骨与关节化脓性感染病人的护理课件.ppt

1、Shi He Zi University Medical College Shi He Zi University Medical College 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎是化脓性细菌化脓性骨髓炎是化脓性细菌感染，引起的骨膜、骨质和骨髓感染，引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症的炎症【定定 义义】l血源性感染血源性感染 血源性骨髓炎血源性骨髓炎l创伤性感染创伤性感染 创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎l蔓延性感染蔓延性感染 外来性骨髓炎外来性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎【病病 因因】（一）常见致病菌（一）常见致病菌 金黄色葡萄球菌

2、最常见，其次为乙金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌等菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌等（二）发生因素（二）发生因素 1、骨髓炎的发生：细菌毒力大小、骨髓炎的发生：细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因毒力是内在因毒 而急性血源性骨髓炎源于败血症而急性血源性骨髓炎源于败血症（二）发生因素（二）发生因素 2、当原发病灶处理不当或机体抵、当原发病灶处理不当或机体抵抗力明显下降时，细菌形成的菌栓进入抗力明显下降时，细菌形成的菌栓进入骨骼滋养动脉受阻于长骨的干骺端，停骨骼滋

3、养动脉受阻于长骨的干骺端，停滞、繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集滞、繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。菌生长和感染的发生。（二）发生因素（二）发生因素 3、多发生于儿童长骨的干骺端：因、多发生于儿童长骨的干骺端：因儿童处于生长发育阶段，其长骨干骺端血儿童处于生长发育阶段，其长骨干骺端血液循环丰富，终末小动脉与毛细血管弯曲液循环丰富，终末小动脉与毛细血管弯曲成为血管襻，血流缓慢，细菌易于繁殖成为血管襻，血流缓慢，细菌易于繁殖（二）发生因素（二）发生

4、因素 4、诱因：有外伤史，扭伤和挫伤、诱因：有外伤史，扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤，抵抗力下降等所致的局部组织损伤，抵抗力下降【病病 理理】（一）病理特点（一）病理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修复骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存反应（骨质增生）同时并存 早期以破坏和坏死为主，后期以增早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主生为主 （一）病理特点一）病理特点 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，发生骨坏死，并有充血、渗塞了小血管，发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细

5、菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓酶破坏细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高内的压力更高 （二）一般脓肿蔓延途径（二）一般脓肿蔓延途径 1、压力增高时，脓液向骨髓腔扩散，使骨、压力增高时，脓液向骨髓腔扩散，使骨髓腔受累；进一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下髓腔受累；进一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿 2、脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下、脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿 3、突破骨膜流入软组织，成为

6、、突破骨膜流入软组织，成为软组织软组织脓肿脓肿，穿破皮肤，排出体外，成为窦道，穿破皮肤，排出体外，成为窦道 4、穿入关节，形成化脓性关节炎、穿入关节，形成化脓性关节炎 注意：儿童与成人，膝与髋注意：儿童与成人，膝与髋（三）骨的血供和营养（三）骨的血供和营养 1、骨密质外层、骨密质外层1/3的血供来自骨膜，由骨的血供来自骨膜，由骨膜下小血管网供给。内层膜下小血管网供给。内层2/3的血供由骨髓腔滋的血供由骨髓腔滋养血管供给养血管供给 2、脓肿进入骨膜下及髓腔后，骨膜下血、脓肿进入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓时，该管和滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓时，该部骨质失去血液供

7、应，造成骨坏死。严重时可部骨质失去血液供应，造成骨坏死。严重时可发生整个骨干坏死发生整个骨干坏死（三）骨的血供和营养（三）骨的血供和营养 3、在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜、在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成骨干的外层，形成“骨性包壳骨性包壳”，可代替病骨，可代替病骨起支持作用。起支持作用。 4、因包壳为骨性，形成骨性死腔。小片、因包壳为骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通过包壳上小孔经皮肤窦道死骨可以被吸收或通过包壳上小孔经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体排出。大块死骨难以吸

