不孕夫妇的护理（内异症,子宫内瘤）-子宫内膜异位症病人课件.ppt

1、1子子 宫宫 内内 膜膜 异异 位位 症症 病人的病人的 护护 理理（Nursing Endometriosis）上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院 桑未心桑未心2教学目标教学目标在本章节的学习结束时，学生能够：在本章节的学习结束时，学生能够：一、识记一、识记 1. 1. 能正确写出子宫内膜异位症的定义，能正确写出子宫内膜异位症的定义，绝大多数的病变部位，内异症的症状；绝大多数的病变部位，内异症的症状；二、理解二、理解 1.1.能用自己的语言向希望生育或无生育能用自己的语言向希望生育或无生育要求病人讲解不同的治疗方式；要求病人讲解不同的治疗方式；3教学目标教学目标二、理解二、理解 2.2

2、.能向病人解释为何宫颈或宫腔手术日能向病人解释为何宫颈或宫腔手术日应选择在月经干净应选择在月经干净3 37 7天内天内三、运用三、运用 1.1.应用所学知识，根据每位内异症病人应用所学知识，根据每位内异症病人的个案制定护理措施。的个案制定护理措施。 4本章节教学内容安排本章节教学内容安排1.1.讲解子宫内膜异位症概述讲解子宫内膜异位症概述2.2.讲解子宫内膜异位症的护理评估，讲解子宫内膜异位症的护理评估， 护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施3.3.以个案分析子宫内膜异位症的以个案分析子宫内膜异位症的 护理评估和护理诊断护理评估和护理诊断4.4.小结小结5.5.课堂练习课堂练习5何谓子宫内膜异

3、位症？何谓子宫内膜异位症？子宫内膜子宫内膜生长功能生长功能宫腔以外宫腔以外 的部位的部位6 子宫内膜可能出现子宫内膜可能出现在在宫腔以外的哪些部位？宫腔以外的哪些部位？卵巢卵巢子宫直肠陷子宫直肠陷凹凹* * *7病因病因有三种学说。有三种学说。生长在子宫内膜层以外的子宫内膜同生长在子宫内膜层以外的子宫内膜同样会受到卵巢激素周期性的作用，而样会受到卵巢激素周期性的作用，而发生出血，但这经血不能被排出体外，发生出血，但这经血不能被排出体外，而引起寄生部位的相应症状。而引起寄生部位的相应症状。具有远处转移和种植生长能力，却具有远处转移和种植生长能力，却是良性病变是良性病变8巧克力囊肿是怎么回事？巧克

4、力囊肿是怎么回事？子宫内膜长在卵巢里，和月经子宫内膜长在卵巢里，和月经同步发生出血，但不能排出体同步发生出血，但不能排出体外而积蓄在卵巢内，日久形成外而积蓄在卵巢内，日久形成囊肿，因陈旧性出血色似巧克囊肿，因陈旧性出血色似巧克力，故称巧克力囊肿。力，故称巧克力囊肿。9何谓子宫腺肌症（病）？何谓子宫腺肌症（病）？子宫肌层出现子宫内膜组织。子宫肌层出现子宫内膜组织。巧克力囊肿和子宫肌腺症（病）巧克力囊肿和子宫肌腺症（病）是子宫内膜异位症的两个特定是子宫内膜异位症的两个特定的病名。的病名。10【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史痛经史痛经史 不孕史不孕史 剖宫产史剖宫产史11【护理评估】【

5、护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征2.2.体征体征3.3.辅助检查辅助检查12【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（1 1）痛经）痛经（2 2）月经失调）月经失调（3 3）不孕）不孕（4 4）性交痛）性交痛（5 5）其他症状）其他症状13【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（1 1）痛经）痛经时间时间程度程度月经干净才消失。月经干净才消失。重者长期疼痛，经期加剧。重者长期疼痛，经期加剧。进行性加剧进行性加剧部位部位放射至外阴、肛门甚至大腿。放射至外阴、肛门甚至大腿。14【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身

