妊娠合并糖尿病综述课件.pptx

1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病一、妊娠期间糖尿病概述妊娠期间糖尿病概述二、高血糖对母儿的危害二、高血糖对母儿的危害三、预防高血糖危害三、预防高血糖危害 1、计划妊娠、计划妊娠 2、妊娠期间、妊娠期间糖尿病管理糖尿病管理四、妊娠期间糖尿病产后处理四、妊娠期间糖尿病产后处理大纲大纲参考资料：中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2013） 中国高等学校教科书妇产科学（第8版）什么是妊娠期间的糖尿病？妊娠期间的糖尿病分两种情况：妊娠期间的糖尿病分两种情况：一、孕前糖尿病（一、孕前糖尿病（PGDM）/糖尿

2、病合并妊娠糖尿病合并妊娠二、妊娠期糖尿病（二、妊娠期糖尿病（GDM）1.妊娠前妊娠前 已经确诊为糖尿病者已经确诊为糖尿病者。2.妊娠后妊娠后 妊娠前未查血糖，妊娠后发现妊娠前未查血糖，妊娠后发现血糖血糖升高，且达到糖升高，且达到糖尿病诊断标准者。尿病诊断标准者。妊娠期妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM：(1) 空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/l; (2) OGTT：服糖后 2 h 血糖11.1mmol/l（不推荐孕早期常规OGTT检查）;(3) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖11.1mmol/l（无明确高血糖症状者

3、，需改日复查）;(4) 糖化血红蛋白 (HbAlc)6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查）。妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠后首次检查时需明确是否存在糖尿病。DM 高危因素包括高危因素包括：肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (T2DM)、 GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。妊娠期间高血糖分两种情况：妊娠期间高血糖分两种情况：一、孕前糖尿病（一、孕前糖尿病（PGDM）/糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠后妊娠后 发现的血糖升高，尚未达到糖尿病诊断标准，属于发现的血

4、糖升高，尚未达到糖尿病诊断标准，属于糖糖代谢代谢异常。异常。1、有条件的医疗机构：、有条件的医疗机构：所有所有尚未被诊断为尚未被诊断为 PGDM 或或 GDM 的孕妇的孕妇，均，均在在妊娠妊娠 24-28 周以及周以及 28 周后首次就诊时行周后首次就诊时行 OGTT。75 g OGTT 方法：方法：OGTT 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧

5、化酶法测定血糖水平。75gOGTT诊断标准诊断标准：空腹：5.1mmol/L 服糖后1h：10.0mmol/L 服糖后2h：8.5mmol/L 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。二、妊娠期糖尿病（二、妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间高血糖分两种情况：妊娠期间高血糖分两种情况：2、孕妇具有孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏高危因素或者医疗资源缺乏地区地区：建议建议妊娠妊娠 24-28 周首周首先检查先检查 FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT;FPG4.4 mmol/L，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG4.4 m

6、mol/L，且 5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。3、孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4、妊娠早、中期随孕周增加， FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。二、妊娠期糖尿病（二、妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间高血糖分两种情况：妊娠期间高血糖分两种情况：PGDMPGDM与与GDMGDM的的共同点共同点是什么？是什么？高血糖高血糖危害危害高血糖对孕妇和胎儿具体有哪些危害？ 羊水过多 因巨大儿难产率升高 感染 妊娠期高血压疾病 再次妊娠复发率高，17-63%将发展为2型糖尿

7、病 酮症酸中毒高血糖状态对孕妇的危害： 巨大儿 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形 青少年糖尿病 肥胖高血糖对胎儿近期、远期的危害： 新生儿低血糖 新生儿呼吸窘迫综合征怎样预防高血糖对母儿的危害？一、妊娠前：有糖尿病的妇女，要计划妊娠，在糖尿病得到满意控制之前，应采取避孕措施。贫瘠土地贫瘠土地育苗准备育苗准备DM 妇女妇女计划妊娠计划妊娠耕地耕地施肥施肥等等浇水浇水？计划妊娠计划妊娠血糖控制目标血糖控制目标餐前：餐前：3.9-6.5mmol/L；餐后：餐后：8.5mmol/L；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.0%，在避免低血糖的情况下，尽量6.5%。戒烟有助于预防胎儿流产或畸形，改善代谢指标、