8、收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入至慢性阶段内，使窦道经久不愈合，疾病进入至慢性阶段（四）急性骨髓炎的转归（四）急性骨髓炎的转归 1 、痊愈、痊愈 2 、危及生命、危及生命 3 、转为慢性骨髓炎、转为慢性骨髓炎【临床表现临床表现】年龄：年龄：3-15岁的儿童和少年岁的儿童和少年性别：男多于女性别：男多于女部位：胫骨和股骨（约占部位：胫骨和股骨（约占60%），）， 其次为肱骨、桡骨及髂骨其次为肱骨、桡骨及髂骨（一）全身症状（一）全身症状 起病急骤，开始即有明显的全身中毒症起病急骤，开始即有明显的全身中毒症状，寒战、高热，可达状，寒战、高热，可达39度以上，对患儿有度以上，对患儿有

9、烦躁不安、呕吐，严重者可有谵妄、昏迷，烦躁不安、呕吐，严重者可有谵妄、昏迷，感染性休克。感染性休克。 （二）（二） 局部症状局部症状 1、早期：剧痛拒动局部剧烈疼痛和搏、早期：剧痛拒动局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉保护性痉挛，惧怕移动患肢。动性疼痛，肌肉保护性痉挛，惧怕移动患肢。患部皮温增高，有深压痛，但无明显肿胀。患部皮温增高，有深压痛，但无明显肿胀。 2、数日后：局部红、肿、热、压痛明显，、数日后：局部红、肿、热、压痛明显，为形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜形成为形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后，疼痛缓解，但软组织受累软组织深部脓肿后，疼痛缓解，但软组织受累的症状更

10、加明显。反应性关节积液。的症状更加明显。反应性关节积液。（二）（二） 局部症状局部症状 3、病理性骨折、病理性骨折 4、急性骨髓炎的自然病程可维持、急性骨髓炎的自然病程可维持3-4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段成窦道，病变转入慢性阶段【临床检查临床检查】 1、白细胞计数增高：、白细胞计数增高：WBC在在1万以万以上，上，N占占90%以上。以上。 2、血细菌培养：血培养有化脓性细、血细菌培养：血培养有化脓性细菌，但并非每次都是阳性，特别是已用过菌，但并非每次都是阳性，特别是已用过抗生素者阳性率更低，在寒战、高热期或抗生素者阳性率更

11、低，在寒战、高热期或初诊时初诊时2h/1次抽血培养，共三次，可以提次抽血培养，共三次，可以提高阳性率，所获致病菌均作药敏试验，调高阳性率，所获致病菌均作药敏试验，调整抗生素。整抗生素。 3、局部脓肿分层穿刺：在压痛最、局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，抽明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊，任何性质穿刺液都应作细菌培养确诊，任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感性试验。与药物敏感性试验。 注意：不要一次穿入骨，以免将单注意：不要一次穿

12、入骨，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内纯软组织脓肿的细菌带入骨内 4、X线检查线检查 （1）2周内：无异常发现，周内：无异常发现，X线表现为线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏 （2）2周后：髓腔内形成脓肿，但周后：髓腔内形成脓肿，但 X线线检查难以显示出直径小于检查难以显示出直径小于1cm的脓肿的脓肿 松质骨：微小的斑片状骨质破坏区松质骨：微小的斑片状骨质破坏区 皮质骨：其内、外层均出现不规则的皮质骨：其内、外层均出现不规则的 虫蛀样骨破虫蛀样骨破 坏，软组织坏，软组织 肿胀阴影肿胀阴影4、X线检查线检查 （3）骨破坏的结果：死骨形成，）骨破坏的结果：死骨形成，

