促、结、代、避，似失志状为主要症状，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现疾、迟等脉象出现35五、辨证论治五、辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点 心悸的辨证首先分清虚实心悸的辨证首先分清虚实 虚者指脏腑

15、气血阴阳亏虚虚者指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰36（二）治疗原则（二）治疗原则l 心悸的治疗应分虚实心悸的治疗应分虚实l 虚证虚证: :分别予以补气、养血、滋阴、温阳分别予以补气、养血、滋阴、温阳 l 实证实证: :则以祛痰、化饮、清火、行瘀则以祛痰、化饮、清火、行瘀l 虚实错杂者，根据虚实的主次、缓急各有不同，虚实错杂者，根据虚实的主次、缓急各有不同，治疗应当相应兼顾治疗应当相应兼顾 l 酌情配合安神镇心之法酌情配合安神镇心之法37 （三）证治分类（三）证治分类 1.1.心虚胆怯证心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安主症：心悸不宁，善惊易

16、恐，坐卧不安兼症：不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆兼症：不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆舌脉：苔薄白，脉细略数或细弦舌脉：苔薄白，脉细略数或细弦38l 证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安摇不安l 治法：镇惊定志，养心安神治法：镇惊定志，养心安神l 代表方：安神定志丸加减代表方：安神定志丸加减l 常用药物：生龙齿、琥珀、远志、茯神、枣仁等常用药物：生龙齿、琥珀、远志、茯神、枣仁等 39 2.2.心血不足证心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘兼症：面色无华，倦怠乏力，纳呆食少兼症：面色无华，倦

17、怠乏力，纳呆食少舌脉：舌淡红，脉细弱舌脉：舌淡红，脉细弱40l 证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁l 治法：补血养心，益气安神治法：补血养心，益气安神l 代表方：归脾汤加减代表方：归脾汤加减l 常用药物：黄芪、人参、熟地、当归等常用药物：黄芪、人参、熟地、当归等l 中成药：人参归脾丸、琥珀安神丸等中成药：人参归脾丸、琥珀安神丸等41 3.3.阴虚火旺证阴虚火旺证主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重干，盗汗，思虑劳心则症状加重兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急

18、躁易怒舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数 42l 证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神扰动心神 l 治法：滋阴降火，养心安神治法：滋阴降火，养心安神l 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减l 常用药物：生地、玄参、当归、黄连等常用药物：生地、玄参、当归、黄连等l 中成药：天王补心丸、养血安神丸等中成药：天王补心丸、养血安神丸等43 4.4.心阳不振证心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚兼症：面色苍白，形寒肢冷兼症：面色苍白，形寒肢冷舌脉

19、：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力44l 证机概要：心阳虚衰，无以温养心神证机概要：心阳虚衰，无以温养心神l 治法：温补心阳，安神定悸治法：温补心阳，安神定悸l 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减l 常用药物：桂枝、附子、人参、黄芪等常用药物：桂枝、附子、人参、黄芪等l 中成药：参附强心丸等中成药：参附强心丸等45 5.5.水饮凌心证水饮凌心证 主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷短少，或下肢浮肿，形寒肢冷 兼症：恶心，欲吐，流涎兼症：恶心，欲吐，流涎

20、舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑46l 证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神扰乱心神l 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神l 代表方：苓桂术甘汤加减代表方：苓桂术甘汤加减l 常用药物：泽泻、猪苓、桂枝、炙甘草等常用药物：泽泻、猪苓、桂枝、炙甘草等47 6. 6. 瘀阻心脉证瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫痛如针刺，唇甲青紫舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代48l

21、 证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养失所养l 治法：活血化瘀，理气通络治法：活血化瘀，理气通络l 代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤l 常用药物：桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍等常用药物：桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍等l 中成药：冠心丹参片、心脉通片、舒心冲剂等中成药：冠心丹参片、心脉通片、舒心冲剂等49 7.7.痰火扰心证痰火扰心证主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦躁，失眠多梦兼症：口干苦，大便秘结，小便短赤兼症：口干苦，大便秘结，小便短赤舌脉：舌