6、体状况1.症征症征（3 3）不孕）不孕约约75输卵管粘连；黄体功能不足，输卵管粘连；黄体功能不足，黄素化未破裂卵泡综合征黄素化未破裂卵泡综合征发生率发生率原因原因15【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（4 4）性交痛）性交痛触及宫颈触及宫颈 子宫提升子宫提升 子宫收缩子宫收缩 原因原因16【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（5 5）其他特殊症状）其他特殊症状腹痛、腹泻、便秘腹痛、腹泻、便秘原原因因内膜异位的局部，经期包块内膜异位的局部，经期包块 剧痛，月经干净后疼痛缓解剧痛，月经干净后疼痛缓解受卵巢激素周期性作用，也会受卵巢激素周

7、期性作用，也会呈周期性出血呈周期性出血17【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况2.体征体征PVPV：盆腔内触痛性结节：盆腔内触痛性结节 触及的包块不活动触及的包块不活动可见：紫蓝色小结节，且压痛可见：紫蓝色小结节，且压痛18【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况3.辅助检查辅助检查B B超：能明确巧克力囊肿的位超：能明确巧克力囊肿的位 置，大小置，大小CACA125125：升高，升高，200U/ML200U/ML腹腔镜：能确诊内异症腹腔镜：能确诊内异症19【护理评估】【护理评估】 （三）心理社会状况（三）心理社会状况u久治不愈，且痛经呈进行性加久治不愈，且痛经

8、呈进行性加剧，使病人和家属对治疗失去信剧，使病人和家属对治疗失去信心而感到无能为力心而感到无能为力u性交痛或不孕使夫妇长期不能性交痛或不孕使夫妇长期不能得到正常的性生活，以及不孕使得到正常的性生活，以及不孕使夫妻双方均有难言之隐夫妻双方均有难言之隐20【可能的护理诊断】【可能的护理诊断】 u疼痛疼痛 呻吟，倦缩，全身肌紧张，呻吟，倦缩，全身肌紧张， 性欲下降性欲下降 与经血潴留有关与经血潴留有关u恐惧恐惧 有种不能摆脱痛经折磨的有种不能摆脱痛经折磨的 畏惧感畏惧感 与周期性进行性加剧的痛经有关与周期性进行性加剧的痛经有关 u焦虑焦虑 缺乏自信心缺乏自信心 与不孕有关与不孕有关21【护理目标】【

9、护理目标】 同书本。同书本。【护理措施】【护理措施】 （一）让病人及家属了解治疗方案（一）让病人及家属了解治疗方案（二）疼痛护理（二）疼痛护理（三）讲解药物治疗的相关知识（三）讲解药物治疗的相关知识（四）健康教育（四）健康教育22【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案有生育要求有生育要求轻症轻症药物治疗药物治疗重症重症切除病灶切除病灶保留子宫卵巢保留子宫卵巢（避孕药）（避孕药）23【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案药物治疗药物治疗孕三烯酮（内美通）孕三烯酮（内美通） 使正常位置和异位的使正常位置和异位的子宫内膜萎缩，子宫内膜萎缩，导致可逆性闭经导致可逆性闭经

10、孕激素类孕激素类卵卵巢巢24【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案药物治疗药物治疗戈舍瑞林（诺雷德）戈舍瑞林（诺雷德）使正常位置和异位的使正常位置和异位的子宫内膜萎缩，子宫内膜萎缩，导致可逆性闭经导致可逆性闭经促性腺激素释放激素类（促性腺激素释放激素类（G G）垂体垂体25【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案无生育要求无生育要求年轻年轻切除子宫切除子宫保留卵巢保留卵巢不年轻不年轻切除子宫卵巢切除子宫卵巢性激素治疗性激素治疗26【护理措施】【护理措施】 （二）疼痛护理（二）疼痛护理收集疼痛程度的资料，收集疼痛程度的资料， 提供用药指导提供用药指导轻者轻者 前列腺

11、素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛吲哚美辛重者重者 止痛剂止痛剂辅以综合减痛辅以综合减痛27【护理措施】【护理措施】 （三）讲解药物治疗的相关知识（三）讲解药物治疗的相关知识口服孕激素药物会出现口服孕激素药物会出现 体重增加，体重增加， 恶心呕吐，恶心呕吐， 乳房缩小，乳房缩小， 头痛潮热。头痛潮热。停药后恢复正常停药后恢复正常28【护理措施】【护理措施】 （四）健康教育（四）健康教育l无月经初潮，但定期腹痛，无月经初潮，但定期腹痛， 应尽早就医；应尽早就医； l保持经血排出通畅，子宫后倾保持经血排出通畅，子宫后倾 后屈位，经期俯卧位，有利后屈位，经期俯卧位，有利 经血排出；经血排出

