小儿功能性胃肠病症课件.pptx

1、小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症 有作者曾在上世纪八十年代，采用随机抽样方法对某地区中小学的正常在校生136名进行了消化系统症状学和上消化道黏膜病理改变的研究。结果发现受检儿童几乎都有或曾有不同程度的消化道症状。而经内镜检查只有52.3%有胃黏膜病理改变。47.7%的受检者胃黏膜是正常的。这充分证明，确有一部分小儿患有消化道症状而缺乏病理性改变。由于检查手段上的困难，目前国内外尚缺乏有关发病率的统计数据。小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症二、小儿FGIDs病症的分类1.呕吐(Vomiting)： 2.腹痛(Abdominal pain)： 3.功能性腹

2、泻(Functional diarrhea) 4.排粪病症(Disorder of defecation) 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症1.呕吐(Vomiting)：(1)婴儿反流(infant regurgitation)(2)婴儿反刍综合征(infant rumination syn- drome)(3)周期性呕吐(cyclic vomiting syndrome) 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症2.腹痛(Abdominal pain)： (1)功能性消化不良(functional dyspepsia)(2)肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IB

3、S) (3)功能性腹痛(functional abdominal pain) (4)腹性偏头痛(abdominal migraine) (5)吞气征(aerophagia) 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症4.排粪病症(Disorder of defecation) (1)婴儿大便困难(infant dyschezia)(2)功能性便秘(functional constipation) (3)功能性粪潴留(functional fecal retention)(4)非潴留性粪玷污环境(non-retentive fecal soiting) 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症三、病因：1

4、.外环境的刺激造成小儿精神神经系统的反射异常，进而影响到消化道动力功能紊乱。例如外环境方面常见的有，幼儿园、学校恐惧症，或对某种特定的环境、特殊的气味作出的反映等。内环境方面常见于食用有刺激或过敏性的食物。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症三、病因： 2.生理现象：儿童不同于成年人的主要特点是他们正处于生长发育阶段，有些类似疾病的症状实际上是一种生理性反应，例如，小儿生理性腹泻。另外，小儿在一定年龄阶段缺乏正确判断和叙述一些症状的能力，所以小儿胃肠功能紊乱的标准有别于成年人。 当然，在儿童也有一些与成人相似或相同的症状，例如IBS、功能性腹痛、胆道系统的功能异常等，但这方面的经验和资料不足

5、。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症四、诊断：1.此类病症虽然常见，但诊断确不容易。首先应除外消化系统以外的疾患，例如，呼吸系统、神经系统、内分泌系统和急腹症等。 2.必须通过影象学、内镜学、生物化学等检查，排除消化系统本身的器质性疾患。3.仔细询问病史，尽量找到引起该病症的内、外因素。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症五、治疗：1.对症治疗，采取与症状相关的有效措施。 2.对因治疗，与家长和社会合作，消除引起此类病症的内、外因素。3.向家长和患儿解释清楚，说明此类病症的性质，解除他们的思想顾虑。根据临床经验和国际上对此类病症的共识，现将小儿常见和少见功能性病症的诊治介绍如下。临床医师

6、不应拘泥于这些诊治标准，应根据实际情况灵活掌握。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症根据临床经验和国际上对此类病症的共识，现将小儿常见和少见功能性病症的诊治介绍如下。临床医师不应拘泥于这些诊治标准，应根据实际情况灵活掌握。小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症v呕呕 吐吐 呕吐呕吐(vomiting)是小儿常见的症状，它可是小儿常见的症状，它可以发生在小儿的任何年龄，是胃肠功能障以发生在小儿的任何年龄，是胃肠功能障碍的一种表现。碍的一种表现。 分类： 1、婴儿反流 2、婴儿反刍综合征 3、周期性呕吐综合征小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症1、婴儿反流：婴儿反流(infant regurgit

7、ation)临床并不少见，是一种无意识的将吞咽到胃的食物或口腔的分泌液向上反流。它是由中枢神经、肌肉、食管、胃肠和膈肌共同作用下完成的，多见于餐时或餐后。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症 婴儿反流的诊断标准：每日反流2次以上，至少持续3周。 没有恶心、呕血、窒息、发育停滞和腹胀。年龄在1-12个月之间，经体检无其他异常发现。反流症状不能用中枢神经、胃肠系统和代谢性疾病来解释。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿反流临床表现：婴儿反流临床症状轻重不一，轻者临床不易发现，较重的则表现为呕吐、营养不良、和发育迟滞，若伴发有食管炎者则出现进食时哭闹、拒食甚至出现阵发性咳喘。早产、发育迟缓、

