1、子宫角妊娠 定义n孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育。n严格而言，子宫角妊娠不应属于异位妊娠，在输卵管间质中，向宫腔侧发育而不在间质发育的也不宜列入子宫角妊娠。 中华妇产科学n发生率：罕见，发生率为1.9%，死亡率为2-2.5%。n由于宫角妊娠种植部位异常，早期绒毛发育不良，故交易发生孕早期流产，实际发生率可能较报道的高。诊断标准nJansen（1998年）标准：1.腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位3.胎盘滞留在子宫角部符合上述任何一项即可考虑子宫角妊娠。临床表现n妊娠n腹痛，阴道流血（孕12周左
2、右）n子宫不对称性增大n少部分患者可至足月n破裂后急腹症表现鉴别诊断n上述诊断标准很难帮助临床上早期诊断n主要需要鉴别诊断的疾病：1.输卵管间质部妊娠2.残角子宫妊娠3.滋养细胞肿瘤n间质部妊娠：1.胚囊向宫腔外生长，故圆韧带位于胚囊突起内侧2.B超声像图上，孕囊位置靠近浆膜层，与内膜线不连续，周围无连续肌层包绕3.宫角部瘤样突起n残角子宫妊娠：1.术前诊断率低于5%2.胚囊突起位于同侧圆韧带的内侧3.由此可见，残角子宫妊娠与宫角妊娠很难鉴别 残角子宫妊娠治疗n一般诊断为宫颈妊娠，胚胎存活，圆韧带向外移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但需严密随访。n急性破裂现象需开腹手术n早期终
3、止可选择B超或腹腔镜下刮宫，但易漏刮或残留，亦有宫腔镜下手术报道。n足月患者胎盘往往需人工剥离病例n病史 殷XX，患者34岁，G7P1，平产1次，人工流产5次。停经42天出现不规则阴道流血，伴轻度腹痛，时有腹胀。停经54天因腹痛加剧到我院就诊，查尿HCG(+)。 n妇检：子宫如孕7周大小，轻压痛，右宫旁增厚。 nB超示宫内见强回声光团31cm34cm31cm，延伸至右宫角，距宫壁1cm，内有不规则低回声区，未见明显孕囊。后穹隆穿刺出淡黄色液体15ml。 nB超下行诊刮术：宫腔深9 cm，刮出蜕膜组织约10 g，由右侧宫角方向可探入深16cm，B超示右宫角处有直径2cm低回声光团，距浆膜层08c
4、m，仅刮出少许机化组织，残余组织与宫壁致密粘连。病理示“胎盘组织”。 n血HCG由术前100 kUL下降至20kUL，1周后上升至49kUL。复查B超示子宫内偏右侧宫角妊娠残留 nMTX50mg静脉隔天疗法，共100mg，血HCG值逐步下降至6 200UL 。治疗一周，下腹痛加剧，B超：子宫右角光团较诊刮术后增大至30cm32cm32cm,中央血流丰富，滋养细胞肿瘤不能排除 。n5-FU 1000mg+更生霉素400ttg 7天静脉滴注，用药当晚腹痛加剧，查宫颈举痛可疑，宫体右角有直径4cm的突起，有压痛。B超示：右宫角光团直径46cm距浆膜层02cm，立即剖腹探查。 n术中见：子宫质软，右宫
5、角处增大5cm55cm4cm伴圆韧带外移，无破口及出血。宫体与肠段广泛粘连。左输卵管增粗，形成盲端与左卵巢粘连包裹，右附件正常。切开右侧宫角浆肌层钝性分离有增厚纤维化包膜的机化组织(35cm3cm4cm，距浆膜层02cm)，并修复宫角。 n某权威教授A病例总结：滋养细胞肿瘤一般发生在妊娠后6个月以上，虽然B超提示滋养细胞疾病，但辅助检查仅供临床参考，绒癌诊断依据不足。宫角处诊刮，病理见胎盘组织，首先诊断宫角妊娠，所以不适合化疗。建议腹腔镜检查或剖腹探查，术中阻断子宫动脉血供，应用血管阻断钳或子宫动脉处缝扎，然后宫角切开活检或切除，送病理检查，必要时切除子宫。 n某权威教授B总结:明确的宫角妊娠也可以保守治疗，首选药物是甲氨蝶呤(MTX)。本例患者在诊刮病理检查后，HCG一度下降后又升高，曾静脉应用MTX，一周内HCG水平明显下降。但受B超诊断的影响未予第二疗程治疗，而改用5-FU、更生霉素治疗。保守治疗过程中密切观察症状、体征变化，及时手术。疗程中患者腹痛症状加剧，为防止子宫破裂而行急诊剖腹手术。手术既避免了大出血，又有助于最终明确诊断。