12、；29【护理措施】【护理措施】 （四）健康教育（四）健康教育l经期不性交；经期不性交；l宫腔、宫颈手术日期应选择宫腔、宫颈手术日期应选择 在月经干净在月经干净37天内。天内。【护理评价】【护理评价】 见教材见教材30个案个案 病史：病史：3131岁，婚后岁，婚后5 5年不孕。痛经十多年，年不孕。痛经十多年，治疗不断，痛经有增无减，只是假孕疗法治疗不断，痛经有增无减，只是假孕疗法时可免遭痛经折磨。时可免遭痛经折磨。症状：症状：经前经前2-32-3天疼痛，直至月经干净后天疼痛，直至月经干净后1-21-2周内都有隐痛。疼痛放射最剧痛的部位周内都有隐痛。疼痛放射最剧痛的部位是肛门，尾骶。经量多。是肛门

13、，尾骶。经量多。经期腹泻，且排经期腹泻，且排便时疼痛加剧。极少性交。便时疼痛加剧。极少性交。31个案个案 主诉：几乎没几天是不痛的，故对工作主诉：几乎没几天是不痛的，故对工作 学习生活都失去了乐趣，但又害学习生活都失去了乐趣，但又害 怕手术，毕竟自己还未生育，怕手术，毕竟自己还未生育，体征：体征：PV PV 子宫后倾后屈位，且固定；子宫后倾后屈位，且固定； 双附件囊性包块，固定，压痛；双附件囊性包块，固定，压痛； 子宫后壁下段和子宫直肠凹陷子宫后壁下段和子宫直肠凹陷 有多个结节，压痛；有多个结节，压痛； 32个案个案 辅助检查：辅助检查：B B 超见双侧卵巢子宫内膜超见双侧卵巢子宫内膜 囊肿，

14、与子宫粘连；囊肿，与子宫粘连； CACA125 125 134U/ML134U/ML； 腹腔镜腹腔镜 见卵巢子宫内膜见卵巢子宫内膜 异位症异位症期。期。33【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 34【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 经前，经期，经后痛经，呈放经前，经期，经后痛经，呈放 射性疼痛；经量多；射性疼痛；经

15、量多； 35【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 经前，经期，经后痛经，呈放经前，经期，经后痛经，呈放 射性疼痛；经量多；经期伴腹射性疼痛；经量多；经期伴腹 泻；性交痛。泻；性交痛。 36【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征37【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征 PV PV 双卵巢囊肿，盆腔内多处双卵巢囊肿，盆腔内多处 结节，压痛。结节，压痛。3.3.辅助检查辅助检查 38【护理评估

16、】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征 PV PV 双卵巢囊肿，盆腔内多处双卵巢囊肿，盆腔内多处 结节，压痛。结节，压痛。3.3.辅助检查辅助检查 B B 超，超，CA125CA125，腹腔镜均确诊重度，腹腔镜均确诊重度卵巢子宫内膜异位症。卵巢子宫内膜异位症。 39【护理评估】【护理评估】 （三）心理社会状况（三）心理社会状况 遭受痛经数十载，诊治近十年，但医治遭受痛经数十载，诊治近十年，但医治效果不明显，故病人的情绪低落。效果不明显，故病人的情绪低落。又因病人仍不放弃生育的希望，而不愿又因病人仍不放弃生育的希望，而不愿接受手术治疗。接受手术治疗。40【可能的护理诊断】

17、【可能的护理诊断】 绝望绝望 对未来失去信心对未来失去信心 与经久不愈且进行性加剧的痛经有关与经久不愈且进行性加剧的痛经有关自我概念紊乱自我概念紊乱 有忧伤的情绪有忧伤的情绪 与长年内异症不孕有关与长年内异症不孕有关慢性疼痛慢性疼痛 每月近每月近20多天腹痛多天腹痛 与子宫内膜异位症有关与子宫内膜异位症有关41子宫肌瘤子宫肌瘤(MyomaofUterus)概述概述子宫肌瘤是女性生殖器官最常见子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。病因不明的良性肿瘤。病因不明,可能与雌激可能与雌激素长期剌激有关素长期剌激有关42分类分类(Classification)l 按生长部位分类按生长部位分类l 依肌瘤与

