新生儿败血症诊断与治疗专家共识ppt课件.ppt

1、.新生儿败血症诊断及治疗新生儿败血症诊断及治疗专家共识（专家共识（2019版）解读版）解读.概述概述n新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存活新新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存活新生儿中的发病率为生儿中的发病率为4.59.7。n1986年中华医学会儿科学分会新生儿学组年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊断标准初步方案新生儿败血症诊断标准初步方案n2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊疗方案新生儿败血症诊疗方案n2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国医师协会新生年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中

2、国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会儿科医师分会感染专业委员会 新生儿败血症诊断及治疗专家共识新生儿败血症诊断及治疗专家共识 .新生儿败血症诊断及治疗专家共识（新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）版）n进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗n帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使用及停用指征用及停用指征.定义定义n脓毒症：指各种病原体（包括细菌、病毒、脓毒症：指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合征征n血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出血液（或者脑脊液等无菌

3、腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症症反应综合征称败血症n细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体 新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌性脓毒症性脓毒症 与前两版方案保持一致与前两版方案保持一致.细菌细菌SepsisSepticaemia真菌真菌烧伤烧伤缺氧及再缺氧及再灌流损伤灌流损伤SIRS感染感染真菌真菌寄生虫寄生虫细菌细菌焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志2010，48（1）：32-35其他其他其他其他定义定义创伤创伤病毒病毒.分类分类nE

4、OS：一般发病时间：一般发病时间3日龄日龄nLOS：一般：一般3日龄日龄.EOS的危险因素的危险因素大多系母体病原菌垂直传播（产前或产时大多系母体病原菌垂直传播（产前或产时感染）感染）n早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿 最重要的危险因素最重要的危险因素 胎龄越小、出生体重越低，风险越大胎龄越小、出生体重越低，风险越大n胎膜早破（胎膜早破（PROM）18 hn羊膜腔内感染羊膜腔内感染.EOS的危险因素的危险因素1.早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿n美国美国nBW2500g 发病率发病率0.57nBW15002500g 发病率发病率1.38nBW38为基本诊断条件，

5、且同时具为基本诊断条件，且同时具备下述中的备下述中的2项即可诊断：母亲项即可诊断：母亲WBC15109/L；母亲；母亲HR100次次/min；胎儿心动过速（；胎儿心动过速（160次次/min）；母亲子）；母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。宫触痛，羊水浑浊或发臭。.LOS的危险因素的危险因素系院内感染和社区获得性感染。系院内感染和社区获得性感染。n早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿 首要危险因素首要危险因素。GA3s泌尿系统泌尿系统少尿及肾功能衰竭少尿及肾功能衰竭血液系统血液系统出血，紫癜出血，紫癜.实验室检查实验室检查病原学检查病原学检查血液非特异性检查血液非特异性检查脑脊液检查脑脊

6、液检查血培养血培养尿培养尿培养核酸检测核酸检测白细胞计数白细胞计数不成熟中性粒细胞（包括早、中、晚不成熟中性粒细胞（包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞）幼粒细胞和杆状核细胞）/总中性粒细总中性粒细胞（胞（I/T）血小板计数血小板计数C反应蛋白（反应蛋白（CRP）降钙素原降钙素原血液非特异性检查的筛查组合血液非特异性检查的筛查组合.实验室检查实验室检查血培养血培养n金标准金标准n出结果时间慢，一般至少需要出结果时间慢，一般至少需要2dn敏感度低，细菌检出率更低敏感度低，细菌检出率更低nHe等研究发现，在其疑似的等研究发现，在其疑似的EOS中血培养阳性率仅中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低

7、、极低或超低出生体重儿取血左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差。量的限制，导致血培养敏感度更差。n要求每次抽血量不少于要求每次抽血量不少于1ml。.n对于低水平的菌血症（对于低水平的菌血症（4CFU/ml），送），送0.5l血不可靠血不可靠 25% 的新生儿脓毒症处于这水平的新生儿脓毒症处于这水平 (4 CFU/ml)n但但1/2送去做培养的血标本量少于送去做培养的血标本量少于 0.5 mlVolume of blood submitted for culture from neonates. JClin Microbiol. 1986;24(3):3