22、红，苔黄腻，脉弦滑舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑50 证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安神不安 治法：清热化痰，宁心安神治法：清热化痰，宁心安神 代表方：黄连温胆汤加减代表方：黄连温胆汤加减 常用药物：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆星等常用药物：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆星等51六、预六、预 防防 调调 护护 l 保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定l 饮食有节饮食有节 l 生活规律，注意劳逸结合生活规律，注意劳逸结合l 心悸病势缠绵，应坚持长期治疗心悸病势缠绵，应坚持长期治疗 52七、七、 小小 结结l 心悸多因体虚

23、劳倦、情志内伤、外邪侵袭等，导心悸多因体虚劳倦、情志内伤、外邪侵袭等，导致心神失养而发病，其病位在心致心神失养而发病，其病位在心l 病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养，实为气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神神失养，实为气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神l 治疗上，虚证补气血、调阴阳、以使心神得养治疗上，虚证补气血、调阴阳、以使心神得养; ; 实证，行气祛瘀、清心泻火、化痰逐饮，以使心实证，行气祛瘀、清心泻火、化痰逐饮，以使心神安宁神安宁53八、临证备要八、临证备要 u 注意区分生理性心悸和病理性心悸注意区分生理性心悸和病理性心悸u 注意心悸本病的

24、诊断和治疗注意心悸本病的诊断和治疗u 快速型心律与慢型心律的治疗快速型心律与慢型心律的治疗54中医脉象变化与辨证的关系中医脉象变化与辨证的关系 快速型心悸快速型心悸 过缓型心悸过缓型心悸 数数一息六至一息六至 缓缓一息四至一息四至 疾疾一息七至一息七至 迟迟一息三至一息三至 极极一息八至一息八至 损损一息二至一息二至心律失常的急危重症及处理心律失常的急危重症及处理 55病例分析病例分析 张某某，男，张某某，男，28岁。岁。 病史：久患失眠，时有腹泻。现少寐，多梦，病史：久患失眠，时有腹泻。现少寐，多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，

25、大便稀薄，日色少华，大便稀薄，日23次，小便清，舌苔薄次，小便清，舌苔薄白，质淡红，脉沉细缓，两寸细弱。白，质淡红，脉沉细缓，两寸细弱。 56 辨证：心脾两虚，气血不足。治则：养心脾，以辨证：心脾两虚，气血不足。治则：养心脾，以生气血。拟归脾汤加减。处方：生气血。拟归脾汤加减。处方： 炙黄芪炙黄芪9g 茯苓茯苓9g 沙参沙参9g 生白术生白术9g 远远 志志4.5g 当归当归9g 龙眼肉龙眼肉6g 炒枣仁炒枣仁9g 炒谷芽炒谷芽6g 丹参丹参9g 合欢花合欢花6g 炙甘草炙甘草4.5g 连服连服7剂，诸症减轻，改服归脾丸，巩固疗效。剂，诸症减轻，改服归脾丸，巩固疗效。 57复习题复习题l 如何

26、区别惊悸和怔如何区别惊悸和怔忡忡？l 心悸的证候特征是什么？心悸的证候特征是什么？l 心悸的病因病机是什么，有何特点？心悸的病因病机是什么，有何特点？l 心悸的治疗原则是什么？心悸的治疗原则是什么？l 心悸分几个常见证型，如何辨证论治？心悸分几个常见证型，如何辨证论治？58胸胸 痹痹59 概述概述 证候特征证候特征 病因病机病因病机 诊查要点诊查要点 辨证论治辨证论治 预防调护预防调护 结语结语 临证备要临证备要主要内容主要内容60胸胸病变部位在心胸部病变部位在心胸部痹痹痹阻不通痹阻不通一、概一、概 述述1 1 概念概念61胸痹是指以胸部憋闷、疼痛胸痹是指以胸部憋闷、疼痛 、短气为主、短气为主

