新生儿胆汁瘀积共35页课件.ppt

1、 新生儿肝炎婴儿肝炎综合征婴儿肝病综合征婴儿胆汁淤积症新生儿胆汁淤积症新生儿胆汁淤积症定义定义是指在是指在3 3月龄以内出现的以血中月龄以内出现的以血中DBilDBil升高升高为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。TB5mg/dLTB1.0mg/dLDB1.0mg/dL； 或或TB5mg/dL, DBTB5mg/dL, DB占占TBTB的比例的比例20%20%发病率发病率 15000150001250012500。胆汁淤积病因胆汁淤积病因病变部位病变部位根据胆汁淤积发生的部位分为：根据胆汁淤积发生的部位分为：胆管性，胆管性，肝细胞性，肝细胞性， 混合型混合型(

2、一）、肝内胆管疾病肝内胆管疾病 持续性持续性-胆汁粘稠综合症、胆汁粘稠综合症、Alagille-WatwonAlagille-Watwon综合症、综合症、Caroli Caroli 病、病、BylerByler病病复发性复发性 -良性复发性胆汁淤积、胆汁淤积伴淋巴水肿良性复发性胆汁淤积、胆汁淤积伴淋巴水肿（二）、肝外胆管疾病（二）、肝外胆管疾病 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁总胆管囊肿总胆管囊肿其他（胆结石、胆管自发性穿孔、胆管受压）其他（胆结石、胆管自发性穿孔、胆管受压） 梗阻性胆汁淤积梗阻性胆汁淤积 （三）、肝细胞疾病（三）、肝细胞疾病 肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积 肝内胆汁淤积病因肝内

3、胆汁淤积病因（一）、遗传、代谢病（一）、遗传、代谢病氨基酸氨基酸: :酪氨酸血症、高蛋氨酸血症、甲羟戊酸激酶缺乏酪氨酸血症、高蛋氨酸血症、甲羟戊酸激酶缺乏 脂肪：脂肪：Nicmann-PickNicmann-Pick、GaucherGaucher、wolmanwolman病、胆固醇酯贮积病病、胆固醇酯贮积病糖：半乳糖血症糖、果糖耐受不良、糖原累积糖：半乳糖血症糖、果糖耐受不良、糖原累积型型 过氧物酶体病：肝过氧物酶体病：肝- -脑脑- -肾综合症、肾上腺脑白质营养不良、橄榄体小脑萎缩肾综合症、肾上腺脑白质营养不良、橄榄体小脑萎缩内分泌病：特发性垂体功能低下内分泌病：特发性垂体功能低下/ /视中

4、隔发育不良、甲状腺功能低下视中隔发育不良、甲状腺功能低下代谢性疾病：代谢性疾病： a1a1胰蛋白酶缺乏、囊性纤维变性、新生儿铁贮积病胰蛋白酶缺乏、囊性纤维变性、新生儿铁贮积病染色体病：先天愚型、染色体病：先天愚型、1818三体三体其它：其它：RotorRotor综合症、综合症、Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合症综合症（二）、感染中毒（二）、感染中毒 感染感染 细菌感染：尿路感染、败血症、脓毒症细菌感染：尿路感染、败血症、脓毒症 病毒感染：病毒感染：CMVCMV、HBVHBV、HCVHCV、风疹、单纯疱疹、肠道病毒等、风疹、单纯疱疹、肠道病毒等 其它：弓形虫、梅毒、结核病

5、其它：弓形虫、梅毒、结核病 中毒：药物、铝、静脉高营养（中毒：药物、铝、静脉高营养（PNACPNAC）（三）、特发性婴儿肝炎（三）、特发性婴儿肝炎胆汁淤积的后果胆汁淤积的后果脂溶性维生素吸收障碍脂溶性维生素吸收障碍营养不良营养不良感染感染胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化门脉高压、腹水、出血。门脉高压、腹水、出血。肝功能衰竭肝功能衰竭鉴别是否胆汁淤积鉴别是否胆汁淤积临床特征临床特征皮肤黄疸皮肤黄疸尿液深黄尿液深黄粪便颜色改变（淡黄、白色）粪便颜色改变（淡黄、白色）鉴别是否胆汁淤积鉴别是否胆汁淤积血生化特征血生化特征血清总胆红素和直接胆红素增高，血清总胆红素和直接胆红素增高，DBDB占占TBTB的比例的比