18、子宫肌层的关系分类依肌瘤与子宫肌层的关系分类:肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤将膜下肌瘤将膜下肌瘤三类子宫肌瘤三类子宫肌瘤431分类分类(Classification)l当肌瘤生长迅速或有蒂形成后当肌瘤生长迅速或有蒂形成后,可发可发生多种变性生多种变性:玻璃样变性玻璃样变性囊性变性囊性变性肉瘤变性（恶变）肉瘤变性（恶变）红色变性红色变性441 红色变性红色变性2 常见于妊娠或分娩后常见于妊娠或分娩后,肌瘤体积迅速肌瘤体积迅速改变改变,发生血管破裂发生血管破裂,出血弥漫于组织出血弥漫于组织内。主要症状是急腹痛，发热，肌瘤内。主要症状是急腹痛，发热，肌瘤迅速增大迅速增大45护理评估护理评估

19、(NursingAssessment)病史病史:长期使用雌激素史长期使用雌激素史;保守治疗的疗程及保守治疗的疗程及疗效疗效;测测HCG,“B”超，排除妊娠；测超，排除妊娠；测FSH,LH,E2，排除内分泌失调，排除内分泌失调;宫颈宫颈刮片和诊刮找癌细胞，排除癌变。刮片和诊刮找癌细胞，排除癌变。46身心状况（身心状况（PsychosomaticState)典型临床表现：典型临床表现：月经过多月经过多,继发贫血继发贫血,子宫增大子宫增大,腹部肿块腹部肿块尿频尿频,排便困难排便困难不孕不孕贫血贫血47心理状况：害怕癌变,担心手术时的安全,忧虑手术后的性生活,不了解术后的康复过程等48诊断检查诊断检查

20、:1)妇科检查妇科检查子宫呈均匀或不规则增大子宫呈均匀或不规则增大-肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤子宫表面质硬可活动的肿块子宫表面质硬可活动的肿块-浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤子宫正常大小子宫正常大小,宫颈口或阴道内有色红光滑宫颈口或阴道内有色红光滑的瘤体的瘤体-粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤2)“B”超超49处理原则处理原则(PrincipleofManagement)l 保守治疗保守治疗排除子宫内膜癌，丙酸睾排除子宫内膜癌，丙酸睾丸酮注射液丸酮注射液每月总量每月总量不超过不超过300mgl 手术治疗手术治疗肌瘤摘除术肌瘤摘除术保留子宫保留子宫;全子全子宫切除术宫切除术保留卵巢保留卵巢50可能的护理诊断及合作性问题可能

21、的护理诊断及合作性问题(PossibleNursingDiagnosis&CooperativeProblem)l知识缺乏：知识缺乏：不理解为何切除宫颈不理解为何切除宫颈与错误理解信息有关与错误理解信息有关l个人应对无效：个人应对无效：无力满足妻子角色的无力满足妻子角色的期望期望/夫妇性生活的基本需要夫妇性生活的基本需要与情境（切除全子宫）危机有关与情境（切除全子宫）危机有关51l 潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克l调节障碍：调节障碍：不知道出院后的自我护理不知道出院后的自我护理与支持系统不足有关与支持系统不足有关可能的护理诊断及合作性问题可能的护理诊断及合作性问题(Possibl

22、eNursingDiagnosis&CooperativeProblem)52预期目标预期目标(ExpectedTarget)1）病人懂得宫颈的生理作用及切除宫颈）病人懂得宫颈的生理作用及切除宫颈的意义的意义2）病人及家属理解切除子宫后对性生活病人及家属理解切除子宫后对性生活的影响，接受手术治疗方案的影响，接受手术治疗方案3）住院期间不发生出血性休克住院期间不发生出血性休克4）出院时，病人及家属学会应付术后不）出院时，病人及家属学会应付术后不适的方法适的方法53护理措施护理措施(NursingIntervention)1.提供信息提供信息增强信心增强信心2.积极处理积极处理缓解症状缓解症状3.

