腹腔镜胆囊切除术共49页课件.ppt

1、概述n胆囊结石手术方式有几种腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除术（OC）、小切口胆囊切除术（OM），首选还是LC治疗。n什么是腹腔镜胆囊切除术（简称LC）概述n目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经广泛应用于临床，成为胆囊切除术的“金标准”。LC是现代侵入性最小的手术，它创伤小，痛苦轻，恢复快，是安全可靠的胆囊切除方法。手术一般只在腹部切三个约5mm10mm长的小切口，将腹腔镜与电视摄像系统连接，通过监视器荧光屏观察腹腔内情况，进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。概述n如病人一般情况较好，术后第一天可吃流食，第二天吃半流食，第三天进低脂普食。有时术后病人会因腹腔残留

2、气体而感上腹部不适、腹胀，一般病人可在术后活动中使残留气体自行吸收，腹胀缓解，无需特殊治疗。 腹腔镜胆囊切除术适应症n腹腔镜胆囊切除术适应症： n1.有症状的胆囊结石 n2.伴有糖尿病的无症状的胆囊结石；充满型胆囊结石 n3.有症状的慢性胆囊炎 n4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者 n5.胆囊息肉伴有临床症状 腹腔镜胆囊切除术适应症 n6.胆囊单发息肉直径超过10mm 以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁 n7.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗 n8.胆囊息肉直径小于5mm，无症状，病人应间隔3到5个

3、月随访检查。一旦病变迅速增 大或症状明显亦须行手术治疗 n9.胆囊多发息肉合并胆囊结石；有症状，年龄大于50岁 10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。胆囊结石的n胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁以后发病率随年龄增长呈增高的趋势，女性多见。 胆囊结石的n 胆囊结石与胆囊炎常同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的重要致 病因素和促发因素。结石性胆囊炎的病因结石性胆囊炎的病因n另外，胆囊结石病

4、人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 结石性胆囊炎的病因n1. 不可逆因素： n发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增 胆囊结石 长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在4050岁。 结石性胆囊炎的病因n发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1 2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 结石性胆囊炎的病因n发病与基因、家族史 胆囊结石发病在

5、种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 结石性胆囊炎的病因n2.可逆因素 发病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于 孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 结石性胆囊炎的病因n发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。结石性胆囊炎的临床表现n1、急性期： n（1）胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为上腹或右上腹

6、阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。 结石性胆囊炎的临床表现n（2）可有不同程度的发热； n（3）常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等； n（4）可出现不同程度的黄疸。 结石性胆囊炎的临床表现n2、慢性期（发作间歇期）： n（1）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重； 结石性胆囊炎的临床表现n（2）慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。较大结石有时长期无症状； n（3）慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。n首

7、选B超，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。CT、MRI也可以显示胆囊结石，但不作为常规检查。 n1、急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。 n2、知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。 n3、潜在并发症 胆瘘。 n（1）疼痛的护理：评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。 n（2）合理饮食：给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质

8、酸碱平衡。n3）LC术前的特殊准备:na.皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐周附近，嘱病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁。nb.呼吸道准备：LC术中需将co2注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的目的。 Co2弥散如血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。n（1）体位：协助病人取舒适卧位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。n（2）LC术后的护理： n1）饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。n2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、

9、paco2升高。为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内Co2排出。 n3）肩背部酸痛的护理：腹腔中Co2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。 n（3）并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现。或腹腔引流液呈黄绿涩胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。n 医护人员应鼓励病人保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。 n（1）合理饮食：少量多餐，

10、进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪的食品，花生、核桃、芝麻、肥肉、煎炸食品等。忌烟、酒.避免各种刺激性食物。n（2）保持心情舒畅，避免情绪激动.可减少胆囊炎发作。 n（3） 疾病指导：告诉病人胆囊切除术后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；n（4）定期复查：中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。 n1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。n2.如果胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。n3.若出现腹

11、泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。n4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。 n5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。n6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。 n7.术后一般3个月或半年复查B超。 n 适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行散步之类的活动，以促进机体的恢复。 n1.为什么胆囊结石患者常夜间发病？n2.胆石症病人为什么取右侧卧位？n3.怎么教会

12、病人做有效咳嗽？ n4.胆囊手术后为什么要早期活动？ n5.活动时要注意什么？ n1.为什么胆囊结石患者常夜间发病？n夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿n夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管n2.胆石症病人为什么取右侧卧位？n因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。n3.怎么教会病人做有效咳嗽？n采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动n采用横膈呼吸，口微开

13、，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 n4.胆囊手术后为什么要早期活动？n增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。n手术后久卧床易静脉栓塞 n促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成n促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。n减少尿潴留，防止泌尿道感染。n5.活动时要注意什么？n从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。n待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落.