27、症的一种疾病。轻者仅感胸部憋闷，呼症的一种疾病。轻者仅感胸部憋闷，呼吸欠畅，重者则有剧烈胸痛，心痛彻背吸欠畅，重者则有剧烈胸痛，心痛彻背62症状特征：憋闷、疼痛、短气症状特征：憋闷、疼痛、短气病变程度：病变程度： 轻度轻度胸部憋闷，呼吸欠畅胸部憋闷，呼吸欠畅 中度中度胸部满闷而痛胸部满闷而痛 重度重度剧烈胸痛，心痛彻背剧烈胸痛，心痛彻背63 胸痹的临床表现最早见于胸痹的临床表现最早见于内经内经素问素问痹论痹论篇指出：篇指出：“心痹者，心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”素问素问脏气法时论脏气法时论亦说：亦说：“心病心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背者，胸

28、中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内侧痛。肩胛间痛，两臂内侧痛。”素问素问厥论厥论谓：谓：“真心痛，手足真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。死。”2 历史沿革历史沿革64金匮要略金匮要略正式提出正式提出“胸痹胸痹”的名的名称，称， “ “胸痹之病，喘息咳唾，胸背胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而弱，关上小紧痛，短气，寸口脉沉而弱，关上小紧数数”， “ “胸痹不得卧，心痛彻背胸痹不得卧，心痛彻背”把病因病机归纳为把病因病机归纳为“阳微阴弦阳微阴弦”；强；强调宣痹通阳为主，制定出栝蒌薤白白调宣痹通阳为主，制定出栝蒌薤白白酒汤等九张方剂，体

29、现了辨证论治的酒汤等九张方剂，体现了辨证论治的特点特点65元元 危亦林危亦林世医得效方世医得效方提出苏合香提出苏合香丸温通治疗丸温通治疗 “ “卒暴心痛卒暴心痛”宋宋 陈无择在陈无择在三因极一病证方论三因极一病证方论中中说说:“:“真心痛皆脏气不平，喜怒忧思所真心痛皆脏气不平，喜怒忧思所致，属内所因致，属内所因”，从情志发病的理论，从情志发病的理论角度，进一步发展了对本病病因病机角度，进一步发展了对本病病因病机的认识的认识66明明 王肯堂王肯堂证治准绳证治准绳提出用失笑散提出用失笑散治疗死血心痛治疗死血心痛清清 陈修园陈修园时方歌括时方歌括以丹参饮治疗以丹参饮治疗心腹诸痛心腹诸痛清清 王清任王

30、清任医林改错医林改错以血府逐瘀汤以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛治疗胸痹心痛67根据胸痹的临床特点，多见于西医学冠根据胸痹的临床特点，多见于西医学冠心病（心绞痛、心肌梗死）心病（心绞痛、心肌梗死）其他如心包炎、风心病、病毒性心肌炎、其他如心包炎、风心病、病毒性心肌炎、心肌病、肋间神经痛、肋软骨炎等出现心肌病、肋间神经痛、肋软骨炎等出现胸闷、胸痛、短气等症状者，均可参照胸闷、胸痛、短气等症状者，均可参照本节内容辨证论治本节内容辨证论治3 讨讨 论论 范范 围围68 冠心病是一种由于冠状动脉粥样硬化或冠状动冠心病是一种由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛，致使血管管腔狭窄甚至堵塞，引起心脉痉挛，致使血管管腔

31、狭窄甚至堵塞，引起心肌供氧与需氧失衡而导致心肌缺血缺氧的一种肌供氧与需氧失衡而导致心肌缺血缺氧的一种心脏病，亦称缺血性心脏病心脏病，亦称缺血性心脏病6970二二 证候特征证候特征 主症主症: 胸骨后或左胸发作性闷痛、不适，甚或胸骨后或左胸发作性闷痛、不适，甚或剧痛，向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，剧痛，向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂。持续时间短暂。 轻轻偶发轻微短暂的胸部沉闷或隐痛、不适偶发轻微短暂的胸部沉闷或隐痛、不适感感 重重疼痛剧烈，压榨样绞痛，持续时间长疼痛剧烈，压榨样绞痛，持续时间长71 伴随症状伴随症状 心悸、气促、呼吸不畅，甚或喘促、惊恐不安、面心悸、气促、呼吸