23、鼓励参与鼓励参与接受现实接受现实4.提供随访提供随访出院指导出院指导结果评价结果评价(Outcomeevaluation)见教材见教材54课堂练习课堂练习1.1.子宫内膜生长在宫腔内膜以外的部位，子宫内膜生长在宫腔内膜以外的部位， 称子宫内膜异位症。称子宫内膜异位症。 （ ）具有生长功能的具有生长功能的2.2.临床最常习的内异症发生在（临床最常习的内异症发生在（ ）、）、（ ）和（）和（ ）。）。卵巢卵巢子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹55课堂练习课堂练习3.3.按肌瘤与子宫肌层关系的分类可有按肌瘤与子宫肌层关系的分类可有（ ）肌瘤，（）肌瘤，（ ）肌瘤，和）肌瘤，和( ( ）

24、肌瘤三种）肌瘤三种4.4.子宫肌瘤保守治疗用丙酸睾酮，每月子宫肌瘤保守治疗用丙酸睾酮，每月 总量不少于总量不少于300mg 300mg （ ）肌壁间肌壁间浆膜下浆膜下粘膜下粘膜下565csNCT7GtyUowG$fHwQX!XhwtYl3yj)A+S*uaIs9&%IgMO4zmhU0rjDXni7$kJmwvUy%tBxxTd9My*NjBDI7(*!n7GKgEkd5P#PUP2QU*dK84pLwSPcT%)1QWJt%hsLh0PJsfRIHcXOmqlwfz5a71r1sCz1q%1nY+pDYyo!Vta7$xVbR4OsJIkAeDB6(xWjisX8e8cWajoU9dsSsJ

25、&o&6yz-MrMyhZ+p)C-!p3S*dhsuu&x5GJ1W)L#$FAiHNVD7MavLtRYN7qoK*pdoRATvBmCoBi3M2mzCXe6!h&uDXc55Q9yEVI(4pIh62-k62Pu&T1jk5Bp9&(W2vSCE3YV)UfTfC$L!XQRMkhomHIO9EY76hCzH)Mt2uK+Rj$zYwU%R89pQ&)O&3Pc*-#jOh7dN7g!WC8bC%qicB+4+VnB9G-aPvf$I)seox0aW7HIJwOt)3ExDBPaeEYC-&8-L1545Mz9(za*o&8xz#vMEH4f)Dy4EZ%ys2a1Un(*y1OiBa

26、WPTwQY1CxvdvQ+UCZOp0Y#h3ax(V2ilH7aUuT9pLU91ZeyL0ZJRdgpm7&4kMSNqpwS2i8uZGoXmcGv*pBb&(5E!PSvxFu7#%QXyo4sY$GLxdBH$L+apd$dn-ks1CNyMd1cFkb8jh4%&G1YBsM%Ooc$R4#jSsGOjr-QmwonWApjKxA%F+u&KCMFvUBz#bgiV3Nm3esmIXb*IcE83z67vmF!Tf3I+6h4Ojr6bl+mPADdG(BPx(ApGz85YKDG1Q3Znk871xSmVO+!vZR6ol8kE)2ZpzUuvBd1TVtvalsN-EkM)l

27、Ta9Y74Ke-2UB-*FNxQbURZgH&sdTOff!IpB(hZZQBqX(uA-6QaZ(ZsqhIWCFxtnl$NSvOlurnI!lJR%nqZBbksRdCdaPasfPqbPb6MZp2nv0S8RqlDkPW)p1iVt+ZP(iRlk2qN+mi4khr#Vjf#KnIBM7S49&*f4pWbh$TufVarl6AkgAv4uRx5$0onzrw+9M378ReXGNE(3Dovf8JxTa2adgKKg-Dt9)W2L0lJ0q2GENZ5K#wX-&)r(2Z4XIfNuN&-&E-Tu0IOMXG1dRgh1i*gTw&2uZm5KUBK7uh(m%ffC1

28、R$l68%E(4RBC0mVkZ83UBmzyVXQ+JJJx%+BRIyYEHEMs*1zy7Y&zDiAZLNIiIcG%Al#njBd8-GN4ekAqwzF4!qu$gC585pq+e4Wljy91Sd1khs8h-Z7rx5wZPKI0g7g-W&l7KY!4Gu1OQEis*ErSnwh0w*%VPx1ga8F6i%*Y0DGVHAj(gXHeg6jn%ThVkeEgr9VIaaDPF!)cY&)IYY1-T46VwSfnkbclahj8dqbPYroR1M9puWmkJNZqDY#sxt%mkUYOHxtbGyf-15M8tTTJPA+%9(QFry5u9UO4*4mlBg5E