6、例20%20%。反映胆汁淤积的酶增高反映胆汁淤积的酶增高-谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（-GT-GT）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPAKP）5-5-核苷酸酶核苷酸酶(5-NT)(5-NT)TBilTBil和和DBilDBil测定时间测定时间22周龄（足月儿），周龄（足月儿），33周龄（早产儿）周龄（早产儿）33周龄（母乳喂养）周龄（母乳喂养） J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 2, August 2019病史病史在评估胆汁瘀积中的重要性在评估胆汁瘀积中的重要性黄疸发生的时间及演变（黄疸出现后持续、消退、增加或消退后黄疸发生的时间及演变（黄疸出现

7、后持续、消退、增加或消退后又复升）又复升）黄疸伴随症状（有无发热、恶心、呕吐、纳差、皮疹等）黄疸伴随症状（有无发热、恶心、呕吐、纳差、皮疹等）妊娠史、家族史。妊娠史、家族史。喂养史、生长发育史、用药史。喂养史、生长发育史、用药史。肠道病史肠道病史呕吐和排便，尿色、大便颜色呕吐和排便，尿色、大便颜色疾病史（尿路感染、败血症、病毒感染）疾病史（尿路感染、败血症、病毒感染）营养来源营养来源过量出血过量出血体查体查在评估胆汁瘀积中的重要性在评估胆汁瘀积中的重要性神经系统（神志、神经系统（神志、情绪异常）情绪异常）皮肤（黄疸程度、出血点及淤斑，有无皮疹、抓痕、）皮肤（黄疸程度、出血点及淤斑，有无皮疹、抓

8、痕、）营养评价：体重、身高、头围测量。营养评价：体重、身高、头围测量。五官检查（有无特殊面容）五官检查（有无特殊面容）胸部和心脏检查（心脏杂音）胸部和心脏检查（心脏杂音）腹部检查（肝脾大小及质地、腹水）腹部检查（肝脾大小及质地、腹水）观察尿布观察尿布 （粪便颜色黄、淡黄、陶土色。深黄尿）（粪便颜色黄、淡黄、陶土色。深黄尿）胆汁淤积需进行的检查（初步评估）胆汁淤积需进行的检查（初步评估）1 1、血生化、血生化肝功能：总胆红素及组分、白蛋白、肝功能：总胆红素及组分、白蛋白、ALTALT、ASTAST、ALPALP、-GTGT、TBATBA、总胆固醇、总胆固醇凝血功能，血常规（凝血功能，血常规（PT

9、PT、Hb)Hb)，血气、血糖、血氨，血气、血糖、血氨游离甲状腺素、促甲状腺素游离甲状腺素、促甲状腺素甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP)AFP)、铜蓝蛋白、铜蓝蛋白2 2、病原学检查、病原学检查血、尿细菌培养血、尿细菌培养血、尿血、尿 CMVCMVDNADNATORCHTORCH、乙肝全套、梅毒血清学检查、乙肝全套、梅毒血清学检查3 3、遗传代谢病筛查、遗传代谢病筛查血氨基酸、尿有机酸等筛查。血氨基酸、尿有机酸等筛查。尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、4-4-羟基苯乳酸或血、尿质谱检查羟基苯乳酸或血、尿质谱检查4 4、腹部超声：、腹部超声：肝、胆、脾、胰肝、胆、脾、胰胆汁淤积需进行的检

10、查（进一步评估）胆汁淤积需进行的检查（进一步评估）5、基因检测基因检测6、持续十二指肠引流、持续十二指肠引流（动态观察引流液颜色及引流液胆汁生化（动态观察引流液颜色及引流液胆汁生化检验）检验）7 7、核素肝胆显像、核素肝胆显像（评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质性物质）8、磁共振胆管成像、磁共振胆管成像（有无胆囊，胆总管、肝总管）（有无胆囊，胆总管、肝总管）9、肝穿刺病理学组织学检查、肝穿刺病理学组织学检查（有无胆管增生及门脉纤维化）（有无胆管增生及门脉纤维化）胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断凡有下列临床表现应警惕遗传代谢性胆淤：凡有下列临床

11、表现应警惕遗传代谢性胆淤：(1)(1)黄疸、肝大或脾大。黄疸、肝大或脾大。(2)(2)不明原因的暴发性肝功能衰竭。不明原因的暴发性肝功能衰竭。(3)(3)黄疸伴有低血糖、血氨升高、代谢性酸中毒黄疸伴有低血糖、血氨升高、代谢性酸中毒(4)(4)黄疸伴有反复呕吐、生长发育迟缓者。黄疸伴有反复呕吐、生长发育迟缓者。(5)(5)胆汁淤积伴面部奇特者。胆汁淤积伴面部奇特者。胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GT-GT联合联合TBATBA低低-GT-GT低低TBATBA病例病例无皮肤瘙痒无皮肤瘙痒原发性胆汁酸合成酶缺原发性胆汁酸合成酶缺陷陷胆汁酸质谱、基因诊断胆汁酸质谱、基因诊断低低-GT-GT低低T