8、和先天性的口、咽、胸肺、中枢神经和胃肠系统异常者，都被认为是发生反流的危险因子。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿反流治疗：婴儿反流可能是由于消化道动力功能发育不全，是属于生长发育过程中的问题，属于自愈性病症。治疗的目的是向家长说明病情解除故虑，加强对婴儿的护理。对于严重的患儿应给予胃肠动力药，例如，吗丁灵、西沙比利等， 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症2、婴儿反刍综合征：婴儿反刍综合征(infant rumination syndrome)是小儿有意的，习惯性的将胃内容物反流到口腔，经咀嚼后再吞咽下去，以满足其自身的刺激。它是一个真正的胃、食管运动障碍。 小儿功能性胃肠病症小儿功

9、能性胃肠病症(1)婴儿反刍诊断标准：小儿至少有三个月典型的、习惯性的、伴有腹肌、膈肌、和舌的反复收缩，最终将胃内容物反流入口腔，然后将内容物吐出，或经咀嚼后再吞咽下去。并符合以下四条症状中的三条。 年龄在3-8个月之间。给予抗胆碱能药物或改变食物内容均不能见效。没有恶心或疼痛症状。在睡眠期间或婴儿专注某一事物时，不发生此类症状。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿反刍临床表现：这种患儿多见于集体托儿机构，医院的 ICU病房，和长期远离母亲的健康婴儿，同时患儿往往伴有感觉和精神方面的异常。当小儿精神不集中时易出现典型的反刍症状，睡眠期间或专注某件感兴趣的事物时不出现症状，轻症患儿也往往不能

10、引起父母的关注。所以必须对患儿进行密切观察，直到发现典型的反刍症状为止。长期慢性的反刍可以出现不同程度的营养不良。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿反刍治疗：给患儿创造一个安静舒适的生活环境，改善喂养方法，保证足够的营养。教育母亲避免发生对婴儿产生刺激的任何行为，养成文明慈爱的良好素质。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症3、周期性呕吐综合征： 周期性呕吐综合征(Cyclic vomiting syndrome)是一种反复发作的剧烈恶心和呕吐，每次发作能持续数小时至数日，发作的间隔时间不等，一年中发作的次数各不相同，从数次到数十次，发作开始的时间往往是有规律的，经常是在一天的同一时间

11、开始，以早上或晚上多见。反复发作持续的时间可以是几个月或数年。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症周期性呕吐综合征诊断标准：患儿有反复发作的剧烈恶心、呕吐，每次发作能持续数小时至数日的历史。发作间歇期无任何症状。经过内镜、影象学、脑电图等检查，未发现胃肠道、中枢神经系统、或代谢性疾病。生化检查往往出现水、电介质紊乱。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症周期性呕吐综合征临床表现：典型的小儿周期性呕吐开始发病的年龄多在 2-7岁，也有从小婴儿开始的 。呕吐发作时常有面色苍白、虚弱、流涎 ，和水、电解质紊乱。患儿喜欢安静、昏暗、空 气新鲜的环境。也长伴有头痛、发热、血白细胞增高。可以发现大部分患

12、儿精神因素或感染是引起发作的诱因。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症周期性呕吐综合征治疗：预防重于治疗，发现有发作先兆时，应转移患儿的精神注意力，即使在发作期间家长也不宜过分紧张、不给予过多的关注，使患儿 精神放松，同时给予止吐药，这有可能制止发作。若是因感染诱发的应积极治疗感染。小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症对于已经发作的患儿主要是对症治疗，在发作的早期应给予镇静剂(例如安定类药)，酸抑制剂(例如雷尼替丁、奥美拉唑等)以防胃酸对食管黏膜和牙釉质的浸蚀，对重症患者可考虑给予抗精神抑郁药(例如盐酸阿米替林(Amitriptyline hydrochloride)。正水、电解质紊乱，保障

