1、异异 位位 妊妊 娠娠 Ectopic pregnancy 仁临床一系2班2组 要求掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗 熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断 异位妊娠（宫外孕）凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。输 卵 管 妊 娠输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。发病部位输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；其次为峡部，占
2、2025%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占24%病 因 输卵管炎症（主要）输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术避孕失败 输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产 输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠 以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多 一般在妊娠812周发病 峡部妊娠 发病时间甚早，在妊娠6周左右 管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠 少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血 子宫的变化 子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎
3、死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型症状停经 腹痛（主要） 阴道出血 晕厥与休克 腹部包块停经45天，阴道出血1周、下腹痛3-4天，晕厥1次体征 一般情况 腹部检查 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软，可有
4、漂浮感 宫旁触及包块，边界不清，触痛诊断急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查 妊娠试验妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低 hCG 孕酮超声诊断 宫腔内未探及妊娠囊，宫旁有一低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊。若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及原始心管搏动，应高度怀疑注意鉴别假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）后穹窿穿刺 用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在 腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠
5、切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊鉴别诊断（P55） 宫内妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转 治疗药物治疗手术治疗 药物治疗 早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者适应症无药物禁忌输卵管妊娠未破裂孕囊直径小于4CM血hCG小于2000IU/L无明显内出血药物治疗 禁忌症生命体征不稳定输卵管妊娠破裂孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动药物治疗 常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋养细胞生长，破坏绒毛0.4mg/kg.d im 5天手术治疗 分为保守手术和根治手术 手术治疗适用于：生命体征不稳定，内出血多诊断不明确者血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块随诊不可靠药物治疗禁忌或无效保守手术年轻有生育要求者孕卵挤出术、开窗术等持续性宫外孕根治性手术输卵管切除术开腹和腹腔镜手术重点 陈旧性宫外孕（AS）反应持续性异位妊娠思考题输卵管妊娠的临床表现。输卵管妊娠的诊断，必要的辅助检查。输卵管妊娠化学药物治疗和手术治疗的指征。输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热
