小儿术后镇痛的进展课件.ppt

1、小儿术后镇痛的进展 概述n传统的观念： 小儿对疼痛迟钝； 小儿对麻醉药 镇痛药敏感，易中毒 小儿恐惧肌注及其他部位的注射操作 麻醉药易致小儿呼吸抑制 小儿疼痛难以观察与评价n现在的观点： 新生儿出生时就具有感知伤害刺激的神经末梢，有感知疼痛的能力与记忆疼痛的能力； 出生3-6月以上的小儿对麻醉药的敏感性较成人低，术中常用的麻醉药计量不会引起中毒； 对阿片类的需要量在成人和小儿均有个体差异按需给药，防止反复肌注术后疼痛发生的机制（1）n1）各种损伤直接产生的疼痛n2）损伤组织，炎症细胞，痛觉神经末梢释放的炎性介质术后疼痛发生的机制（2） 组织损伤和炎症部位释放的化学介质 损伤和炎症部位 释放的化

2、学介质 损伤组织 H K CA 缓激肽 炎症细胞 前列腺素，白三素，细胞激肽，组织 胺5-羟色胺 感觉神经末梢 神经肽 兴奋性氨基酸成长因子，去甲 交感神经末梢 肾上腺素，前列腺素小儿疼痛的特点n1，大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性高，年龄越小则越易感受疼痛.n2，小儿疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱。小儿疼痛的特点n3，伴有强烈的生理反应：呼吸 心率加快，血压 颅压增高；代谢 耗氧增加；血浆及脑脊液中内腓肽浓度改变。n4，器官功能发育不完善，代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化.n5，新生儿肝肾功能发育不成熟；血浆蛋白水平低，蛋白结合能力低下，血浆

3、游离药物浓度高，易引起镇静过度或呼吸抑制。小儿疼痛的评估n1，小儿疼痛程度估计的困难：不能用语言较正确的表达；常受各种感受如恐惧，焦虑等的影响；不合作。n2，医务人员应非常熟悉各项评估技术与标准。n3，父母或相关人员在场。小儿疼痛的评估 4，小儿评估的方法：目前无金标准， 一般大于6岁可采用VAS视觉模拟评估法； 6个月到6岁可以通过行为评估，如：CH-EOPS法：通过哭闹，面部表情，语言反应，体位和触摸伤口的表现，腿部运动等6方面；小于6个月通过生理反应如心率，血压，脉搏血氧饱和度，出汗等来评价。 脸谱示意图：5幅 从笑到哭的脸谱 5，镇静评分：由于有时小儿镇静与镇痛状态不易区分在疼痛评分时

4、应进行镇静评分小儿术后镇痛常用的方法和药物n1，持续静脉注射镇痛n 吗啡： 一个月以上的小儿，吗啡的清除率高于成人；负荷剂量为0.05-0.1mg/kg，起始注射速度为10-20ug/kg/h。可以维持血药浓度12-25ug/ml，可为大部分小儿提供充分的镇痛； 例如:两月大 5公斤小儿 : 负荷剂量为0.05-0.1mg/kg5kg0.25-0.5mg， 起始注射速度为10-30ug/kg/h5kg50 -150ug/h。1-7天的新生儿对吗啡的清除率仅为较大婴儿的1/3，消除半衰期为后者的1.7倍，因此，输注速度为小于8ug/kg/h。 (严相默 临床麻醉学杂志 2003 8 19(8)

5、) 曲马多：非麻醉性中枢镇痛药。 负荷剂量1.5-2mg/kg，维持量0.225-0.3ug/kg/h。 张学峰 临床麻醉学杂志 2003持续硬膜外镇痛n特点：小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性。n适应症：已行硬膜外阻滞者，腹部及胸部n常用药物：阿片类和局麻类 吗啡：负荷剂量30ug/kg,维持量3-4ug/kg/h 曲马多:负荷剂量1.5-2/kg,维持量0.225-0.3/kg/h 复合用药: (1)0.1-0.125%布比卡因+2-3ug/ml芬太尼 输注速度:0.1-0.4ml/kg/h (2)0.075%罗派卡因+2-3ug/ml的芬太尼 输注速度:0.1-0.4ml/kg/h

6、 (3)可乐定1mg/ml+0.1%罗派卡因 输注速度0.2ml/kg/h病人自控镇痛n优点:病人自己控制用药量,剂量个体化既可以保证镇痛效果,又可减少副作用.n适应症:适合大于7岁以上的小儿n方法: 吗啡:PCIA负荷剂量0.05-0.1mg/kg维持剂量 10-30ug/kg/h bolus 10-20ug/kg/次，锁定时间6-12分钟，每小时最大剂量为0.1mg/kg骶管内镇痛n特点：小儿骶裂孔体表标志明显，骶管容积小1-5ml，腰骶部较窄，药物易向胸腰段扩散。n适应症：小儿腹部以下部位的手术n用法：n单次法 （1）单用局麻药：0.25%的布比卡因或0.2% 罗派卡因0.5-1ml/k

7、g可提供良好的镇痛，可维持4-6小时，增加剂量或容量并不延长作用时间 (2)阿片类：吗啡0.03-0.04mg/kg在手术结束前1-2小时注入，但应有专业护士监测n（3）复合用药法：上述方法复合1ug/kg 可乐定或0.5mg/kg氯胺酮，可明显延长作用时间3倍。n持续用药法：同椎管内给药口服非甾体类解热镇痛药n口服甾体类解热镇痛药（NSAID）适用于轻、重度疼痛，对于术后禁食的小儿也可通过直肠内或静脉给予。NSAID用于小儿时胃肠道症状较成人轻， 用这些药还可避免阿片类药物呼吸抑制，便秘、瘙痒等副作用。 但NSAID对肠道和血小板有不良影响，应用时须充分考虑， 严格掌握用药的指征、途径、给药时间。n常用的NSAID有： 1）对乙酰氨基酚 栓剂40mg/kg 20mg/kg/6h 可用三天 2）双氯芬酸 直肠用药2.5mg/kg 3）布洛芬5-10mg/kg 1次/6-8小时其他n周围神经阻滞n外用贴剂n其他途径小儿术后镇痛常见的副作用及处理n镇静过度n呼吸抑制n恶心呕吐n皮肤瘙痒n便秘n尿潴留n处理： 针对原因处理 加强监测小结n小儿术后镇痛是一复杂的 过程，药物及方法的选择应根据病儿的情况，手术大小，病人对疼痛的反应，医务人员的水平，医院的条件等。安全是第一位的。