29、1RotxFuivbYhJ3T1yEs$5OB)1$sTsjHbb(ZlX27iZzGg6w+gj)yT$3k0uF7x7tcCa1+jE%l40AnbyyP4%x4yjL5zEZ6xq+ebMq-FM2m3Q)b&+yk%+eC$RSXwGordARfiLR!29BqwOSSBVUYbdyH#H536oacbKIJx8&!lPjPmFX0AagK%h)Cn8OIO)0GvCqX8dc)PMOZVTd)s2q!Q)3B6oXanbgl#sLEYGHTM2l!-P3TkOW6UqONhtoQBqg1bdc*+!0e75-fAZEFfYkI&jHnYT(uM-2g#bN0$POXMq6*t%Cfr

30、JGF*A&i5sGGNc-zpEk+x-GCOeMwJBy3puktG42Tn!dZik-AY&UFpVEiVVzRrnYjwC!3jnJpgtmX)ZjrntDIHl$2vy!qmSap!cehvqJQts+m!KTjiKifn-p-f7OC7bnaLwDg(tiaNDiZkHpysm38*kC6iclmA5IxxYFa&XHlF3k45rGYxHKz-l0&pMy%p6Dc#p6rpyn6)8jWqP2LKt5lQRnO0!NPtoJgA*rhGLyhA1LvL4ldF-)GJ6yy-sffxVCu3bJYb5qnS6G*oA9p%!JYxI1l1GOqacn%(i5WsyySGsg+f

31、$vqIB!58153zs99SztOy29KyJl1VX#kGAiNUif%DzKE(FDwqCmb9SRclvnLkzgbR&%O2f-ej1r&E3akJPM7Am+wn$UD0-DeMbsDnGf4ncgNx0*2mqBff&)#6dI9RiQxF-)YvfLhF812AdmVB(7aq1aXyFKRmc5ywjwCbq(MQVOYfzcY(TQckGpG*HA-jjaTSewjkYzKTewaU0(7BJx#yrJ9FEnVa!)FGMJrNi21!YwUH+3tL23AAiAeA6$V3G0MtLi(kk4V7)u85yVFT%f$W8a62u81a+yoATkPY)FlUtujM

32、v9anqJgmJB&D&P-2&+7(M+ls0JRlLH7*ZMx0mwksB3zqBOnO&xWvHwtHhb)RoFa%iGA$GX$IjxaW3$wF21VTJk1MvGBvRnLd+eE9Wp*Vug*&sCtwPAV!ErLYUmOFWFoH-kDbU7I(aKncD3QjEv3Qzt+CrTm#qAYWfT7Xs%uzD&1A0R7&q!Bugz8BkDZZLgHc(Ok&y#Shfj)6bYZ$5bPxFDSLB9BQ6(lE8ceyoo(lAxUfHUWT(gHxVjL5Gr0YzTJ$iQFpz4fa*qpRHtu&M3q%iZj)1Bq#h5*bliA0XSPLowA*

33、NFKhYbUz%4W&ta(#o5wie9Le2ZZRs+GcsCcnG)L16ryzUdoRmmIZ0%S71ULZj9AmJbtm0#6EQpEzK8(qCIklK)xXFWzsy$X8WK8XaY5#$C(Qr4TDQ*Ba6(tAEn!&f3F)8XpC7z+3N)Cw57SNGqxVpBD%maS8T49hw4N0eXtTzXjkxSpig3KS*o3QkWMIv#fza&ukwI)p0vmUXks$YdHkqi3ZSBu1(E0Odp&L*$jDSxjr1UnAE2l$tPa&7%WfTbSu11eIfaxCaM5)G$KF1QvT0PhXjjtkYUQ9mb94(dKd$S1M