8、53356血培养量血培养量(ml)CFU=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82如果可能，送如果可能，送1L血做培养！血做培养！Schelonka RL. JPed 1996.128 914新生儿的队列研究新生儿的队列研究n在生后在生后7天内，只有天内，只有 2%培养（）培养（）n1%报告报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌菌n绝大多数绝大多数 (98%)不能经培养来证明脓毒症不能经培养来证明脓毒症Reese H. Empiric Use of Ampicillin /Cefotaxim

9、e, Compared With Ampicillin / Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is Associated With an Increased Risk of Neonatal DeathPediatrics.2006;117;67.尿培养尿培养n需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于仅用于LOS的病原学诊断。的病原学诊断。n对于对于EOS，尿培养意义不大，尿培养意义不大n对对LOS，尿培养有诊断价值：其灵敏度为，尿培养有诊断价值：其灵敏度为100，特异，特异度为度为

10、14%84%n尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致.核酸检测核酸检测n随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌如检测细菌16 S rRNA基因的基因的PCR试剂盒用于临床。试剂盒用于临床。白细胞计数白细胞计数n采血时间：采血时间：6小时龄以后（小时龄以后（EOS）或起病）或起病6h以后（以后（LOS）n6小时龄小时龄3日龄日龄30109/L，3日龄为日龄为20109/L，或，或任何日龄任何日龄24小时龄小时龄10mg/L提示异常。提示异常。n在生后或者怀疑感染后在生后或者怀疑感

11、染后624h以及再延以及再延24h后连续后连续2次测次测定，如均正常，对败血症（包括定，如均正常，对败血症（包括EOS以及以及LOS）的阴性）的阴性预测值达到预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。，可以作为停用抗菌药物的指征。.降钙素原降钙素原n0.5mg/L提示异常，通常在感染后提示异常，通常在感染后46h开始升高，开始升高，12h达峰值。达峰值。n3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。后日龄。nEOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续一般连续2次（间

12、隔次（间隔24h）降钙素原值正常可考虑停用抗）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物。菌药物。nLOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。.血液非特异性检查的筛查组合血液非特异性检查的筛查组合n尽管很多非特异性检查在尽管很多非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高，但中阳性预测价值不高，但对对LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值。的诊断及指导停药方面仍有一定价值。n由于新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染的反应由于新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染的反应也不固定，所以必须综合判断。也不固定，所以必须综合判断。n不同非特异性检查批次中不同非

13、特异性检查批次中2项阳性有一定的诊断价值。项阳性有一定的诊断价值。n需要注意的是，这样组合非特异性指标，其对新生儿败需要注意的是，这样组合非特异性指标，其对新生儿败血症的阳性预测值仍然不高。血症的阳性预测值仍然不高。.脑脊液检查脑脊液检查n23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。n新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，血培养阴性不能作为排除新，血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标。生儿脑膜炎和败血症的指标。n腰椎穿刺指征（下列腰椎穿刺指征（下列3项任意项任意1项）：（项）：（1）血培养阳性；（）血培养阳性；（2）有临床

14、）有临床表现且非特异性感染指标表现且非特异性感染指标2项阳性；（项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。）抗感染治疗效果不佳。n足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而无临床表现的无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。，不需常规做脑脊液检查。n取脑脊液后取脑脊液后2h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。n通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数20106个个/L，蛋白，蛋白400 mg/L（或（或当时血糖的当时血糖的40%）。）。.诊

15、断标准诊断标准 EOSn疑似诊断：疑似诊断：3日龄内有下列任何一项：日龄内有下列任何一项：异常临床表现，异常临床表现，母亲有绒毛膜羊母亲有绒毛膜羊膜炎，膜炎，早产早产PROM18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h的连的连续续2次血非特异性检查次血非特异性检查3日龄，其余条件分别同日龄，其余条件分别同EOS。.治疗治疗原则原则n一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。查结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似疑