32、不畅，甚或喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗出色苍白、冷汗出 诱因诱因 劳累、饱餐、寒冷、情绪激动，休息或去除诱因后劳累、饱餐、寒冷、情绪激动，休息或去除诱因后可缓解可缓解 好发年龄好发年龄 4040岁以上中老年人，老年更多发岁以上中老年人，老年更多发72寒邪内侵寒邪内侵饮食失调饮食失调劳倦内伤劳倦内伤情志失节情志失节年迈体虚年迈体虚痰浊痰浊血瘀血瘀阴寒阴寒气滞气滞气虚气虚气阴两虚气阴两虚阳气虚衰阳气虚衰胸阳痹阻胸阳痹阻阻滞心脉阻滞心脉心脉失养心脉失养三、病三、病 因因 病病 机机73 （一）（一）病因病因 1.1.寒邪内侵寒邪内侵 阻遏阳气阻遏阳气 血行瘀滞血行瘀滞素问素问调经论调经论曰：曰：“

33、寒气积于胸寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通血凝泣，凝则脉不通”。 林佩琴在林佩琴在类证治裁类证治裁胸痹胸痹曰：曰：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也位，而为痹结也”。 寒主收寒主收引引胸痹胸痹 74 2.2.饮食不节饮食不节 饮食不节，如过食肥甘厚味，或饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹不畅，心脉痹

34、阻，而成胸痹75 3.3.情志失调情志失调 忧思伤脾，脾失健运，津液不布，忧思伤脾，脾失健运，津液不布，遂聚为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁遂聚为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞；无论气滞或痰阻，均可使血行失气滞；无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹而发胸痹76 4.4.劳倦内伤劳倦内伤 劳倦伤脾，脾失健运，气血生劳倦伤脾，脾失健运，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动

35、无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹胸痹77 5.5.年迈体虚年迈体虚 年过半百，肾气自半，精血渐虚，年过半百，肾气自半，精血渐虚，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹温运，痹阻不畅，发为胸痹 肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失养，而致肝火旺，心阴耗伤，心脉失养，而致胸痹胸痹78胸痹诱发因素调查结果胸痹诱发因素调查结果 李芳，樊

36、相军李芳，樊相军. . 胸痹诱发因素与辨证分型的调查分析胸痹诱发因素与辨证分型的调查分析. .人民军医，人民军医，20012001，4444（8 8）：）：484484486.486.79 （二）（二）病机病机主要病机：心脉痹阻，病位在心，涉主要病机：心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏及肝、脾、肾等脏病机特点：阳微阴弦病机特点：阳微阴弦病机转化：可因实致虚，也可因虚致病机转化：可因实致虚，也可因虚致实实临床表现：本虚标实，虚实夹杂临床表现：本虚标实，虚实夹杂80 1.1.主要病机为心脉痹阻，病位在心，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏涉及肝、脾、肾等脏肝郁肝郁肝气郁结，疏泄失

37、职，气滞肝气郁结，疏泄失职，气滞血瘀血瘀脾虚脾虚失其健运，聚生痰湿，生化失其健运，聚生痰湿，生化不足不足肾虚肾虚藏精失常，肾阴亏损，肾阳藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰虚衰 胸痹胸痹 81 2.2.病机特点：阳微阴弦病机特点：阳微阴弦师曰：师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也痛者，以其阴弦故也阳微：上焦阳气不足，胸阳不振阳微：上焦阳气不足，胸阳不振阴弦：阴寒太盛，水饮内停阴弦：阴寒太盛，水饮内停阳微阴弦同时并见，说明胸痹心痛的阳微阴弦