13、密度增高阴影，无骨小梁结构。死骨密度增高阴影，无骨小梁结构。死骨可大可小，小死骨与周围骨组织完全可大可小，小死骨与周围骨组织完全游离，大死骨可为整段骨坏死。少数游离，大死骨可为整段骨坏死。少数病例有病理性骨折。病例有病理性骨折。 5、CT检查检查：可以提前发现骨膜下：可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示 6、同位素骨扫描、同位素骨扫描：只能显示出病：只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只能具有间接帮助诊断的价值该项检查只能具有间接帮助诊断的价值【诊诊 断断】应解决两个问题应解决两个问题 疾病诊断与病因

14、诊断疾病诊断与病因诊断 不能以不能以X线检查结果作为诊断线检查结果作为诊断 依据依据1、疾病诊断、疾病诊断 明确是急性骨髓炎，还是其它感染明确是急性骨髓炎，还是其它感染 起病急骤、高热与毒血症表现起病急骤、高热与毒血症表现 骨干骺端疼剧痛烈拒动骨干骺端疼剧痛烈拒动 明显压痛区明显压痛区 WBC和和N增高增高2、病因诊断、病因诊断 找出病因诊断，为有效、及时治找出病因诊断，为有效、及时治疗打基础疗打基础 局部分层穿刺具有诊断价值局部分层穿刺具有诊断价值l起病急骤，中毒症状明显l干骺端持续剧痛，有深压痛l白细胞计数升高，以中性粒细胞为主l分层穿刺【鉴别诊断鉴别诊断】1、蜂窝织炎和深部脓肿、蜂窝织炎

15、和深部脓肿 全身症状全身症状 部位部位 体征体征 压痛部位压痛部位2、风湿病和化脓性关节炎、风湿病和化脓性关节炎 不难鉴别，均为关节病。肿胀、不难鉴别，均为关节病。肿胀、压痛在关节，关节活动度几乎完全消压痛在关节，关节活动度几乎完全消失。行血沉、抗失。行血沉、抗O、关节穿刺可明确、关节穿刺可明确诊断。诊断。 3、恶性骨肿瘤、恶性骨肿瘤 特别是尤文肉瘤，常伴有发热和特别是尤文肉瘤，常伴有发热和“葱葱皮样皮样”骨膜下新骨形成等现象。鉴别要点骨膜下新骨形成等现象。鉴别要点：常发生于骨干，全身症状不如急性骨髓：常发生于骨干，全身症状不如急性骨髓炎严重，早期不妨碍邻近关节活动，夜间炎严重，早期不妨碍邻近

16、关节活动，夜间痛，表面可有怒张的血管，可摸到肿块。痛，表面可有怒张的血管，可摸到肿块。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断【治治 疗疗】（一）药物治疗（一）药物治疗 对疑有骨髓炎的病例应立即开始大剂对疑有骨髓炎的病例应立即开始大剂量、联合、有效抗生素应用，量、联合、有效抗生素应用，5天内使用天内使用往往可以控制炎症，往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对天后使用或细菌对所用抗菌素不敏感时，都会影响疗效。选所用抗菌素不敏感时，都会影响疗效。选用的抗菌素一种针对革兰阳性球菌，而另用的抗菌素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗菌素。待检出致病菌后再一种则为广谱抗

17、菌素。待检出致病菌后再予以调整。体温正常后予以调整。体温正常后2周停药周停药（二）手术治疗二）手术治疗目的目的 引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎方式方式 钻孔引流术钻孔引流术 开窗减压术开窗减压术 闭式灌洗引流术闭式灌洗引流术 手术治疗宜早，最好在抗菌素治疗后手术治疗宜早，最好在抗菌素治疗后48-72小时仍不能控制局部症状时进行手小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为术，也有主张提前为36小时。延迟手术只小时。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。