12、BATBA病例病例有皮肤瘙痒有皮肤瘙痒 PFIC1 PFIC1或或2 2型型基因诊基因诊断断胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GT-GT联合联合TBATBA高高-GT-GT高高TBATBA病例病例引流胆汁中磷脂缺乏或降低引流胆汁中磷脂缺乏或降低考虑为考虑为PFIC3PFIC3型型基因诊断基因诊断无胆汁无胆汁肝病理检查肝病理检查胆管数目减少胆管数目减少AlagilleAlagille综合症综合症基因诊断基因诊断 胆管增生、门脉纤维化胆管增生、门脉纤维化胆道闭锁胆道闭锁伴低蛋白血症、低血糖、血氨高、凝血机制障碍伴低蛋白血症、低血糖、血氨高、凝血机制障碍考虑为考虑为NICCD 基因诊断基因诊断

13、血氨基酸分析血氨基酸分析胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GT-GT联合联合TBATBA低低-GT-GT高高TBATBA病例病例考虑为考虑为PFIC1PFIC1或或2 2型、胆型、胆固醇合成障碍等疾病固醇合成障碍等疾病基因诊断基因诊断胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断临床症状临床症状胆道闭锁胆道闭锁 （1 1）黄疸出现后持续不退）黄疸出现后持续不退 （2 2）粪便白色时间）粪便白色时间15d15d。 （3 3）肝脏肿大）肝脏肿大3cm,3cm,质中或硬者。质中或硬者。肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 粪便黄色，经治疗黄疸消退或随访黄疸消失。粪便黄色，经治疗黄疸消退或随

14、访黄疸消失。胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断血生化指标血生化指标胆道闭锁：胆道闭锁： (1)(1)血总胆血总胆7mg/dl7mg/dl，直胆，直胆4mg/dl4mg/dl。 (2) (2) -GT -GT 300IU/L300IU/L肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积:(1):(1)血总胆血总胆7mg/dl7mg/dl，直胆，直胆 4mg/dl4mg/dl。 (2) (2) -GT -GT 300IU/L300IU/L必须优先关注：必须优先关注：胆道闭锁胆道闭锁脓毒症或尿路感染脓毒症或尿路感染半乳糖血症半乳糖血症酪氨酸血症酪氨酸血症甲状腺功能低下甲状腺功能低下Citrin

15、Citrin 缺陷病缺陷病胆道闭锁胆道闭锁 首先考虑的理由为：首先考虑的理由为：自然病死率为自然病死率为100% , 100% , 不治疗很少能活过不治疗很少能活过2 2岁。岁。 亚洲国家发病率明显高于西方国家。亚洲国家发病率明显高于西方国家。及时诊断及时诊断, ,早期手术可明显改善预后。早期手术可明显改善预后。发病率发病率 119000119000115000115000（欧美）（欧美） 15000 15000 （台湾）（台湾）胆道闭锁胆道闭锁台湾台湾2007200920072009年年较较2019-2019年年BABA发病率下降。发病率下降。轮状病毒疫苗接种的普及。轮状病毒疫苗接种的普及。

16、婴儿粪便颜色筛查卡。婴儿粪便颜色筛查卡。 Yi-Chun Lin,MD,etal.pediatrics2019;7(2):102-107脓毒症或尿路感染脓毒症或尿路感染造成胆汁造成胆汁淤淤积原因不明。积原因不明。非常见原因，在新生儿期必须注意。非常见原因，在新生儿期必须注意。可无典型表现。可无典型表现。胆汁胆汁淤淤积随抗生素治疗消褪。积随抗生素治疗消褪。CitrinCitrin缺陷病（缺陷病（NICCDNICCD）20192019年首次在日本报道年首次在日本报道, ,日本发现日本发现5151种种SLC25A13SLC25A13基因突变基因突变 。我国存在不同于日本独特的突变，中国南方和中部地区

17、发病率高。我国存在不同于日本独特的突变，中国南方和中部地区发病率高。确诊需要基因诊断。确诊需要基因诊断。自限性疾病自限性疾病, ,可通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预可通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预 。 肝移植治疗肝移植治疗 半乳糖血症半乳糖血症在西方国家是重点关注的疾病在西方国家是重点关注的疾病 。我国经典型的半乳糖血症少见，但有其他原因引起我国经典型的半乳糖血症少见，但有其他原因引起的半乳糖血症存在。的半乳糖血症存在。 易并发革兰阴性杆菌感染易并发革兰阴性杆菌感染, ,可引起腹水、溶血、生可引起腹水、溶血、生长障碍及发育迟缓。长障碍及发育迟缓。避免食用含乳糖或半乳糖的食物治疗。避免