13、足够营养。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症v腹腹 痛痛腹痛(Abdominal pain)是儿科常见的症状之一，在排除器质性疾患所引起的腹痛以外，功能性腹痛是由于小儿处于生长发育阶段，它往往与内脏神经感觉过敏和痛域降低有关，其病理生理基础是内脏和中枢传入神经的生化改变造成的。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症1、功能性消化不良：功能性消化不良(Functional dyspepsia)主要症状为上腹部不适，是由于腹胀、早饱、打嗝、眩晕、恶心、干呕或呕吐等症状造成的。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性消化不良诊断标准：由于儿科对功能性消化不良尚没有一个明确的定义，因此，只能采

14、用成人的标准。儿童在生长发育过程中，在一年之内至少有12周发生过反复腹痛的历史。在上腹出现过持续性或反复发作性不适感。经过内镜或影象学检查未发现能解释这些症状的疾病。这种消化不良不能用排便过程或粪便形状异常来解释。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性消化不良诊断：诊断是采用临床上常用的排除方法，经过内镜和影象学检查，除外上消化道黏膜炎症、溃疡、炎症性肠病、肝胆系统和胰腺的疾病，以及与非消化道疾病无关者。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性消化不良的分类： 非溃疡性消化不良，其症状特点是以上腹痛为主。 动力低下性消化不良，是以上腹不适感为主而不发生疼痛。 非特异性消化不良，其症状

15、是介于非溃疡性与动力低下性消化不良之间的一种上腹不适感。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性消化不良治疗：如果症状是由于食物或药物引起的，可用H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂、硫糖铝/胃肠动力药普瑞搏思，和止吐药甲氧氯普胺。由精神因素引发者，应与家长共同努力消除精神刺激。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症2、肠易激综合征：肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)它是以排便性状或排便习惯改变引起的排便紊乱，因而造成经常腹痛或腹部不适。与成人临床表现相似。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症肠易激综合征诊断标准： 学龄儿童在以往的12个月里，至少有12周出

16、现过间断性腹痛或不适。而腹部不适或腹痛要有以下三种表现中的两种才能诊断为IBS综合征。a.排便可以减轻症状。 b.腹部症状与排便次数有关。 c.腹部症状发作与大便形状改变有关。 不能用器质性或代谢性疾病来解释这些症状。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症肠易激综合征临床表现： IBS综合征常见的症状有排便次数异常，粪便形状异常，排便过程异常，排黏液便，腹胀或感到腹胀。在询问这些症状时，还要关注患儿的营养、食物中纤维素、山梨糖醇和果糖的摄入。如果发现有夜间腹痛、体重下降、肛门出血、发热、关节痛、生长发育迟缓时，应做进一步检查以便排除器质性疾患。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症肠易激综合征

17、治疗：IBS虽有不适的症状，医生必须让病人和家长了解，这不是一个严重的疾病，要解除他们精神的焦虑和压力，医生要帮助患者了解出现这些症状的原因，若是属于心理方面的问题，应寻求心理医生的帮助。药物治疗有一定的帮助，例如，小剂量的三环类抗焦虑药(imipramine)或 (amitriptyline)能改善成人的症状，抗胆碱能药已作为解痉药使用。多食纤维素类食物和适量油脂有助于便秘的治疗。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症3、功能性腹痛：功能性腹痛(Functional abdominal pain)，这种腹痛不同于IBS或功能性消化不良。小儿腹痛的部位在脐周围，腹痛往往发生在夜间，然而很少因腹

18、痛而影响睡眠，小儿体检是正常的。他们在精神上常常存在一种压力，有的是来自父母的，也有的是来自小儿本身的，主要的内容是期望值过高。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹痛诊断标准：学龄儿童或青少年有连续性腹痛或近似连续性腹痛至少有12周的历史。腹痛的发生往往与心理因素有关。这种腹痛发生的频率是间断性的。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹痛临床表现：这类小儿除有以上症状以外，长长主诉有头痛、轻微的头部不适、玄晕、恶心、疲劳。精神上也可表现出焦虑、学校恐怖症。各种检查未发现器质性异常。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹痛治疗：首先应向患儿和家长说明，这不是器质性疾病，

