子宫内膜异位症和子宫肌腺症.ppt课件.ppt

1、 病例：女，病例：女，3232岁，岁，已婚未孕，有痛经病史，已婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及大包块，后穹隆可触及结节，触痛。结节，触痛。问题：如何处理？问题：如何处理？v定义定义v子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说v淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说v体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说v免疫学说免疫学说v其他其他 在位内膜决定论在位内膜决定论v主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流

2、的通路，因此在这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。囊性肿物。v除卵巢最多见除卵巢最多见之外，其次为之外，其次为宫骶韧带、直宫骶韧带、直肠子宫凹、子肠子宫凹、子宫后壁下段，宫后壁下段，直肠前壁，宫直肠前壁，宫颈、卵管颈、卵管 在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应

3、诊为子宫异位症。出血证据，亦应诊为子宫异位症。临床表现临床表现症状症状1.1.痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 2.2.月经失调月经失调3.3.不育不育4.4.性交痛性交痛5.5.其他特殊症状其他特殊症状v体征：体征： 腹部检查腹部检查：子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之：子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。 妇科检查妇科检查：子宫多后倾固定：子宫多后倾固定子宫直肠陷凹及骶骨韧带子宫直肠陷凹

4、及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧和子宫后壁下段有触痛结节卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧 或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫蓝色结节。时容易看见的部位，可在局部看到紫蓝色结节。v1 1）B B超超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特

5、异性，故不能单纯靠无特异性，故不能单纯靠B B超确诊。超确诊。v2 2）腹腔镜检查）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和是对盆腔检查和B B超检查均无阳性发现的不育超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。或腹痛患者唯一手段。v3 3）血清）血清CACA125125测定测定：卵巢癌相关抗原可升高，：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。随期别增加而上升。v1 1）卵巢恶性肿瘤）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，情发展迅

6、速，除盆腔包块半腹水，CACA125125明显增高明显增高200u/ml200u/ml。v2 2）盆腔炎性包块）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性v3 3）痛经）痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。处，肛诊或妇查时无阳性体征。预预 防防v1.1.防止经血逆流：防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急对经血潴留者及时手

7、术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时挤压。需时挤压。v2.2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A.A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； B.B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； C.C.关腹腔前：洗净腹壁切口；关腹腔前：洗净腹壁切口； D.D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验； E.E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。吸入腹腔内。v3.3.药物避孕：药物

8、避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。量减少，而减少逆流之机会。 1.1.随访观察随访观察 2.2.药物疗法：药物疗法： 1 1）假孕疗法：）假孕疗法： 1818甲基炔诺酮炔雌醇安甲基炔诺酮炔雌醇安宫黄体酮宫黄体酮1818甲基三烯炔诺酮甲基三烯炔诺酮 2).2).假绝经疗法：达那唑促性腺激素释放假绝经疗法：达那唑促性腺激素释放激素激动剂（激素激动剂（GnRh-aGnRh-a） 1.1.保留生育功能手术：保留生育功能手术：尽量切除病灶而保留子尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。宫及双侧附

9、件或一侧附件。 2.2.腹腔镜手术：腹腔镜手术：妊娠率达妊娠率达59%59%，比剖腹术后妊娠，比剖腹术后妊娠率率52%52%要高。要高。 3.3.保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：适用于年龄在适用于年龄在4545岁以下，岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。部分卵巢。但有复发之可能。 4.4.根治性手术根治性手术：适用：适用4545岁以上近绝经期的岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。灶切除。 术后术后3636个月可补充个月可补充E-PE-P激素药物，

10、预激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。性激素不利于消除残存的异位病灶。 当子宫内膜侵入子宫肌当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发层时称为子宫腺肌病。多发生于生于3030岁岁5050岁经产妇。岁经产妇。v不清，可能与高水平雌激素刺激不清，可能与高水平雌激素刺激有关有关v 1.1.直接由内膜基底层向肌层直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。内生长，对孕激素不呈分泌反应。v 2.2.经过淋巴管和血管向子宫经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。分

11、泌期反应。v大体观大体观：子宫：子宫多呈均匀增大，多呈均匀增大，很少超过很少超过1212周妊周妊娠大小，以后壁娠大小，以后壁多见，剖面无肌多见，剖面无肌瘤时所见的那种瘤时所见的那种漩涡状结构，仅漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。纤维带和液囊腔。v少数子宫内膜少数子宫内膜在肌层中呈局在肌层中呈局限性生长形成限性生长形成结节或团块，结节或团块，类似肌壁间肌类似肌壁间肌瘤，称为瘤，称为“子子宫腺肌瘤宫腺肌瘤（adenomyoma）” ” ，周围，周围无包膜存在，无包膜存在，剥出困难。剥出困难。镜下：肌层有子宫内膜腺及间质镜下：肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕。因对孕激素不敏感

12、，故异位腺体常处于增生期激素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。临床表现及诊断临床表现及诊断v发病发病年龄年龄多在多在3030岁以上的经产妇。岁以上的经产妇。v继发性痛经进行性加重继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多经量增多，经期延长经期延长。v检查时子宫呈均匀性增大或检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节局限性结节，经期压痛明显。，经期压痛明显。vB B超检查可能在超检查可能在肌层中见到不规则回声增强肌层中见到不规则回声增强。v参考病人症状和年龄。参考病人症状和年龄。v消炎痛对症治疗后可缓解。消炎痛对症治疗后可缓解。v近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。病变。v假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。临床验证。v子宫内膜异位症的临床子宫内膜异位症的临床特点特点v子宫内膜异位症的的非子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗手术治疗及手术治疗