骨肉瘤新辅助化疗课件.ppt

1、深圳市第六人民医院 脊柱外科o骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤。o是最常见的恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%。o好发年龄1525岁（占75%）好发于长骨（96%），股骨下段和胫骨上段占70%-80%；50岁以上好发于扁骨及不规则骨以髂骨多见。 化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，易于外科手术进行；易于外科手术进行；有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更有效地降低术后复发率，使得保肢手

2、术可以更安全地进行；安全地进行；对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订，即所谓挽救化疗化疗方案的修订，即所谓挽救化疗（salvage chemotherapy）。）。一般认为患者需要满足以下条件才能耐受化疗：包括一般状况良好（KPS评分）、血常规中性粒细胞绝对值1.5109/L、血小板 80109/L、肝肾功能无明显异常。.使用剂量：812 g/m2 疗效与剂量有密切关系 ,大剂量优于中等剂量 ,合适的剂量是 7; 尿量每天在 1500ml /m2左右HD2MTX

3、2给药: MTX 68 g/m2 ,加入0. 9%生理盐水500 ml中,连续静脉滴注6 h,同一患者每次化疗间隔14 d; . MTX的治疗方法为:甲酰四氢叶酸钙CF解救:MTX静滴后6 h起解救,CF 15 mg/m2 ,每隔3 h静脉注射1次, 常规解救8次,然后CF 12 mg/m2 ,每隔6 h肌内注射1次, 常规解救6次,每隔3 h静脉注射1次,并继续监测MTX血药浓度,当MTX血药浓度小于0. 0454 mg/L时结束解救。骨肉瘤化疗中甲氨蝶呤血药浓度测定及影响因素分析 上海交通医学院大学附属第六人民医院肿瘤科 中国癌症杂志 2007年第 17卷第 10期甲酰四氢叶酸 ( CF)

4、 解救在MTX静脉点滴结束后 46 小时开始, 给予 CF815mg/m2静脉点滴或肌注, 间隔 6 小时, 共 12 次。同时至少在静脉点滴MTX24 小时后开始每隔 12 小时监测 MTX血药浓度, 直至低于 0.20.5umol/L。辅助新化疗治疗骨肉瘤黄 钢, 刘剑帆, 徐学政, 李林勤 湖南省肿瘤医院骨软科, 医学信息 2007 年 4 月第 20 卷第 4 期o 20-60mg/m2，常规剂量为 30mg/m2连续 3 天，3周1次。o 目前认为总量不宜超过450mg550mg/m2，以免发生严重心脏毒性.。使用剂量：120 mg/m2 ，每3周1次 。美国 Rosen 的T12

5、方案和意大利的 Bacci 等的方案都建议顺铂的用药剂量为 120mg/m2, 前者建议顺铂静脉输入, 后者认为术前化疗顺铂应动脉灌注给药、术后化疗顺铂应静脉输入。同时注意水化，使患者尿量保持在20003000ml/天,也可加用甘露醇利尿。骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展 俞秀茂 综述, 梅 炯 审校 同济大学附属同济医院 中国肿瘤 2008 年第 17 卷第 4 期一般在大剂量DDP给药前先给生理盐水或葡萄糖溶解1000ml加氯释后滴注。DDP用生理盐水200ml稀释后滴注。DDP给药前，一次给20%甘露醇125ml，DDP滴完后再用125ml，以达到利尿之目的。一般每日液体总量3000

6、4000ml ,输液从DDP给药前612小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。 来源：百度-百科 使用剂量：2-3 g/m2（连续5 d）。意大利 Bacci 等的方案建议: 如果术前化疗组织学反应不佳(肿瘤坏死率小于 90%) , 术后化疗方案中应加入异环磷酞胺, 其用药剂量为每天 2g/m2, 静脉输入, 连用 5d。骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展 俞秀茂 综述, 梅 炯 审校 同济大学附属同济医院 中国肿瘤 2008 年第 17 卷第 4 期异环磷酰胺IFO一般加注射用水50ml完全溶解后置于生

7、理盐水或林格液500ml中静脉滴注。o IFO可导致出血性膀胱炎 ,常需与粘膜保护剂美司纳(Mesna巯乙磺酸钠)合用，作泌尿系保护剂，每次量相当于20（常规400mg）的异环磷酰胺量，于注射异环磷酸胺的0、4h、8h注射，每34周重复疗程。o 注意水化、碱化、利尿，保护肾脏及膀胱来源：百度-百科 用法：1.COSS96方案,通过序贯给药进行联合化疗, 疗效肯定。2.但在短时间内联合应用大剂量毒副作用较强的化疗药物, 可出现骨髓抑制、 黏膜损害、 消化道反应、 肝肾功能及泌尿系损害、心脏毒性等多种不良反应,有时被迫终止化疗,甚至出现严重 MTX过敏反应导致死亡3.ADM、 MTX、I FO、