19、解除他们的思想顾虑。然后要有针对性的进行治疗，如果是因为对小儿期望值过高，而使小儿产生了精神上的焦虑，这时应教育患儿或其父母正确对待人生的道理，如果小儿患有学校恐怖症，应教育教师或周围的同学消除对患儿的种种歧视或压力，并给予多方面的关怀和照顾，使小儿对学校发生兴趣。如果这些措施都不能见效，应给患儿一个自我调整的时间，最终能够自愈。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症4、腹性偏头痛：腹性偏头痛(Abdominal migraine)是一种阵发性的症状，大约占腹痛儿童的2%，其腹痛的特点是急性的非剧烈的腹中部疼痛，能持续几小时至几天，并常常伴有面色苍白和食欲减退，进一步询问家族史，可了解到个人和

20、 家庭成员中有偏头痛的历史 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症 腹性偏头痛诊断标准：在以往的12个月内有过持续两小时以上至几天的腹痛发作，其疼痛部位在腹中部。 没有代谢、胃肠道、中枢神经系统和生化改变方面的疾病。有以下内容中的两项就可以诊断：a.偏头痛是发作性的b.发作期间怕光c.家庭成员有偏头痛史d.偏头痛只发生在一侧e.先兆或预兆表现为视觉异常、感觉异常、运动异常。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症腹性偏头痛临床表现：患儿有腹痛伴有偏头痛的历史，而又没有其他器质性疾病可以解释这些症状。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症腹性偏头痛治疗：苯噻啶(pizotifen)是5-羟色胺拮抗剂

21、，有很强的抗组织胺和较弱的抗已酰胆碱作用，能有效的预防和治疗腹性偏头痛。成人用量：口服，每次0.5mg-1mg，每日1-3次。为减少嗜睡，最初1-3天每日晚上一次，第4-6天中午和晚上各一次，第7日起早、中、晚各一次，症状控制后，可改为每晚一次。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症 赛庚啶(cyproheptaline)是一种具有轻中度的抗5-羟色胺和已酰胆碱作用。对治疗和预防腹性偏头痛、周期性呕吐有一定效果。小儿用量，每日0.25mg/kg，分次服。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症5、吞气症： 吞气症(Aerophagia)是由于小儿过度吞气引起腹胀、腹部不适、进而引起小儿限制进食。

22、 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症吞气症诊断标准：在一年之内至少有三个月间断性的出现以下两个以上的症状和体症。吞气(air swallowing)；由于消化道内的气体增加而引起腹胀；反复嗳气(belching)和肛门排气增多。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症吞气症临床表现： 轻症患儿可能不会引起家长的注意，但临床医师能观察到患儿有反复自动吞气动作，家长能观察到小儿食欲下降、腹胀、过度的肛门排气和打嗝(burping)，这些症状在睡眠时消失。吞气症有时易与胃食管反流，慢性麻痹性肠梗阻相混淆，经认真检查可以鉴别。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症吞气症治疗：向病人和家长解释，说明本病

23、的情况解除他们的顾虑，医生应训练病人注意有意识的吞咽 ，消除一切对患儿产生压力和焦虑的环境。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症v功能性腹泻功能性腹泻功能性腹泻(functional diarrhea)也称toddle-rs diarrhea、慢性非特异性腹泻(chronicno-nspecific diarrhea)、儿童肠易激(irritableC-olon of childhood)，它是发生在婴儿和学龄前儿童的一种肠功能障碍。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹泻功能性腹泻诊断标准：小儿每天排出三次以上的不成形粪便，持续四周以上，再加上以下这些症状： 症状多发生在婴幼儿(生

24、后6-36个月)排便是在醒觉时出现如果供给足够能量则不影响小儿生长发育 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹泻功能性腹泻临床表现：主要是诊断标准中所描述的症状，临床医师主要是了解发生这些症状的原因，例如，了解肠道感染历史、是否曾摄入轻泻剂、抗生素、过量的食物或饮料、例如，山梨醇糖等，以及食物过敏史，一般不发生吸收不良症状，供给足够的能量不影响生长发育。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性腹泻功能性腹泻治疗：解除父母对症状的顾虑，不能限制饮食，保障足够的营养，有时食物不足也可以发生腹泻，不需要治疗可以自愈。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症v排粪便障碍排粪便障碍排便障碍(di

25、soder of defecation)是儿科临床常见的症状，约占儿科消化门诊病人的25%，根据不同的临床表现分为以下几种： 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症1、婴儿排大便困难：婴儿排大便困难(infant dyschezia)表现为婴儿排便过程中出现尖叫，可持续多达20分钟，直至排出粪便为止。多发生在出生头几个月，在几周之内症状可以消失。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿排大便困难诊断标准：六个月以内的健康婴儿，在成功的排出大便过程中至少有持续 10分钟以上的紧张或哭闹。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿排大便困难临床表现：主要是新生儿在排便时腹压增加，而骨盆底部不能相应