38、同时并见，说明胸痹心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成搏而成82 3.3.病机转化可因实致虚，也可因虚致病机转化可因实致虚，也可因虚致实实 痰聚心胸痰聚心胸胸阳痹阻，心气不足，阴阳胸阳痹阻，心气不足，阴阳并损并损 阴寒凝结阴寒凝结气失温煦，心阳虚衰气失温煦，心阳虚衰 因实致虚因实致虚 瘀阻脉络瘀阻脉络血行滞涩，心气痹阻，心阳血行滞涩，心气痹阻，心阳不振不振 心气不足心气不足鼓动无力，气滞血瘀鼓动无力，气滞血瘀 心肾阴虚心肾阴虚水亏火炎，炼液为痰水亏火炎，炼液为痰 因虚致实因虚致实 心阳虚衰心阳虚衰阴寒凝滞胸中，痹阻心脉阴寒凝滞胸中，痹阻心脉83 4.4.

39、临床表现为本虚标实，虚实夹杂临床表现为本虚标实，虚实夹杂本虚本虚气虚、阴虚、阳衰气虚、阴虚、阳衰 标实标实气滞、血瘀、寒凝、痰浊气滞、血瘀、寒凝、痰浊84胸痹虚证实证分布图胸痹虚证实证分布图 张敏州张敏州, ,丁邦晗丁邦晗, ,张维东张维东, ,等等. 375. 375例胸痹心痛患者冠状动脉造影结果与中医证型的对比研究例胸痹心痛患者冠状动脉造影结果与中医证型的对比研究. .中国中西医中国中西医结合急救杂志结合急救杂志.2004,11(2):115-117.2004,11(2):115-117.85不同性别胸痹的证型分布不同性别胸痹的证型分布 李健李健, ,丁邦晗丁邦晗, ,张敏州张敏州, ,等

40、等, ,胸痹心痛的临床证型与部分冠心病危险因素的对比研究胸痹心痛的临床证型与部分冠心病危险因素的对比研究. .中西医结合心脑中西医结合心脑血管病杂志血管病杂志,2005,3(2):97-99.,2005,3(2):97-99.86 （一）诊断依据（一）诊断依据疼痛的位置及性质疼痛的位置及性质 膻中或心前区憋闷疼痛，甚膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位部、左上臂内侧等部位 四、诊查要点四、诊查要点87疼痛的时间疼痛的时间 胸闷胸痛一般几秒到十五分钟可缓解。胸闷胸痛一般几秒到十五分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解严重者可疼痛剧烈，持续不

41、解年龄和诱因年龄和诱因 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发88 位置较固定位置较固定 性质压迫痛性质压迫痛 发作有诱因发作有诱因 时间一刻钟时间一刻钟 服药可缓解服药可缓解 考虑心绞痛考虑心绞痛89 （二）相关检查（二）相关检查冠脉造影及左室造影是胸痹诊断的有力依据冠脉造影及左室造影是胸痹诊断的有力依据90正常左冠状动脉正常左冠状动脉正常右冠状动脉正常右冠状动脉91前降支近端前降支近端9595狭窄狭窄92 心电图检查心电图检查93心脏超声心动图检查心脏超声心动图检查94胸痹胸痹悬饮悬饮胃痛胃痛真心痛真

42、心痛疼痛疼痛特点特点闷痛闷痛历时短暂历时短暂休息用药后缓休息用药后缓解解胸胁胀痛胸胁胀痛持续不解持续不解胀痛为主胀痛为主局部有压痛局部有压痛持续时间长持续时间长心痛剧烈心痛剧烈持续不解持续不解伴随伴随症状症状咳唾转侧呼吸时疼咳唾转侧呼吸时疼痛加重，咳嗽咳痰痛加重，咳嗽咳痰等肺系症状等肺系症状泛酸嘈杂泛酸嘈杂恶心呃逆等恶心呃逆等胃部症状胃部症状汗出肢冷汗出肢冷面白唇紫面白唇紫手足青至节手足青至节（三）类证鉴别（三）类证鉴别95 （一）辨证要点（一）辨证要点辨标本虚实辨标本虚实 标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴阳气血亏虚的不同本虚：阴阳气血亏虚的不同辨病情轻重辨病