8、降低血压、减少白蛋白尿。戒烟戒烟停用禁忌药停用禁忌药尽量停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖；血压130/80mmHg，停用ACEI或ARB类药物，改用甲基多巴或钙拮抗剂；停用他汀类或贝特类调脂药物。回顾病史：回顾病史：糖尿病危险因素，糖尿病治疗情况、有无并发症等；全面检查全面检查：如血压、心电图、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等，由医生评估医生评估病情是否适合妊娠。检查、评估检查、评估糖尿病知识糖尿病知识孕妇自己或家人多了解有关糖尿病的知识，有助于自我管理糖尿病。庄稼打理庄稼打理妊娠期妊娠期间糖尿间糖尿病管理病管理除草除草浇水浇水等等？灭虫灭虫二、妊娠期：要二、妊娠期：要做好做好妊娠期间糖尿病管理

9、妊娠期间糖尿病管理。医学营养治疗的医学营养治疗的目的目的：既能保证孕妇和胎儿能量、营养需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生高血糖、饥饿性酮症，保证胎儿正常生长发育。（1）每日每日摄入总能摄入总能量量：根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。 妊娠早期应保证不低于 1500 kcal/d； 妊娠晚期不低于 1800 kcal/d。应避免能量限制过度，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。 二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理1.医学营养治疗医学营养治疗（2）各种营养物质摄入：）各种营养物质摄入：碳水化合物：碳水化合物：占总能量的 50%-6

10、0% 为宜。 每日碳水化合物不低于 150 g ； 应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。蛋白质：蛋白质：占总能量的 15%-20% 为宜。 脂肪脂肪：占总能量的 25%-30% 为宜。 应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如：动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等； 应减少反式脂肪酸的摄入量，如：人造黄油、炸薯条、巧克力、蛋黄派等； 而单不饱和脂肪酸，如：橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的 1/3 以上。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理膳食纤维：膳食纤维：是不产生能量的多糖。推荐每日摄人量 25-30g。 饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、

11、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果（适量）、藻类食物等。维生素维生素及矿物质及矿物质：铁、叶酸、维生素 A、B6、 D 、钙等，孕期需求量均增多，可适量增加含量丰富的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。（3）餐次的合理）餐次的合理安排：安排： 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要，分餐：每日5-6餐 。 早、中、晚三餐：分别占每日总能量的 10%-15%、30%、30%； 两餐之间或睡前加餐：每次加餐的能量可以占 5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理营养治疗营养治疗小结小结：控制饮食目的：控制饮食目的：既能保证孕妇和胎儿能

12、量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生高血糖、饥饿性酮症。饮食控制原则：饮食控制原则：合理控制能量，三大营养物质比例和来源合适，充足的膳食纤维、矿物质及维生素，餐次安排得当。具体饮食注意：具体饮食注意：饮食注意三少（少糖、少盐、少油），食物多样，杂粮为主，多吃蔬菜，果薯相辅，适量多吃鱼豆蛋肉，适时补充钙铁叶酸，少食多餐，每日分5-6餐，按时进食，加餐不加量。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（1）运动运动治疗的作用治疗的作用：可降低妊娠期基础胰岛素抵抗。（2）运动运动治疗的方法：治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，步行是常用的简单有氧运动。（3）运动运

13、动的的时间时间、频率、频率：可自 10 min 开始，逐步延长至 30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动，每餐 30 min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响；适宜的频率为 3-4 次/周。（5）运动运动治疗的注意事项治疗的注意事项： 运动前运动前：行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理2.运动疗法运动疗法运动疗法的禁忌证：运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。（6）防止防止低血糖反应和延迟性低血糖：

14、低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30 min 后再运动，每次运动时间控制在 30-40 min，运动后休息 30 min。血糖水平 13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免空腹或餐前运动。（7）运动运动期间出现以下情况应及时就医：期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（1）常用常用的胰岛素的胰岛素制剂及其特点：制剂及其特点：超超短效短效人胰岛素类似物：人胰岛素类似物：门冬胰岛素。起效迅速，药效维持时间短。降低餐后血糖的作用大，不易发生低血糖

15、。短效短效胰岛素胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。可用于抢救 DKA。中中效效胰岛素：胰岛素：是含鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射。起效慢，药效长，降血糖强度弱于短效胰岛素。长效长效胰岛素类似物：胰岛素类似物：地特胰岛素，也可用于妊娠期，控制夜间血糖和餐前血糖。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理3.胰岛素治疗胰岛素治疗（2）胰岛素应用时机：）胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应

16、及时加用胰岛素治疗。（3）妊娠期胰岛素应用的注意事项：）妊娠期胰岛素应用的注意事项：胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8 U/(kg.d)。根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增减 2-4 U 或不超过胰岛素每天用量的 20% 为宜，直至达到血糖控制目标。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（4）口服降糖药在）口服降糖药在 GDM 孕妇中的孕妇中的应用：应用：目前，口服降糖药物二甲双胍、格列本脲的安全性、有效性不断得到证实，但是我国尚缺乏相关研究，这两种药均未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应证。对于胰岛素用量较大或拒绝应

17、用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险，远远小于未控制的高血糖对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（1）血糖监测血糖监测方法方法:血糖血糖仪仪自测自测： 新诊断的高血糖孕妇、应用胰岛素治疗、血糖控制不良或不稳定者：每日7 次（三餐前 30 min、三餐后 2h 和零点血糖）；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇：每周至少测 1 次全天血糖4 次（空腹 、三餐后 2h ）; 血糖控制稳定者：每周至少测血糖轮廓 1 次（根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量）; 连续连续动态动态血糖：血糖：可用于血糖控制不理想的 PGD

18、M 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。不主张作为常规监测手段。妊娠期间的糖尿病管理妊娠期间的糖尿病管理4.血糖监测血糖监测（2）妊娠期血糖控制目标：妊娠期血糖控制目标： GDM:空腹、餐前、睡前：3.3-5.3 mmol/L 餐后 2h ：4.4-6.7 mmol/L 餐后 1h ：7.8 mmol/L（特殊情况下监测） 夜间3.3 mmol/L HbAlc5.5%。PGDM:空腹、餐前、夜间：3.3-5.6 mmol/L 餐后峰值血糖：5.6-7.1 mmol/L HbAlc6.0%。 经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素治疗。二、妊娠期间的糖尿病管

19、理二、妊娠期间的糖尿病管理（3）HbAlc 水平的测定：水平的测定：HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标： 多用于 GDM 初次评估。 应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇：推荐每 2 个月检测 1 次。（4）尿尿酮体的监测酮体的监测：孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。（5）尿尿糖的监测：糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（1）孕妇的）孕妇的监测监测妊娠期高血压疾病的监测：每次孕检应查血压及尿蛋白，一

20、旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。羊水过多及其并发症的监测：如孕妇宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，查血糖和尿酮体，必要时查血气分析。感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测。其他并发症的监测：有微血管病者，应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理5.母儿母儿监护监护（2）胎儿）胎儿监测监测胎儿发育的监测：妊娠中期，查超声，对胎儿

21、进行产前筛查。妊娠早期血糖控制不佳者，注意查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者查胎儿超声心动图。胎儿生长速度的监测：妊娠晚期，每 4-6 周查 1 次超声，监测胎儿发育，尤其注意胎儿腹围和羊水量的变化等。胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期，注意监测胎动。自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意，或需要提前终止妊娠者，应在终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟，注射地塞米松 10 mg。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理（1）分娩）分娩时机时机：不需要胰岛素治疗的GDM孕妇：无母儿并发症的情况下，孕

22、39周住院，严密监测下，孕40周终止妊娠。妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者：如血糖控制良好，孕37-38周住院，严密监测下，孕38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。有母儿合并症者：血糖控制不满意，伴严重感染、胎儿窘迫，要及时住院，严密监护下，适时适时采取措施终止妊娠。（2）分娩）分娩方式：方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，无特殊情况可尝试经阴道分娩。择期剖宫产的手术指征为：糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征；妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。二、妊娠期间的糖尿病管理二、妊娠期间的糖尿病管理6.分娩时机、分娩时机、方式方式妊娠期间糖尿病

23、产后怎么处理？1.妊娠期应用胰岛素妊娠期应用胰岛素者：者：产后所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少，多数GDM患者产后可停用胰岛素。 2.妊娠期无需胰岛素妊娠期无需胰岛素治疗者：治疗者：产后可恢复正常饮食，应避免高糖及高脂饮食。3.产后复查产后复查：多次复测空腹血糖7.0mmol/l，或于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者，应到内分泌科就诊治疗。 产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病。产妇新生儿1.出生后30min内测末梢血糖。常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生；2.新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；3.尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，提早喂糖水、喂奶，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。妊娠期间糖尿病的产后妊娠期间糖尿病的产后处理：处理： 1.妊娠期间的糖尿病分为：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病。 2.妊娠期间的糖尿病均会使血糖升高，对孕妇、胎儿产生危害。 3.妊娠期间糖尿病的管理。 4.妊娠期间糖尿病产后产妇注意复查。小结小结参考资料：中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2013） 中国高等学校教科书妇产科学（第8版）谢谢！