26、的松弛而造成的，这是一种神经协调功能发育不全的表现。体检时要注意肛门或直肠的异常。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症婴儿排大便困难治疗：经过体检证明婴儿是正常的，这样便可以解除家长的顾虑，当婴儿发育到腹压和骨盆的松弛能够协调时症状会自然消失，在此过程中应避免人工协助排便，以免养成婴儿排便对人工的依赖性，而失去自主排便的信心。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症2、功能性便秘(functional constipation)：虽然排便困难是儿科门珍的常见症状，但对功能性便秘与功能性便潴留尚难以鉴别，脑瘫患儿容易发生功能性便秘。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性便秘诊断标准：婴儿和

27、学龄前儿童至少有两周以上曾出现过下列症状。即小儿排出的粪便大部分是硬块，有的似卵石壮，有的似小球壮。排便次数减少，每周排出两次或少于两次，经过检查证明小儿是健康的。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性便秘临床表现：通过寻问病史，了解到典型的症状，即可诊断为功能性便秘。但要除外其他原因引起的排便次数减少，例如，新生儿出现排胎便时间延长，则应怀疑是否有先天性巨结肠，少数母乳喂养的小婴儿由于胃肠动力不足也可出现排便次数减少，但它们共有的特点是大便不硬。体检时应注意除外先天性脊柱裂。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性便秘治疗：小婴儿可给予含果糖或山梨醇糖的饮料，这些成分能增加大便的水

28、分，也可用大麦、玉米浆。给小儿喂固体食物时，应注意增加水分和纤维素。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症3、功能性粪便潴留(functional fecal Reten- tion)：功能性粪潴留是引起便秘和粪硬块最常见的原因，由于小儿对排便的恐惧，反复排便受到控制，使粪便积存在直肠而逐渐变成硬块。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性便秘诊断标准：小儿从生后到16周岁之间，至少曾有过12周以上出现排便困难的历史，即每周排便少于两次。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性便秘临床表现：小儿曾有过排便时肛门疼痛或排便受刺激的历史，由于反复刺激而形成了习惯性控制排便，进而造成粪便潴留

29、。 粪便潴留的位置在骨盆上缘，双手在左下腹部直肠的两侧可以触到一个较粗的腊肠样肿物。当粪便从硬结的粪块周围流出时，则形成了便失禁。小儿同时伴有食欲不振、腹部饱满、痉挛性腹痛、经常无原因的哭闹，每当排出粪便后，以上症状随之而消失。体检时应注意肛门的状况和隐性脊柱裂。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症对于已经出现便失禁的小儿，首先要通过温盐水灌肠。由于长期粪潴留，大量的硬结粪便潴留在结肠，从结肠的远端向近端积留，可达全结肠，此时应让小儿采取膝胸卧位姿势进行灌肠，以便灌肠液到达结肠近端，反复几次，直至将潴留粪便全部排出为止，此后可用灌肠法帮助松弛肛门，也可用粪便软化剂，例如，服用乳果糖、石腊油等

30、。同时应训练小儿排便的习惯，教育小儿树立排便的信心。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症4、功能性非潴留性粪便污物：功能性非潴留性粪便污物(functional nonre-tentive fecal soiling)，它可能是学龄儿童情绪障碍的一种表现。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性非潴留性粪便污物诊断标准：四周岁以上的小儿，曾有过一周一次以上的发作历史，(即选择排便的位置往往是有碍于公共环境卫生，故意将大便排在让人们讨厌的地方)。没有粪潴留的症状，体检是正常的。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性非潴留性粪便污物临床表现：患有这种病症的小儿不仅选择特殊的排便位置，而且经常将大便排在长外衣的下边。排便发作时似呼与某些人的存在有关，例如，父母在场。也有的表现为与一天的某段时间有关或表现出一种无意识的愤怒。 小儿功能性胃肠病症小儿功能性胃肠病症功能性非潴留性粪便污物治疗：首先让家长了解这不是一种器质性疾病，建议找精神卫生的专家治疗。精品课件精品课件！精品课件精品课件！