1、大骨瓣减压在重度脑外伤的作用及其他The role of Decompressive Craniectomy in Patients with Severe TBI and beyond 复旦大学神经外科研究所复旦大学上海医学院华山医院神经外科上海神经外科临床医学中心周良辅历史肿瘤：Annandale(1894)，Cushing(1905)外伤：Kocher(1901) 20世纪70年代，死亡率82-100%，病残率高 80年代，死亡率14-70%，病残率20-40%Monro-Kellie学说脑、脑脊液、血液脑外伤原发伤继发伤：神经血管损伤、脑水肿、颅内出血大骨瓣减压的适应证无公认指证，缺乏
2、高级别EBM治疗性：1. 顽固性高颅压，经一线治疗无效ICP20,25,30mmHg 持续5、15、112h2. 战伤：贯穿伤、顽固ICP、神外医生估计很可能发生ICP，使空运不安全(Ragel 2010)预防性：硬外血肿伴昏迷 急性硬下血肿10mm厚或中线移位5mm GCS50cm2或20cm2伴中线移位5mm和/或脑池受压禁忌证无公认指证，缺乏高级别EBM1.GCS 3，双瞳散大固定2.6575y3.极严重外伤，估计难存活24h4.不可逆系统性疾病5.严重凝血异常和难控制颅内出血6.生命体征不稳定手术时间无公认最佳时间原则：应在不可逆脑功能损害发生前手术早期(24h，平均7d)手术方法体位
3、、皮肤切口(Ragal BT 2010)手术方法重要标记：颧弓根、星点、关键孔、眶嵴、人字缝、矢状缝手术方法骨瓣：单或双侧额颞顶开颅(半侧开颅)、双额颞开颅(Ragal BT 2010)手术方法硬膜切口：切开前准备、切开方法手术方法DC+前颞切除(主侧半球语言区保留！)手术方法硬膜扩大缝合或人工硬膜(Dural Seal)与硬膜重叠粘连缝合材料：自体材料、防粘材料手术方法骨瓣去留骨瓣半固定手术方法头皮缝合扩大头皮缝合头部战伤多复合伤、开放(贯穿)伤、爆炸伤WWIWWII近期局部战争，头战伤处理原则虽有很大改变，但早期大骨瓣对选择病人不变术后处理常规术后处理防治癫痫脑脊液漏切口感染易发大骨瓣并发
4、症的因素：年老、抗凝剂、合伴器质病、低GCS并发症防治出血性脑挫裂伤：原有扩大或后发缺良策并发症防治对侧脑出血(7.4%)：原有扩大或后发缺良策并发症防治局部脑嵌顿(27.8%)：缺血坏死出血对策：大骨窗、骨缘钝角、明胶填并发症防治硬下积液(21.3%)：大脑凸面、纵裂对策：包扎自愈、外科引流并发症防治脑积水(9.3%)：高压、低压对策：VP、脑顺应性纠正典型病例并发症防治颅骨缺损综合征(13%)对策：早期补骨(28w)疗效ICP CPP(DECRA 2011)疗效死亡率、改良GOSDC有益：大量回顾性，少量RCT(特别儿童)DC无益：DECRA(2011)、Tagliaferri(2012)
5、DECRA成人弥漫脑伤RCT，ICP20mmHg，15，一线降压无效双额颞减压结果：研究组ICP ICP持续时间(P20标准低。对照组中初压20者很快20未作交叉分析，仅作intend to treat(欧州在研)ICP预后反不好的原因大骨瓣减压本身虽能缓解ICP，但不能防治脑水肿！ICP不能阻断继发脑损伤发展ICP不能纠正脑水肿的发生发展ICP、CPP可引发或加重继发出血脑水肿的发生发展血管源性：BBB、自动调节细胞源性：缺血缺氧、炎症、离子交换异常BBB和胶质血管单元SUR1/TRPM4：KATP(SUR1/Kirb.2)两通路互制衡，前者为Ca+ATP，后为K+ATP通道。KATP使细胞
6、过级化，SUR1/TRPM4则去极化。后者不受限可引起Na+大量内流，并带入Cl-和水，致细胞水肿脑挫裂伤进展出血微血管结构异常：半暗带毛细管，SUR1/TRPM4过表达(激活)毛细管破裂出血血管性水肿DC长期疗效：增加植物人？澳大利亚186重度TBI(血肿、顽固ICP)单或双侧DC18月后良好恢复75人(40%)中病残32人(17%)严重病残34人(18%)植物状 5人(3%)死亡 32人(17%)失访 8人(4%)(Honeybul S 2013)DC长期疗效39例严重病残或植物生存经同意入组20例，随访至少3y仍严重病残(GOS)15人(18%)仍植物状 5人死亡 7人(17%)失访或拒
7、绝参与12人(Honeybul S 2013)小结1.18月时的病残和植物状态者，以后少有改善2.对重病残和植物状态，病人和家属不觉懊悔，且能接受(Honeybul S 2013)目前临床研究(Clinical Trials Gov)RCT II期Glyburide(SUR1/TRPM4阻断剂)防治脑水肿和继发出血RCT III期黄体酮治急性TBI早期Propranolo I应用(II期)重组EPD 结论 大骨瓣减压(DC)是有效缓解危及生命的高颅压，增加CPP，但是DC不防治脑水肿和脑挫裂伤，而且有引发出血等并发症。因此，术前和后要积极防治这些并发症，并研发防治脑水肿和再出血的分子靶向治疗。谢谢！