8、DDP均可引起骨髓抑制, 一般于化疗后 1周左右出现白细胞、 中性粒细胞减少, 随后出现红细胞和血小板减少4.可应用粒细胞集落刺激因子( G- CSF)、 促红细胞生成素( EPO)、I L- 2等药物促进骨髓功能的恢复, 2 3 d复查血常规 1次观察疗效。HD-MTX可引起严重黏膜损害, 可口服康复新液及亚叶酸钙溶液予以保护疗效评价：临床观察指标, 临床症状是否改善, 如: 疼痛的缓解或消失, 肿块的缩小, 关节活动度的增加; 影像学表现是否体现, 如: 肿瘤软组织肿块缩小, 软组织内成骨性改变, 肿瘤边界变得清楚, 有新骨形成, 瘤段骨密度趋于正常, 骨破坏范围可无明显缩小; 生化检测指

9、标是否变化, 如: 碱性磷酸酶、 癌胚抗原的下降等。o 另外，骨肉瘤含有大量的基质成分，因此肿瘤的坏死和细胞的死亡不会造成明显的瘤体缩小。o 最可靠的方法是利用血管造影(评价肿瘤的血供情况，新生血管完全消失则提示肿瘤坏死超过90%)和定量201Tl闪烁成像(与健侧相比，如果201Tl摄取比例为4: 1或更少，则提示化疗反应优良)。毒副作用的监测：o 化疗期间一般每周查血、尿常规2-3次/周、每周至少查肝肾功能1次、必要时增加检查次数。心脏等其他检查按需要进行。如果应用粒细胞集落刺激因子，至少应在停止用药48小时后才能开始下一周期化疗，并且在化疗药物应用期间不能给药。在治疗过程中出现以下情况必须

10、停药观察并采取必要的措施：o1.呕吐频繁，影响进食或电解质平衡o2.腹泻超过每日5次或出现血性腹泻o3.血象下降：白细胞低至3.5109/L或血小板低至8109/Lo4.发热超过38以上（除外由肿瘤引起的发热）o5.出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。1.肝功能损害肝功能损害 据临床观察,肝损害与 MTX累计剂量有关 ,肝功能损害的发生率约 55% ,但大多为轻至中度 ,表现为血清转氨酶升高 ,胆汁淤积性黄疸。对策：对策：提早加强 CF解毒 ,并辅助以还原性谷胱酐肽保护肝细胞。化疗后 35天内复查肝功能 ,若出现异常则应及时对症治

11、疗。 阿霉素、 甲氨喋呤和顺铂均对骨髓有不同程度的抑制作用 ,是导致化疗过程中被迫停药的最常见原因。其中受影响最大的是白细胞 ,随着用药剂量的增加,血小板和红细胞也可下降。骨髓抑制出现的时间多在化疗停药后 57天 ,1014天恢复。对策：对策：用药期间加强营养 ,补充维生素及应用生血药等支持疗法；当白细胞低于 3 . 0 109/L,血小板低于 50 109/L应考虑停药 ,可予以粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血 ,少量多次输注新鲜血 ；应用抗生素预防感染 ,使用紫外线消毒 ,必要时床边隔离 ,为患者创造一个空气清新、 整洁的环境。2.造血系统毒性造血系统毒性常见的消化道反应有食欲减退、 恶心、

12、 呕吐、 腹痛、 腹泻等。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡。呕吐较为常见 。对策：对策：可采用中枢性止吐药物(如枢复宁、 康泉等 )治疗 ,可增加患者对化疗的耐受性；同时嘱咐患者注意饮食调节 ,化疗期间多进食蛋白质、 低脂肪、 无刺激而易消化的食物；给予胃肠道黏膜保护剂； 注意口腔卫生；呕吐剧烈者静脉输液补充能量电解质维生素3. 消化系统毒性消化系统毒性 4 . 心脏毒性心脏毒性 应用阿霉素达到一定剂量时可出现心肌损害 ,表现为心律失常、 心力衰竭。阿霉素总剂量在 550mg/m2以下时 ,心力衰竭发生率为 0 . 1%0 . 3%; 超过 550mg/m2, 发生率可达 25% 30%。对策：对策：临床应用时不应超过上述剂量；定期检查心电图 ,如有异常,应停药；大量甲氨喋呤时必须采用水化措施 ,应用利尿剂，碱化尿液 ,同时监测尿 pH值。