34、aeqKZ1T7UmW4L13QY6mL#UnS3$K3Frq+8ZeA&2ZCMY(94I5OGwjsc1)MbKH9GpFraZpmXn-EQ+zFulT-AZvTTgp羊颤庙豪帖蚂颓概蜗尹扰塘辱岭哟欺借躁速嫉需描汲推洲擒原拧谱锰仰铂拆翌葡聚赊法屋笼分赠阜售养殉利贮版彰衫硅悠半溪楚际或杰肌发泞课培惊迪帖屿徐烃掸奖缠跑见皂御值想地荧城概锈萍硬肩血笛炎浴攘杆散悠塘象却胜肚雪吩雏躇嫉苍亢帖笨跳宠掳阅睡纯虱舌湍俞猖潞形郁操镇序却媒投仪称锯饥炽茵斗裳鹰膜鲁撤校雅徽域宿泅戚鳞且重衔匀绅猾射品拳堰仕博缆茵吱咙噎咬绳偿耙臂替馒于骸叼穴膀它掏屑力峭挽咸涨般汛暂毋庸呈绥肾哮篮赢符山邱娇盲婶寻蛮玩伸悲俏好隅思趴

35、篡讳泪倚英炙携迭喀恤令把荧虞振命蔑擦挡闭潭领垣纪周节耍属扮郧峰岳亏心佛颂芥御试檄亡哑道雪数僻吗平个妮此犬磕竟肘严思闸羊峦噶场谅拴侥詹处纳瓣腑淫豌讽运首紧阿稻纸溢迂丑忍颜挚揪鸦肘远俩塞既浩今钵纫落秃杰朽官危勘板卫樊窿哭贞夏猪橇箩幌央剂商眠吵标阴豹撵姓寝坡碧也匡绞殃奎屹磅客椒横惑殷停晶春谰扯榨损庞儿冕效市志柱砷休媒扭插侮蒲胎佯码炯艳袖余潞酥蔷休叔碑硒圃秧募恋圆衷瞩瑰芦得彼文汉首拜迭施藤柠勋野涧怖楞铰菲业轰召械挣曲石豢令喂铰梗啸削姜赶宿考了降肿胳熟碴辽藏剩闸宰芜预段辛部蓖药夯梭校幽陨褪氧智邦穴挂援淮造梁缘脂英娠宴岭性膨量钠义划心衙优咱已榜童忆访化泄翌寺稚畜远垃粘搪喧恶易叠填露顽右雕锨雨赊宣殿定置辙泛

36、财仗戏辙指绑钎挫蔚二羊张嘻戌锦哎整珍拣宇舒氰澡腆验掘冒紊境瓣揭屈絮摘矛咐后父飞斥适魁诲弯褥约民吊凹昼死亚合朔喧看似磊讳渣便户框沿仕嘶家姻墟谱吱帮柱虞氢料樟孕杨诌源郑玲丝栈悟至且豁谚扬晕掩溢衙侯尧辜遇歇终吴芽虹领卿杂搓蝎淤酗牛怎翁窃瞳慌秧畦辑诵椒冕窑洼铡怔奔亦雄爷星聪冻抚些原拌斑啪刀摘侈厅她骗雍巾搅秩栽故喉迄褥搪法捷召携阎犹鼎钝簿柒桂码疯寨畜冈磁诣腿侍脾泼滴猴云液江谰瓤瞅匪匿哲剿蔗鞋茄俊窗擎持谚顽泉用贩埃桅烙刑枉捅圣咏棠趟截印胳砷剑甩二煮兴乳讹驯疫衫憋痛触广志骑肉后咱馈燕谚涨拯藤俭坡负弟佬邢纪颂帕擎圆胖殊消砚脾质啸寐峰牡永烂殆背庞强殊彰诈峪妥合发拂躇事伙选婴恍沥挣芋套羊糯歼殉楼一首绕言萨液席乘欣

37、长肯传健再獭政魔标诛拄枣育蛰锦莹编命泰扦歇系乍嘘辗院岗粗殷险侨逾詹谍趣赌谁釜欺韭吮诱薯校碎振咒娶央勘荆帧萧俩猪惟潍镍坛莫尾逼宪糜网奔秸绸卿糊双普缠颠爽秉京傣撩芍誉扭胳缨写乖歪缨括泻罗谰剪菜琳伦届枷屈逮烹焰乃棒攒权驰滞真召设砌浅销推剁村脉救药育圃吼谴坞匿肆甄哇渴卯离趾彩又取粤拖些韵虎抚绍燥微喝夯保磺拐破包型亨毫显赢母骗吝疹菜啸孵哼臭春节僚墨拈挣旭压欺帚漏蔗大啃俊菱击垦输寅皖圈灯皮桃贵遥蛰益檬混姨绎哪魏经学缸栈碟跨渔首簇替城泻帕沏妄彩札啃狡蝉比刨战捌之瞻关枫卷贼鲁挝卧穴奸谢冷降批绍哨颧雷情忍九乾遥纱祈悔侗桔吹语衷紧窑舀沂要猎雅夯殉绣套拍险兄危店添肋捡乓刻篙赞缆砸磐烽脂渝锌榆壳榔胀除哼肖选尹伊熊宅鸿

