同济外科学课件之骨折概论.ppt

1、1骨折概论（上）骨折概论（上）同济大学附属同济医院骨科同济大学附属同济医院骨科俞光荣俞光荣2对学习骨科的有关认识和复习对学习骨科的有关认识和复习骨科是外科学中一个较大的二级学科。骨科是外科学中一个较大的二级学科。不同于传统的骨伤科，称为矫形外科不同于传统的骨伤科，称为矫形外科（Orthopedics）,又分为创伤、骨肿瘤、脊柱、又分为创伤、骨肿瘤、脊柱、矫形、手外科、足外科、关节外科、显微外科等。矫形、手外科、足外科、关节外科、显微外科等。尚有骨内、外科之分。尚有骨内、外科之分。骨的分类：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。骨的分类：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。3对学习骨科的有关认识和复习对学习骨科的

2、有关认识和复习骨骼的功能：骨骼的功能：1，维持体形，维持体形2，保护脏器，保护脏器3，支持体重，支持体重4，造血功能，造血功能长骨按其部位分为：骨干、骨骺和干骺端。长骨按其部位分为：骨干、骨骺和干骺端。骨骼遭受过大的力（骨骼遭受过大的力（Force或称负载荷，或称负载荷，Load）而发生骨折）而发生骨折4骨折的发生骨折的发生骨骨 变形变形 骨折骨折 超承受负荷超承受负荷变形力变形力5第一节第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位【骨折的定义【骨折的定义】骨或软骨的完整性或连续性发生中断骨或软骨的完整性或连续性发生中断6【骨折的成因【骨折的成因】1直接暴力

3、直接暴力(direct violence )：暴力直接作用：暴力直接作用的部位的部位 发生骨折发生骨折例如：枪弹伤、压砸伤、打击伤等例如：枪弹伤、压砸伤、打击伤等特点：特点：1，软组织损伤严重，软组织损伤严重 2，常为开放性骨折，常为开放性骨折 3，移位的可能相对不大，移位的可能相对不大 4，处理困难和预后较差，处理困难和预后较差7【骨折的成因【骨折的成因】2（二）间接暴力（二）间接暴力(indirect violence )：骨折发生在：骨折发生在外力作用点以外的部位外力作用点以外的部位例如：轴向传导力、扭转力、杠杆力、成角力例如：轴向传导力、扭转力、杠杆力、成角力特点：特点：1，骨折移位较

4、为明显，骨折移位较为明显 2，解剖复位常需手术，解剖复位常需手术 3，局部软组织的损伤较轻，局部软组织的损伤较轻 4，治疗得当预后较好，治疗得当预后较好8【骨折的成因【骨折的成因】3（三）肌肉牵拉力：其实际上也（三）肌肉牵拉力：其实际上也是一种间接暴力是一种间接暴力例如：不协调的急骤的肌肉收缩例如：不协调的急骤的肌肉收缩和肌肉猛力突然收缩和肌肉猛力突然收缩特点：特点：1，同间接暴力，同间接暴力 2，良好复位常需手术治疗，良好复位常需手术治疗9【骨折的成因【骨折的成因】4（四）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力（四）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生的

5、骨折集中在骨骼的某一点上发生的骨折例如：过多不适应的远距离跑步或强行军。较常发生的部例如：过多不适应的远距离跑步或强行军。较常发生的部位是第二、三跖骨（行军骨折）、腓骨干下位是第二、三跖骨（行军骨折）、腓骨干下1/3部位和部位和胫骨干胫骨干特点：特点：1，骨折无明显移位，骨折无明显移位 2，易误诊为肿瘤，易误诊为肿瘤 3，骨折愈合慢，骨折愈合慢10【骨折的成因【骨折的成因】5（五）骨骼疾病：骨的病损引起骨的强度明显降低，轻微（五）骨骼疾病：骨的病损引起骨的强度明显降低，轻微外力即可引起骨折外力即可引起骨折例如：肿瘤、炎症、结核、佝偻病、骨质疏松症等例如：肿瘤、炎症、结核、佝偻病、骨质疏松症等特

6、点：特点：1，无明显外伤史或较轻维的外力，无明显外伤史或较轻维的外力 2，恢复骨骼原形产生骨的缺损，恢复骨骼原形产生骨的缺损 3，治疗较困难，往往需要手术，治疗较困难，往往需要手术11【骨折的分类【骨折的分类】1根据骨折是否与外界相通根据骨折是否与外界相通闭合性骨折：骨折处不与外界相通。闭合性骨折：骨折处不与外界相通。开放性骨折：骨折处与外界相通。开放性骨折：骨折处与外界相通。根据骨折的程度及形态根据骨折的程度及形态不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折、骨膜下不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折、骨膜下骨折。骨折。完全性骨折：横行、斜形、螺旋性、粉碎性、完全性骨折：横行、斜形、螺旋性、粉碎性、嵌插性、压缩

7、性、骨骺分离。嵌插性、压缩性、骨骺分离。12【骨折的分类【骨折的分类】2根据骨折复位后的是否稳定根据骨折复位后的是否稳定稳定性骨折：横行、短斜有齿、青枝、骨膜稳定性骨折：横行、短斜有齿、青枝、骨膜下、嵌插、压缩等下、嵌插、压缩等不稳定性骨折：斜形、螺旋性、粉碎性等不稳定性骨折：斜形、螺旋性、粉碎性等根据骨折发生的部位根据骨折发生的部位 1，骨干、，骨干、2。干骺端。干骺端。3，骨骺。，骨骺。4，关节内，关节内13【骨折的分类【骨折的分类】3根据骨折部位发生的多少根据骨折部位发生的多少单发单发多发多发多段多段根据伤后的时间根据伤后的时间新鲜新鲜陈旧陈旧141516股骨粗隆间粉碎性骨折股骨粗隆间粉

8、碎性骨折股骨横行骨折股骨横行骨折17肱骨外科颈嵌插性骨折肱骨外科颈嵌插性骨折18腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折19胫骨螺旋型骨折胫骨螺旋型骨折20桡骨远端青枝骨折桡骨远端青枝骨折21胫骨血液循环胫骨血液循环222324骨折段移位的因素骨折段移位的因素暴力的大小、作用及性质暴力的大小、作用及性质（间接或直接）原始移位（间接或直接）原始移位肢体远侧段的重量肢体远侧段的重量肌肉牵拉力肌肉牵拉力肌收缩与原始移位一致肌收缩与原始移位一致肌收缩与原始移位不一致肌收缩与原始移位不一致肌收缩引起重叠短缩肌收缩引起重叠短缩医源性移位。搬运、复位和医源性移位。搬运、复位和固定不当固定不当25移位的方式移位的方式成角

9、移位成角移位侧方移位侧方移位短缩（重叠）或嵌插移位短缩（重叠）或嵌插移位分离移位分离移位旋转移位（内、外、上、下、前、后方向）旋转移位（内、外、上、下、前、后方向）在一处骨折可有数种移位方式同时存在在一处骨折可有数种移位方式同时存在26第二节第二节 骨折的临床表现及影像学检查骨折的临床表现及影像学检查27病史病史受伤情况：外力的形成、性质、大小和影响外力受伤情况：外力的形成、性质、大小和影响外力的因素的因素疼痛：部位和性质疼痛：部位和性质功能障碍：运动、感觉和括约肌功能功能障碍：运动、感觉和括约肌功能畸形、出血畸形、出血骨折并发症的了解骨折并发症的了解是否接受过处理：复位、止血带、用药和创口的

10、是否接受过处理：复位、止血带、用药和创口的处理处理28全身表现全身表现休克、脂肪栓塞等休克、脂肪栓塞等创伤并发症的原因创伤并发症的原因和表现和表现体温：通常体温：通常38度度29局部表现局部表现1骨折的专有体征骨折的专有体征畸形畸形反常活动反常活动骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感三者有一可以确诊为骨折三者有一可以确诊为骨折未见以上体征也可能有骨折未见以上体征也可能有骨折30局部表现局部表现2骨折的其他表现骨折的其他表现疼痛与压痛疼痛与压痛局部肿胀、瘀斑和张力性水疱：骨、骨髓和软组织局部肿胀、瘀斑和张力性水疱：骨、骨髓和软组织出血出血功能障碍：运动、感觉和括约肌功能障碍：运动、感觉和括约肌叩击痛或间

11、接压痛叩击痛或间接压痛骨转导音：消失、低沉、共鸣音、清脆实质感。骨转导音：消失、低沉、共鸣音、清脆实质感。创口流血中有脂肪滴创口流血中有脂肪滴31骨折的骨折的X线检查线检查1价值价值验证是否骨折验证是否骨折骨折的类型及移位情况骨折的类型及移位情况检验整复和固定的质量检验整复和固定的质量32骨折的骨折的X线检查线检查2方法方法摄片、透视和摄片、透视和CT。投照位置及范围投照位置及范围正位、侧位、斜位、轴位、张口位、穿胸位、切正位、侧位、斜位、轴位、张口位、穿胸位、切线位等线位等补充对比，补充对比，三个三个Two：两个部位、两次机会、两种机器。两个部位、两次机会、两种机器。33第三节第三节 骨折的

12、愈合过程骨折的愈合过程及愈合的临床标准及愈合的临床标准 骨折愈合过程极为独特，骨折愈合过程极为独特，严格说不是愈合，而是严格说不是愈合，而是再生再生。其。其涉及的基础学科有以下几方面涉及的基础学科有以下几方面34分子生物学：分子生物学：生物活性物质生物活性物质BMP：诱导间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为诱导间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞软骨细胞和骨细胞转化生长因子：转化生长因子：促进软骨细胞、间充质细胞的增促进软骨细胞、间充质细胞的增殖及细胞外基质的合成殖及细胞外基质的合成胰岛素生长因子：胰岛素生长因子：促进骨骺软骨板的成骨，使骨促进骨骺软骨板的成骨，使骨纵向生长纵向生长成纤

13、维细胞生长因子：成纤维细胞生长因子：促进软骨前体细胞的分化促进软骨前体细胞的分化及软骨细胞增殖和成熟。促进毛细血管增殖及软骨细胞增殖和成熟。促进毛细血管增殖血小板衍生生长因子：血小板衍生生长因子：“创伤因子创伤因子”。促进骨细。促进骨细胞成熟和合成胶原胞成熟和合成胶原表皮生长因子：表皮生长因子：促进成纤维细胞和内皮细胞有丝促进成纤维细胞和内皮细胞有丝分裂分裂白介素（白介素（ 1.3.6 ）、集落刺激因子、趋化因子、前）、集落刺激因子、趋化因子、前例腺素、血管内皮生长因子例腺素、血管内皮生长因子(VEGF)等等35细胞学：细胞学：定向性骨祖细胞增殖膜内骨化定向性骨祖细胞增殖膜内骨化诱导性骨祖细胞

14、软骨骨化诱导性骨祖细胞软骨骨化间充质细胞特异组织基质干细胞、骨髓基质干间充质细胞特异组织基质干细胞、骨髓基质干细胞细胞组织学：组织学：局部血供，骨膜、肌肉、软骨、骨外膜最重要局部血供，骨膜、肌肉、软骨、骨外膜最重要36骨愈合过程三个阶段骨愈合过程三个阶段一、血肿机化演进期一、血肿机化演进期（约需（约需2周）周）血肿血肿 68h血肿凝成块血肿凝成块骨折端的缺血和损伤引起几毫米骨折端的缺血和损伤引起几毫米骨坏死，其是炎性细胞浸润和骨骨坏死，其是炎性细胞浸润和骨钙溶解作用钙溶解作用肉芽组织长入肉芽组织长入 纤维结缔组织纤维结缔组织 2 2周完成纤维骨痂周完成纤维骨痂24h内骨折端骨外膜开始增生肥内骨

15、折端骨外膜开始增生肥厚，一周后开始形成骨样组织厚，一周后开始形成骨样组织这过程有很多细胞因子参与这过程有很多细胞因子参与 骨外膜 37骨愈合过程三个阶段骨愈合过程三个阶段二、二、 原始骨痂形成期原始骨痂形成期（约需（约需48周）周）膜内化骨膜内化骨骨内膜、骨外膜的成骨细胞形成骨样组骨内膜、骨外膜的成骨细胞形成骨样组织，经钙化形成新生骨织，经钙化形成新生骨内外骨痂内外骨痂软骨化骨软骨化骨纤维组织软骨组织成骨细胞侵入软纤维组织软骨组织成骨细胞侵入软骨基质钙化成骨（软骨细胞变性凋亡）骨基质钙化成骨（软骨细胞变性凋亡）环状骨痂和环状骨痂和髓腔内骨痂髓腔内骨痂最后内外骨痂、环状骨痂及腔内骨痂四者最后内外

16、骨痂、环状骨痂及腔内骨痂四者“会师会师” 形形成成桥梁骨痂桥梁骨痂，完成原始骨化期，即，完成原始骨化期，即临床愈合期临床愈合期38 外骨痂膜内化骨及软骨膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成化骨过程逐渐完成膜内化骨及软骨膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成化骨过程逐渐完成原始骨痂形成期原始骨痂形成期39膜内化骨与软骨化骨比较膜内化骨与软骨化骨比较组织来源组织来源部位部位形状形状结果结果重要性重要性膜内化骨膜内化骨骨膜形成骨骨膜形成骨细胞细胞骨折两端骨折两端皮质旁皮质旁梭形短管梭形短管骨样组织骨样组织钙化骨化钙化骨化为主、简易为主、简易迅速迅速软骨化骨软骨化骨纤维组织纤维组织骨折端间骨折端间和血肿处和血肿处不

17、均匀的不均匀的团块阴影团块阴影软骨组织软骨组织钙化骨化钙化骨化为付，复杂为付，复杂缓慢缓慢40骨愈合过程三个阶段骨愈合过程三个阶段三、骨痂改造塑形期三、骨痂改造塑形期1，骨板形成：，骨板形成： （约需（约需812周）周） 原始骨痂中骨小梁逐渐增粗，排列规则致密。骨端坏原始骨痂中骨小梁逐渐增粗，排列规则致密。骨端坏死骨完成爬行替代。原始骨痂被板层骨替代。骨折部死骨完成爬行替代。原始骨痂被板层骨替代。骨折部形成骨性连接形成骨性连接2，骨板塑形：，骨板塑形： Wolff定律：成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞共同作定律：成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞共同作用，在应力线外的骨痂逐步清除，在应力线上形成坚用，在

18、应力线外的骨痂逐步清除，在应力线上形成坚强的板层骨。骨髓腔再沟通，恢复骨的原形强的板层骨。骨髓腔再沟通，恢复骨的原形41骨板形成塑形期外、内、环状及腔内外、内、环状及腔内骨痂形成的立体图骨痂形成的立体图骨痂改造期完成骨痂改造期完成42骨愈合过程三个阶段骨愈合过程三个阶段这三期是同时交叉进行的，不是骨折这三期是同时交叉进行的，不是骨折愈合独立先后的不同阶段愈合独立先后的不同阶段成人严重的成角、重叠、短缩难以纠成人严重的成角、重叠、短缩难以纠正。而小孩能够部分或完全地纠正。正。而小孩能够部分或完全地纠正。但是，但是，旋转畸形旋转畸形都不能够纠正都不能够纠正43骨折愈合过程的分期一期愈合：骨折断端通

19、过哈佛系统重建一期愈合：骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接，直接发生连接，X线片上无明显外骨痂。线片上无明显外骨痂。特点是愈合过程无骨皮质吸收，坏死骨特点是愈合过程无骨皮质吸收，坏死骨的吸收同时由新板层骨替代，骨皮质间的吸收同时由新板层骨替代，骨皮质间直接愈合。直接愈合。二期愈合：以上的主要生物学过程。二期愈合：以上的主要生物学过程。444546骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛、无反常活动局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛、无反常活动影响学标准：影响学标准：X线片显示骨折线模糊有连续性骨痂线片显示骨折线模糊有连续性骨痂功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：功

20、能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举上肢能向前平举1Kg重量达重量达1分钟分钟下肢能不扶拐平地连续步行下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于分钟，并不少于30步步连续观察连续观察2周骨折处不变形周骨折处不变形47骨性愈合标准骨性愈合标准具备临床愈合标准具备临床愈合标准X线示骨痂通过骨折线，骨折线消线示骨痂通过骨折线，骨折线消失或失或 接近消失接近消失48思考题思考题骨折的定义？骨折的定义？骨折有哪些分类？骨折有哪些分类？何谓开放性骨折和闭合性骨折？何谓开放性骨折和闭合性骨折？引起骨折移位的因素有哪些？骨折有哪几种移位引起骨折移位的因素有哪些？骨折有哪几种移位方式？方式？如何

21、来诊断骨折？如何来诊断骨折？骨折愈合过程分为几期？骨折愈合过程分为几期？了解有关骨生长因子在骨愈合中的生物学作用了解有关骨生长因子在骨愈合中的生物学作用49骨折概论（下）骨折概论（下） 同济大学附属同济医院骨科 俞光荣50影响骨折愈合的因素全身因素：年龄健康状况：营养、糖尿病、钙磷代谢、佝偻病、骨质疏松及恶性肿瘤个体差异全身多发性损伤51影响骨折愈合的因素局部因素：骨折类型、数量和部位骨折局部的血液供应一端好：两端好：干骺端骨折两端差骨折段完全丧失血供：股骨头骨折软组织损伤的程度感染软组织的嵌入骨质的缺损 1两端好两端好一端好一端好两端差两端差5253影响骨折愈合的因素治疗的影响手法复位：1）

22、粗暴、反复。2）复位的程度牵引：有否过分手术方式：骨膜剥离微创技术固定的方法：是否可靠功能锻炼：是否正确清创是否正确：碎骨的处理54影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的药物抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少四环素族：影响骨的钙化和胶原合成皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑抗凝药、环磷酰胺、生长激素55第四节 骨折的急救处理 生命 肢体 功能三步原则56一，首先抢救生命1，迅速的伤情评估 ABCDE程序决定2，迅速的抢救： （1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏伤的处理（4）颅脑伤的处理57二，创口包扎和止血止血方法：（1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮条（3）钳夹结扎骨折端的处理：

23、（1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有重要血管神经受压58三，妥善的固定目的： （1）避免再损伤（2）止痛、防休克（3）便于运输方法： （1）外固定材料（2）邻肢（下肢）或躯干（上肢）固定59第五节 治疗骨折的原则基本原则基本原则正确的正确的复位复位。2，良好的，良好的固定固定。3，积极的，积极的功能锻炼功能锻炼中西医结合的治疗原则中西医结合的治疗原则动静结合。动静结合。2，筋骨并重。，筋骨并重。3，内外兼治。，内外兼治。4，医患合作医患合作60骨折的复位与固定复位的方法：复位的方法：手法、牵引、撬拨、切开手法、牵引、撬拨、切开固定的方法：固定的方法：外固定和内固定外固定和内固定61（一）手法

24、复位与外固定1，手法复位：，手法复位：复位的时机：复位的时机： A，12小时内。小时内。B，延期。，延期。C，急诊手术，急诊手术复位要领复位要领 A，麻醉后肌肉松弛。，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近，对准方向为，远端奏近端。端。C，逆损伤机制。，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。，软组织的合页作用。E，脱位与骨折的关系。脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。，必要的过度复位。G，畸，畸形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角62复位的标准解剖复位（近解剖复位）： 关节内骨折：1mm功能复位： 可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不允许有分离和旋转畸形的

25、存在63复位的标准A：成人下肢：短缩1cm，关节活动方向成角10度内B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位要达3/5以上,短缩24h:通常不做清创，敞开创口，酌情延期或期缝合创口或植皮等清创、创口缝合和重要组织的修复与否，关键要根据创口感染的可能性大小来决定75开放性骨折的治疗1,尽早彻底的清创三次刷洗后铺巾不同组织的清创。酌情选用止血带再次冲洗23次，0.1活力碘（洗必泰）浸泡35分钟后更换器械、手套，加铺无菌巾2,尽可能努力恢复损伤组织的解剖连续性骨：外固定、牵引、外固定架或内固定肌腱：双十字、Kessler、Bunnett法缝合神经：显微修复，6h内可吻合或移植修复血管：直接吻合、血

26、管移植或复合组织中血管的桥接76开放性骨折的治疗3,采取有效的方法闭合伤口，消灭创面采取有效的方法闭合伤口，消灭创面无张直接缝合无张直接缝合骨折端必须有较好的软组织覆盖。骨折端必须有较好的软组织覆盖。减张缝合或植皮术减张缝合或植皮术脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。 根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣植皮、状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣植皮、吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣植皮术。吻

27、合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣植皮术。4,合理的使用抗生素、合理的使用抗生素、TAT77开放性骨折处理中易犯的错误姑息无活力的组织张力缝合有感染可能性的创口关闭皮片、皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣的选择错误内固定的材料选择不合适78肌肉活力的判断(4C）颜色（颜色（color)循环循环(capacity)肌收缩力肌收缩力(contractibility)肌肉韧性肌肉韧性(consistency)79第七节 开放性关节损伤的分类与处理原则定义：定义：皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开放性关节损伤。放性关节损伤。目的：目的：防止发生化脓性关节炎和恢复关节

28、的功能。处防止发生化脓性关节炎和恢复关节的功能。处理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。分度：分度：开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。80：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊、创口小，关节软骨及骨骼尚完整，污染轻，经治疗后可保存关节功能。：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度的损伤。创口内有异物，污染明显，经治疗后可恢复部分关节功能。：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。开放性关节创伤分度81第八节

29、 骨折的并发症及合并伤82全身并发症休克：出血性、创伤性和感染性。休克：出血性、创伤性和感染性。脂肪栓塞：脂肪栓塞：主要指标：主要指标：1）皮下出血。）皮下出血。2）呼吸症状。）呼吸症状。3）脑症状）脑症状次要指标：次要指标：1）Po260mmHg2。2）Hb70mm/h。 5）血清脂酶升高。）血清脂酶升高。6）血中见游）血中见游离脂滴。离脂滴。7）血小板降低）血小板降低83诊断标准主要指标2项以上主要指标1项次要、参考指标4项次要指标1项参考指标4项隐性脂肪栓塞胸片：暴风雪样团块状改变84全身并发症ARDSMSOF肾衰DIC坠积性肺炎褥疮85局部合并伤骨折块的刺伤、压迫所致内脏损伤：肺、肝、

30、肾、脾、直肠、膀胱、尿道、阴道。重要血管损伤。重要神经和脊髓损伤86局部并发症1骨筋膜室综合症：频临肌坏死、缺血性肌挛缩、坏疽感染、骨髓炎创伤性关节炎骨节僵硬：1）纤维性粘连2）关节、肌肉和韧带的挛缩3）水肿4）感染。软骨正常关节强直：1）骨性2）纤维性。软骨受损87局部并发症2骨缺血性坏死局部压疮(褥疮)关节内游离体骨化性肌炎下肢深静脉炎Sudeck骨萎缩神经卡压性综合症骨畸形愈合和功能障碍88局部并发症2骨延迟愈合治疗后48月X片表现：骨折端骨痂少，骨折线仍可见处理：针对原因，纠正不合理因素不愈合治疗后8月以上X片表现：可见骨折线、两端萎缩光滑、骨髓腔封闭处理：植骨、电刺激、诱导成骨89骨

31、筋膜室综合症（Osteofascial compartment syndrome）定义：定义： 骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨间膜内由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨间膜内由于各种原因引起的压力增高，引起间室内肌和神于各种原因引起的压力增高，引起间室内肌和神经急性缺血而产生的一系列早期症状和体征经急性缺血而产生的一系列早期症状和体征常见的部位：常见的部位： 前臂掌侧、小腿后深间室、手掌侧和足跖侧等前臂掌侧、小腿后深间室、手掌侧和足跖侧等9091【病因】引起骨筋膜室内压力增高的常见原因有：引起骨筋膜室内压力增高的常见原因有：一，骨筋膜室容积骤减一，骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧敷料包扎过紧严

32、重的局部压迫严重的局部压迫二，骨筋膜室室内内容物体积骤增二，骨筋膜室室内内容物体积骤增缺血后水肿。发生只能够再通血后缺血后水肿。发生只能够再通血后损伤：炎症和毛细血管损伤，导致肌水肿损伤：炎症和毛细血管损伤，导致肌水肿小腿的激烈运动小腿的激烈运动间室内的出血间室内的出血92【病理】 不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三个阶段个阶段(分类分类)频临缺血性肌挛缩：频临缺血性肌挛缩：小部分肌坏死，功能影响不大。小部分肌坏死，功能影响不大。缺血性肌挛缩（缺血性肌挛缩（Volkmann）：）：部分肌坏死，疤痕挛缩，部分肌坏死，疤痕挛缩，发生特有

33、的畸形，严重影响功能。发生特有的畸形，严重影响功能。坏疽：坏疽：大量肌坏疽，无法修复，功能丧失大量肌坏疽，无法修复，功能丧失 93前臂和小腿的正常组织压前臂和小腿的正常组织压小腿：正常小腿：正常15mmHg，达，达55mmHg血流中断血流中断前臂：正常前臂：正常9mmHg，达，达65mmHg血流中断血流中断肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性肌肉对缺血最敏感：肌肉对缺血最敏感：2h小部分；小部分；4h相当部分；相当部分；6h大部分大部分且不可逆。教科书上是且不可逆。教科书上是24h部分，部分，812h不可逆不可逆神经干对缺血较敏感：神经干对缺血较敏感：30分钟发生功能异

34、常；分钟发生功能异常；6小时不完小时不完全坏死，功能部分可逆；全坏死，功能部分可逆；1224小时，永久性功能丧失小时，永久性功能丧失皮肤对缺血耐受性较强：皮肤对缺血耐受性较强：肢体皮肤虽部分缺血，但一般不肢体皮肤虽部分缺血，但一般不坏死坏死94【要重视挤压综合症的诊断与防治【要重视挤压综合症的诊断与防治】由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心功能。又可影响心功能。【临床表现【临床表现】记住记住5个个“P”有疼痛转为无痛有疼痛

35、转为无痛painless苍白苍白pallor感觉异常感觉异常paresthesia肌瘫痪肌瘫痪paralysis无脉无脉pulselessness95【治疗】原则：原则：一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等必要时行截肢挽救生命必要时行截肢挽救生命后期肢体功能的重建后期肢体功能的重建 96【治疗的讨论部分】保守方法指证：保守方法指证：早期症状较轻者早期症状较轻者筋膜室压力筋膜室压力30mmHg97思考题影响骨折愈合的因素有哪些？影响骨折愈合的因素有哪些？如何进行骨折段急救？如何进行骨折段急救？骨折的治疗原则是什么？骨折的治疗原则是什么？何谓解剖复位？何谓功能复位？何谓解剖复位？何谓功能复位？切开复位的指证有哪些？切开复位的指证有哪些？开放性骨折的手术时机如何掌握？开放性骨折的手术时机如何掌握？开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？骨折的主要并发症有哪些？骨折的主要并发症有哪些？如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？