43、情轻重 疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻多轻 持续时间长，反复发作者多重持续时间长，反复发作者多重 若持续数小时甚至数日不休者常若持续数小时甚至数日不休者常为重症为重症五、辨证论治五、辨证论治96 （二）治疗原则（二）治疗原则急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本 标实当泻，尤其重视活血通脉治法标实当泻，尤其重视活血通脉治法 本虚宜补，尤其重视补益心气之不足本虚宜补，尤其重视补益心气之不足注意兼夹证的治疗注意兼夹证的治疗97 （三）证治分类（三）证治分类 1.1.心血瘀阻证心血瘀阻证主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，

44、甚则心痛彻背，背痛处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心彻心兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重愈，可因暴怒，劳累而加重舌脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促促98证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅治法：活血化瘀，通脉止痛治法：活血化瘀，通脉止痛代表方：血府逐瘀汤加减代表方：血府逐瘀汤加减常用药物：三七、元胡、乳香、没药等常用药物：三七、元胡、乳香、没药等中成药：速效救心丸、复方丹参滴丸、通心中成药：速效救心丸、

45、复方丹参滴丸、通心络胶囊、地奥心血康胶囊、血府逐瘀胶囊等络胶囊、地奥心血康胶囊、血府逐瘀胶囊等99 2.2.气滞心胸证气滞心胸证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重太息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦100证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治法：疏肝理气，活血通络治法：疏肝理气，活血通络代表方：柴胡疏肝散加减代表方：柴胡疏肝散加减常用药物：降香、郁金、青皮、香附、枳壳等常用药

46、物：降香、郁金、青皮、香附、枳壳等中成药：冠心苏合胶囊中成药：冠心苏合胶囊101 3.3.痰浊闭阻证痰浊闭阻证主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑滑102证机概要：痰浊内阻，胸阳失展，气机痹阻，脉证机概要：痰浊内阻，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞络阻滞治法：通阳泄浊，豁痰宣痹治法：通阳泄浊，豁痰宣痹代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减代

47、表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆星、菖蒲等常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆星、菖蒲等中成药：熊胆救心丸、神香苏合丸、保心丸等中成药：熊胆救心丸、神香苏合丸、保心丸等 103 4.4.寒凝心脉证寒凝心脉证主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白短，心悸，面色苍白舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细104证机概要：阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振证机概

48、要：阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振治法：辛温散寒，宣通心阳治法：辛温散寒，宣通心阳代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减常用药物：枳实、薤白、桂枝、细辛等常用药物：枳实、薤白、桂枝、细辛等中成药：中成药： 麝香保心丸、苏合香丸等麝香保心丸、苏合香丸等 105 5.5.气阴两虚证气阴两虚证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚兼症：倦怠乏力，声息低微，面白，易汗出兼症：倦怠乏力，声息低微，面白，易汗出舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代虚细缓或结代

49、106证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减代表方：生脉散合人参养荣汤加减常用药物：人参、黄芪、肉桂、麦冬、玉竹等常用药物：人参、黄芪、肉桂、麦冬、玉竹等中成药：益心胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液、中成药：益心胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液、参脉注射液等参脉注射液等107 6.6.心肾阴虚证心肾阴虚证主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代舌脉：舌

50、红少津，苔薄或剥，脉细数或促代108证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅脉不畅治法：滋阴清火，养心和络治法：滋阴清火，养心和络代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减常用药物：生地、元参、炙甘草、茯苓、枣仁等常用药物：生地、元参、炙甘草、茯苓、枣仁等中成药：天王补心丸、柏子养心丸、朱砂安神丸、中成药：天王补心丸、柏子养心丸、朱砂安神丸、炙甘草合剂等炙甘草合剂等 109 7.7.心肾阳虚证心肾阳虚证主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚兼症：面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀兼症