1、邯郸市中心医院产科刘凌凌患者的一般资料 李萍，26岁。主因宫内孕39+6W,第一胎，阴道流液半小时于2010年10月26日19:00入院。 完善各项产前检查，按照胎膜早破临床路径诊疗和护理。 破膜13小时后，给予头孢氨苄，2片，每日3次口服，抗感染。破膜15小时给予5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5ml静滴引产。 于2010年10月27日17：19顺利分娩，产后第4日正常出院。根据临床路径护理分为三部分：产前护理 （住院第12天)产后护理 （住院35天，产后第13天）出院指导 （产后第4天，出院日）护理评估一 焦虑、恐惧： 与知识缺乏，担心胎儿安危有关提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引
2、起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪。二 有胎儿受伤危险： 与脐带脱垂、胎儿在宫内感染有关。1.孕妇绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。2 严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动。3 严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生。三 有感染的危险： 与胎膜早破细菌上行至宫腔有关1、测体温、脉搏4次/日。2、尽量减少内诊，严格无菌操作。3、破膜时间超过12小时后，遵医嘱给予头孢氨苄口服，2片，3次/日，预防感染。4、嘱孕妇消毒会阴垫，协助及时更换，给予会阴擦洗，2次/日。5、在孕妇
3、破膜15小时后（2010-10-27 9:30），遵医嘱给予5%葡糖糖500ml+缩宫素2.5ml静滴，8滴/分起，诱导宫缩，据宫缩调速。 用药2小时30分钟后，开始规律宫缩，进入第一产程。产程进展顺利，于17:19侧切助娩一男婴。总产程5小时24分钟。分娩时间约在破膜23小时后（破膜时间：10-26 18:30， 分娩时间10-27 17:19） 孕妇在破膜23小时后，侧切助娩一男婴，产程进展顺利，婴儿出生体重为2750g，出生后阿氏评分:1分钟：9分，5分钟：10分，10分钟：10分。 产妇产时产后出血不多，子宫收缩好，恶露性状正常，体温正常。产后护理住院35天（产后第13天）护理问题及护
4、理措施一、疼痛：与会阴侧切口、乳房胀痛、产后宫缩痛有关 二、有尿潴留的危险：与会阴伤口疼痛、不习惯床上小便、膀胱肌麻痹有关1.告知产妇膀胱充盈，不利于子宫收缩，多饮汤水，在产后4小时内排尿。2.协助产妇床旁排尿，保护患者隐私。3.告知患者排尿时不会引起切口裂开，放松紧张情绪。三、有感染的危险: 与产道损伤、胎膜早破有关1.测体温2次/日，有异常及时报告医生。2.会阴护理：保持会阴清洁干燥，勤换会阴垫，每日两次会阴冲洗。 原则：由上至下，由内到外，会阴切口处单独擦洗消毒。 观察会阴伤口是否存在红肿、压痛、分泌物，有异常及时报告医生。3.给予头孢氨苄，2片，3次/日，口服，预防感染。四、有产后出血
5、的危险 观察恶露颜色、性状、量、气味，如不符合正常规律，保留会阴垫，提供给医生观察诊断。五、母乳喂养无效：与缺乏母乳喂养知识、产后疲劳、缺乏自信有关1.指导产妇哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳头及乳晕以防皲裂。两侧乳房交替进行，佩戴合适文胸。2.床旁指导正确的哺乳体位及婴儿正确含接方法。告知产妇母乳喂养次数可不固定，按需哺乳。婴儿睡眠时间长时，应叫醒喂奶。六、便秘与产后活动少、饮食不合理、肠蠕动少、腹压低有关1.知识宣教：多吃富含膳食纤维的蔬菜、水果、杂粮等。2.鼓励产妇在室内或病区内活动3.定时排便产后护理评价 产妇体温正常，双侧乳房有乳汁分泌，已学会正确母乳喂养的方法。产妇子宫复旧好，恶露正常，会阴切口无红肿渗出。产后第4日（出院日） 产妇今日切口处拆线出院，新生儿已采集足底血，听力筛查正常，黄疸指数6.5。出院宣教1. 环境：室内空气流通，温湿度适宜，每日通风两次。2. 饮食：保证足够热量，多食富含蛋白质、微量元素、维生素类食物。多喝汤水，促进乳汁分泌。3. 卫生：饭后漱口，早晚刷牙，及时洗头洗澡，保持会阴清洁干燥。4. 休息活动:动静结合，合理安排。5. 注意避孕6. 42天母婴产后回访。7. 告知办理出生证明的相关事宜。8.提醒家长定时为新生儿在就近免疫接种点进行疫苗接种。谢谢！