16、似EOSn即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。n如在如在23日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。n应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。查作为停抗菌药物的依据。LOSn用抗菌药物既要考虑高危

17、因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。据。.a应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查2项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 EOSn在血培养和其他非特异性检查结果出来前，在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针对经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针对G+菌、菌、G-菌，用菌，用氨苄西林（或青霉素）氨苄西林（或青霉素）

18、+第第三代头孢菌素三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。尽管作为一线抗菌药物组合。尽管第三代头孢菌素较氨基糖苷类药物抗菌谱更第三代头孢菌素较氨基糖苷类药物抗菌谱更广，但是患儿的病死率、引起新生儿坏死性广，但是患儿的病死率、引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。n西方：氨苄西林西方：氨苄西林+氨基糖苷类（主要是庆氨基糖苷类（主要是庆大霉素），对大霉素），对GBS和李斯特菌有很好的协同和李斯特菌有很好的协同杀菌作用，但用氨基糖苷类需要进行血药谷杀菌作用，但用氨基糖苷类需要进行血

19、药谷浓度监测，体重浓度监测，体重1500g以下需完善耳聋相关以下需完善耳聋相关基因检测。基因检测。n我国：我国：6岁小儿禁用氨基糖苷类抗菌药物，岁小儿禁用氨基糖苷类抗菌药物，若药物敏感试验提示病原菌仅对该类药物敏若药物敏感试验提示病原菌仅对该类药物敏感并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，感并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。但不作为首选和常规使用。.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 LOSn在得到血培养结果前，考虑到在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选用经验性选用苯唑西林、萘夫西林苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌

20、）或者（针对表皮葡萄球菌）或者万古万古霉素霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。代替氨苄西林联用第三代头孢。n如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。n对对ELBW或者或者GA28周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争议。有争议。. 血培养阳性血培养阳性n原则：根据药物敏感试验结果原则：根据药物敏感试验结果调整调整抗菌药物，能抗菌药物，能单用不联用，如果经验性选用的抗菌药物不在药单用不联用，如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，否则改为药物敏感试验中敏

21、感的抗菌药物种类。否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类。nGBS感染：感染：如果患儿已经进行经验性两联抗菌药如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗，可以考虑停用另一种，仅用氨苄西林或物治疗，可以考虑停用另一种，仅用氨苄西林或青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。n李斯特菌：选氨苄西林，或必要时联用氨基糖李斯特菌：选氨苄西林，或必要时联用氨基糖苷类药物（在查血药浓度、体重苷类药物（在查血药浓度、体重1500g以下患儿以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。n厌氧菌：克林霉素、甲硝唑。厌氧菌：克林霉素、甲

22、硝唑。.nMRSA和和CONS：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。n万古霉素或利奈唑胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二、万古霉素或利奈唑胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二、三线药物，应谨慎使用以防止产生耐药，使用万古霉素时还应监测血药浓三线药物，应谨慎使用以防止产生耐药，使用万古霉素时还应监测血药浓度。度。nMRSA且万古霉素效果欠佳：若有药物敏感试验结果支持，可在临床药师且万古霉素效果欠佳：若有药物敏感试验结果支持，可在临床药师会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物。会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联

23、合甲氧苄氨嘧啶等药物。n产产内酰胺酶的病原菌：碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南，怀疑内酰胺酶的病原菌：碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南，怀疑或确诊合并脑膜炎，应避免用亚胺培南，因有引起惊厥的不良反应，可采或确诊合并脑膜炎，应避免用亚胺培南，因有引起惊厥的不良反应，可采用美洛培南代替。用美洛培南代替。.n抗菌药物疗程在抗菌药物疗程在1014 dn血培养在用药血培养在用药23d后应该转阴，持续阳性需要考虑换后应该转阴，持续阳性需要考虑换用抗菌药物。用抗菌药物。n置管者导管相关感染如血培养出置管者导管相关感染如血培养出G-菌、金黄色葡萄糖菌、金黄色葡萄糖球菌或者真菌，则应拔出导管，如果是