18、食用含乳糖或半乳糖的食物治疗。 酪氨酸血症酪氨酸血症 有几种不同的酶缺陷可引起。有几种不同的酶缺陷可引起。可表现为不同类型：爆发性肝炎、慢性肝病可表现为不同类型：爆发性肝炎、慢性肝病伴或不伴周期性发作，死亡率高。伴或不伴周期性发作，死亡率高。肝癌发生率较高肝癌发生率较高, ,可伴有神经或肾脏受累。可伴有神经或肾脏受累。治疗措施治疗措施: :饮食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。饮食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。新生儿胆汁淤积症的治疗新生儿胆汁淤积症的治疗原发病治疗原发病治疗营养治疗营养治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗胆汁淤积的原发病治疗胆汁淤积的原发病治疗针对不同病原治疗感染性疾病。针对不同病原治疗感染性

19、疾病。减轻与营养摄入相关的肝病和感染性疾病，减轻与营养摄入相关的肝病和感染性疾病，避免肠外营养加重对肝脏的损害。避免肠外营养加重对肝脏的损害。胆汁淤积的营养治疗胆汁淤积的营养治疗糖：糖：易发生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，选不含乳糖配方。易发生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，选不含乳糖配方。蛋白质：蛋白质：推荐量推荐量2 24g/kg.d4g/kg.d。支链氨基酸配方。支链氨基酸配方( (肝性脑病肝性脑病) ) 。脂肪：脂肪：选用含选用含MCT 30MCT 30一一5050的配方，既可保证脂肪的供能，的配方，既可保证脂肪的供能，LCTLCT又又保证了必需脂肪酸的供给及脂溶性维生素的吸收。

20、保证了必需脂肪酸的供给及脂溶性维生素的吸收。维生素、矿物质和微量元素维生素、矿物质和微量元素 维生素维生素A 5000A 500025000IU25000IUd d 维生素维生素D(250H)400IUD(250H)400IUd d 维生素维生素E 25IUE 25IUkg.dkg.d 维生素维生素K 25K 255mg5mgkgd kgd （ 维生素维生素K1K1注射剂注射剂10mg10mg每周每周1 1次口服次口服 ） 元素铁元素铁6mg/kgd6mg/kgd 锌锌1mg/kg.d1mg/kg.d胆汁淤积的药物治疗胆汁淤积的药物治疗熊去氧胆酸：熊去氧胆酸：1030 mg/Kg.d,口服。口

21、服。促肝细胞生长素：促肝细胞生长素：30ug/d加入加入10%GS100ml静滴，静滴， 1次次/天，疗程天，疗程24周。周。激素：激素：强的松强的松12mg/Kg.d,疗程疗程48周。周。S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸:500800mg/d,静滴静滴,1次次/天，天， 2周后改为口服维持，剂量同前。周后改为口服维持，剂量同前。 护肝治疗护肝治疗胆汁淤积的手术治疗胆汁淤积的手术治疗ERCPERCP和内镜下治疗：和内镜下治疗：球囊扩张球囊扩张 内镜下约肌切开术和支架术。内镜下约肌切开术和支架术。手术治疗手术治疗 手术指征手术指征(1)(1)黄疽持续不退。黄疽持续不退。(2)(2)粪便白色粪便白色7 d

22、7 d。(3)(3)动态十二指肠引流液无胆汁成分。动态十二指肠引流液无胆汁成分。(4)(4)胆超声示肝门纤维块形成。胆超声示肝门纤维块形成。(5)(5)肝病理学检查为胆管增生门脉纤维化。肝病理学检查为胆管增生门脉纤维化。其中其中(1)(2)(1)(2)条加条加(3)(3)(5)(5)条中任何两条可手术探查。条中任何两条可手术探查。肝移植肝移植总结（一）总结（一）不要轻易地诊断母乳性黄疸不要轻易地诊断母乳性黄疸任何黄疸任何黄疸 2 2周要求检查总胆和直接胆红素。周要求检查总胆和直接胆红素。进行完整有序评估。进行完整有序评估。 感染性疾病感染性疾病 代谢性疾病代谢性疾病 遗传性疾病遗传性疾病其它其它总结（二）总结（二） 早期诊断及转院（早期诊断及转院（22个月个月 ）是最好结局的关键）是最好结局的关键 “ “2 2周测试周测试”战略战略谢谢！