18、向慢性阶段演变。宁失之于过早，而不失之于过晚宁失之于过早，而不失之于过晚（三）（三） 全身治疗全身治疗 1、加强全身支持疗法、加强全身支持疗法2、降温、补液、纠正全身中毒症状、降温、补液、纠正全身中毒症状3、少量多次输血，以增强病人的、少量多次输血，以增强病人的 抵抗力抵抗力4、饮食上加强营养、饮食上加强营养（四）局部辅助治疗（四）局部辅助治疗 方法：肢体可作牵引或石膏托固定，方法：肢体可作牵引或石膏托固定， 抬高患肢并保持功能位抬高患肢并保持功能位作用：作用：1 止痛止痛 2 防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形 3 防止病理性骨折防止病理性骨折二、二、 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎急性骨髓

19、炎转入慢性阶段的原因急性骨髓炎转入慢性阶段的原因1、急性感染期未能彻底控制，反复发作、急性感染期未能彻底控制，反复发作 演变成慢性骨髓炎演变成慢性骨髓炎2、系低毒性细菌感染，或患者的抵抗力、系低毒性细菌感染，或患者的抵抗力 较强，发病时即为亚急性或慢性，并较强，发病时即为亚急性或慢性，并 无明显急性期表现无明显急性期表现3、外伤、外伤【病病 理理】1、从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是个、从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是个 逐渐发展变化的过程，不能机械逐渐发展变化的过程，不能机械 地按时间划分地按时间划分2、坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并、坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并 为新骨所替代为新骨所替代3、坏死的密质骨

20、其交界部分先行吸、坏死的密质骨其交界部分先行吸 收，最终脱落成为死骨收，最终脱落成为死骨4、为了使感染局限化，周围的骨骼、为了使感染局限化，周围的骨骼 逐渐致密、硬化，外周骨膜形成逐渐致密、硬化，外周骨膜形成 新骨而成为包壳新骨而成为包壳5、死骨排净后、死骨排净后 ，窦道口闭合，窦道口闭合6、软组织形成瘢痕，表面皮肤菲薄、软组织形成瘢痕，表面皮肤菲薄 易破损，窦道经久不愈，表皮内易破损，窦道经久不愈，表皮内 陷深入窦道，长期刺激皮肤恶变陷深入窦道，长期刺激皮肤恶变 成鳞状上皮癌成鳞状上皮癌细菌学细菌学 以金黄色葡萄球菌感染为主，以金黄色葡萄球菌感染为主，但绝大部分病例为多种细菌混合感但绝大部分

21、病例为多种细菌混合感染。近年来革兰阴性细菌引起的骨染。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。髓炎增多。【临床表现临床表现】1 、急性发作阶段、急性发作阶段 表现为有疼痛表现为有疼痛 ，表面皮肤转为红、，表面皮肤转为红、肿、热、及压痛。体温可升高肿、热、及压痛。体温可升高12度。度。已闭塞的窦道开放，排出脓液，掉出死已闭塞的窦道开放，排出脓液，掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。症逐渐消退。 根据体质和身体抵抗力决定发作次根据体质和身体抵抗力决定发作次数数2 、病变静止阶段、病变静止阶段 可无症状，皮肤菲薄色泽暗，有可无症状，皮肤菲薄色泽暗，有多处

22、瘢痕，稍有破损即引起经久不愈多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈和溃疡。和溃疡。 窦道口肉芽组织突起，流出臭味窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，长期不愈合脓液，长期不愈合3 、长期多次发作、长期多次发作 骨骼扭曲畸形、增粗，因肌挛缩骨骼扭曲畸形、增粗，因肌挛缩邻近关节畸形，皮肤色素沉着，窦道邻近关节畸形，皮肤色素沉着，窦道口皮肤反复受脓液刺激会癌变。口皮肤反复受脓液刺激会癌变。 儿童因骨骺破坏影响骨骼生长发儿童因骨骺破坏影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形，偶可病理育，使肢体出现缩短畸形，偶可病理性骨折。性骨折。4、X线片变化线片变化骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反应为层骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜

23、反应为层 状，部分呈三角状，如骨肿瘤状，部分呈三角状，如骨肿瘤骨质：增生、增厚、硬化骨质：增生、增厚、硬化髓腔：不规则，有大小不等的死骨髓腔：不规则，有大小不等的死骨死骨：致密，周围可见透亮带，是肉芽组死骨：致密，周围可见透亮带，是肉芽组 织或脓液将死骨与正常组织分离所致织或脓液将死骨与正常组织分离所致【诊诊 断断】1、病史：根据病史和临床表现、病史：根据病史和临床表现 ，诊，诊断不难，特别是有窦道及经窦道排出断不难，特别是有窦道及经窦道排出过死过死 骨，诊断更易骨，诊断更易2、体征：局部增粗，变形，皮肤色、体征：局部增粗，变形，皮肤色素沉着，常有窦道、流脓素沉着，常有窦道、流脓3、X线片可以

24、证实有无死骨，了解形线片可以证实有无死骨，了解形 状、数量、大小和部位状、数量、大小和部位【治治 疗疗】 （一）（一） 治疗原则治疗原则清除病灶清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽组织摘除死骨，清除炎性肉芽组织消灭死腔消灭死腔改善局部血液循环，为愈合创造条件改善局部血液循环，为愈合创造条件（二）（二） 手术指征手术指征 有死骨形成有死骨形成 有死腔及窦道流脓有死腔及窦道流脓有新骨形成包壳，能支持肢体者有新骨形成包壳，能支持肢体者（三）手术禁忌（三）手术禁忌 1 、急性发作时，以抗菌素治疗为主、急性发作时，以抗菌素治疗为主2 、包壳未充分形成不能支持肢体者，过早、包壳未充分形成不能支持肢体者，过早 取

25、掉大块死骨会造成骨缺损，发生病理取掉大块死骨会造成骨缺损，发生病理 性骨折性骨折 3、近来已有在感染下植骨成功的报告，视、近来已有在感染下植骨成功的报告，视 为相对性禁忌症为相对性禁忌症（四）手术方法（四）手术方法施行手术时必须解决三个问题施行手术时必须解决三个问题 病灶清除术病灶清除术 消灭死腔术消灭死腔术 伤口的闭合伤口的闭合（四）手术方法（四）手术方法1 、病灶清除术、病灶清除术 过多切除骨质会形成骨缺损或容过多切除骨质会形成骨缺损或容易发生病理骨折。但病灶清除是否彻易发生病理骨折。但病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。底是决定术后窦道能否闭合的关键。（四）手术方法（四）手术方

26、法2、消灭死腔术、消灭死腔术 （1）碟形手术：只用于死腔不）碟形手术：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例大，削去骨量不多的病例 （2）带蒂肌瓣填充术：要保留）带蒂肌瓣填充术：要保留肌瓣的血管、神经，不易过长，避肌瓣的血管、神经，不易过长，避免张力与扭转免张力与扭转（四）手术方法四）手术方法2、消灭死腔术、消灭死腔术 （3）闭式灌注引流术）闭式灌注引流术 成功关键成功关键 拔管指征拔管指征 拔管时间拔管时间 优点优点 （4）庆大霉素）庆大霉素-骨水泥珠链填塞骨水泥珠链填塞 和二期植骨和二期植骨（四）手术方法（四）手术方法3、病灶切除术：、病灶切除术： 不重要部位的慢性骨髓炎，可将病骨不重要部位的慢性骨髓炎，可将病骨整段切除，一期缝合伤口整段切除，一期缝合伤口4、截肢术、截肢术 病程久，有窦道口皮肤癌变或足部骨病程久，有窦道口皮肤癌变或足部骨质损毁严重者，可施行截肢术质损毁严重者，可施行截肢术 （四）手术方法（四）手术方法5、伤口的闭合、伤口的闭合 伤口应该一期缝合；若周围软组伤口应该一期缝合；若周围软组织缺少不能缝合时，可二期愈合，称织缺少不能缝合时，可二期愈合，称为为ORR疗法疗法 伤口不能闭合，窦道不能消灭的伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因主要原因 病灶未清除与死腔未消灭病灶未清除与死腔未消灭