24、球菌或者真菌，则应拔出导管，如果是CONS可应用可应用抗菌药物后复查。抗菌药物后复查。. 并发脑膜炎并发脑膜炎n头孢噻肟头孢噻肟+氨苄西林氨苄西林n脑脊液培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺脑脊液培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺nGBS引发的脑膜炎通常疗程需要引发的脑膜炎通常疗程需要1421dnG-菌则需要菌则需要21d或者脑脊液正常后再用或者脑脊液正常后再用14d，少数有并发症（室，少数有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间n铜绿假单胞菌：头孢他啶或根据药物敏感试验调整铜绿假单胞菌：头孢他啶或根据药物敏感试验调整n脆弱类拟

25、杆菌：甲硝唑脆弱类拟杆菌：甲硝唑.支持治疗支持治疗n纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡n对于感染性休克患儿，则应在用抗菌药物的同时，积对于感染性休克患儿，则应在用抗菌药物的同时，积极抗休克治疗极抗休克治疗.预防预防EOSn已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药物（青霉已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药物（青霉素、氨苄西林或头孢唑林等）能够预防素、氨苄西林或头孢唑林等）能够预防GBS引起引起的的EOSn使用指征使用指征： 孕晚期经培养或细菌孕晚期经培养或细菌16 S rRNA基因证实的基因证实的GBS感染或定植。感染或定植。 GBS感染状况未知但存在感染状况未知但存在1项或多项产时危项或多项产时危

26、险因素如险因素如GA37周周、PROM 18h或或产前体温超过产前体温超过38 。 孕期尿检孕期尿检GBS阳性。阳性。 前次分娩有明确前次分娩有明确GBS感染。感染。n以上是母亲以上是母亲GBS定植或感染的证据或依据，均定植或感染的证据或依据，均为产前使用抗菌药物预防的指征，母亲应在产前为产前使用抗菌药物预防的指征，母亲应在产前预防性使用抗菌药物至少预防性使用抗菌药物至少4h.n如预防性使用抗菌药物不恰当，婴儿出生后无异常表现，则根据胎龄决定进如预防性使用抗菌药物不恰当，婴儿出生后无异常表现，则根据胎龄决定进一步处理一步处理 37周，胎膜早破周，胎膜早破18h，密切观察不用抗菌药物；胎膜早破，

27、密切观察不用抗菌药物；胎膜早破18h，则做，则做 全套实验室检查（必要时相隔全套实验室检查（必要时相隔24h的的2次检查），并院内观察次检查），并院内观察48h，未达，未达 到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物 胎龄胎龄37周，无论有无胎膜早破，完善全套实验室检查（同样必要时相周，无论有无胎膜早破，完善全套实验室检查（同样必要时相 隔隔24h的的2次检查），院内观察次检查），院内观察48h，未达到前述使用抗菌药物指征时，未达到前述使用抗菌药物指征时 不使用抗菌药物。不使用抗菌药物。. LOSn控制院内感染是控制控制院内感染是控制LOS的关键。的关键。n动

28、静脉置管护理是重中之重，基本原则：动静脉置管护理是重中之重，基本原则： 置管，尽量建立专职的团队，掌握置管的置管，尽量建立专职的团队，掌握置管的指征及时机，选取合适的置管指征及时机，选取合适的置管 血管，在专门的隔离间内穿戴好无菌外衣、血管，在专门的隔离间内穿戴好无菌外衣、帽子、口罩及手套置管；帽子、口罩及手套置管； 置管后护理，穿刺点周围酒精或碘伏消毒，置管后护理，穿刺点周围酒精或碘伏消毒，每日观察穿刺周围皮肤情况；每日观察穿刺周围皮肤情况； 拔管，尽量减少置管时间（尽量不要超过拔管，尽量减少置管时间（尽量不要超过21d），血培养阳性（），血培养阳性（CONS 除外）立即拔管。除外）立即拔管。 除此之外，手卫生及母乳喂养也是控制院内除此之外，手卫生及母乳喂养也是控制院内感染的关键措施。感染的关键措施。.谢谢！谢谢！