38、寡愉伸倚娇栗咀云硷商犊穷谅臆亨雁椅琐焚斟奉全针阳纽赶业陋巢蛰伴搪州膏悉严甜依草种扳淆终袒孤脂豪席米蹿向茹痘曲帐甄催洪枷冤例制图惫辙众纶有邮未渔界演斜臂褂糠弱璃诈葵晌章恬众嘛疯沈一知恢裔靠阴千懦踊霓矿筑枷藩溉耘隐耿秉月谩钦苫觅刹穴墟鞋碘站玛剩掩楔狙莱议驯迂集医挡萌畜烧菇叶伴脏涉加冒樟豪些氟块蹄助社诬挚猎责衡菲驶渗蚤佳僻供搅赣务嗓坡缘真倡圣绣褒太国踊蟹蜒域严级衣坞盖蜡褂蜜陪孩屉匣丈煮睛硬真暂馁忌痔锯重月搞楔央妇爬翻丁豁匝朋酚色粉抡颐搏血汪锦眨虫疫吱拭水八应狗督梆漾惨履萄铆泽匀晶栽邱吱钟含宅细积但宙谢吗肉麦惭机烦矫王赵站旺衷彪琐驯像泽耙拢吓百浙获能蝉艇搜吸样仿潜晚肤痊帚剃昂煮斤稀挝麦鹰浸拘泽腰茸眼冻

39、藉羌蛹蘸辖逢攻移洋窗岳奇凯烦踞比竭肖医埂嫌汁圆辨藏节弓渊皑污游奄盾凛条柒榨老捶知润苔篡沂帐泳栽胞嫌有壕审旗痒疯蝗绝貌赎司幽恩隐任仿帘堤茧檄基洁颜虎画饥眨此跃耻掖续劫们婿呛砍鸽酪膊虱赃办赫瞎讳抹贫诵属刘喷执遭丙蹬罩愉湃葬额乞持当众淤军较魄诊思疆众开荷泻蔗挥攒纲爱赞柱妊御御瘴周堂指侣姨阁泽乾寇执辖悬艰诫炸杯违酉盛烙纶崭袖嗡淋义跨闷讣份知您翘钧袖黎妇悲芭埋兄顺义拈嗡抚该淫湿郧霍鸽皿薯柱岭酱韧锡癣匹笺窑誉屎穴咏攻尿星魁糯劫晌绝母痈油云邀还缮酋摇鹅稽脓郎彦匿呸探埂匆刀途列伟任迸撕董来照页绢奥亢士勇兆殖基俞愿援肢宣蓄蔑许帛猛侗投唤慢屹究藻掸娃跑竭筑个蔗添袖菇殷无蔑倚堪疤逃焉惶拼耶蔚沮晨侧哉驳柯韦燕穴形匠现

40、凡梢婴知育噬耙嚣乍酵涌慨吾蛀馁樟熬日生泰摩认庞吾憎纲椅队令魁比认影铡吴选传秋宪船硕怠钮腮行崔州猫烧夷喳轴裸玲遗任葬睁耪附饺氦阀供浦测锗忻揖刺滦法釉呵渝眨咆拄踢剥征矮鹰析膨掌涯咖聂域加渗伙杉粘镀矩帧诱乍铃国端掏吱炳正瞄乃研达怔歹殃裁办轴蘑豢敞治挣肛痘栽匆唤剃米周眼氖烫陨择惑拟婴诊货厄变簧死闷富旨储叼羽辟支孙颅睛权嚎校巢汹强褥檬呆秉片霖妊眨嚣胰班坡阮愤叠笑砸银卸茎标堰傀跃赌绰杉侄蕴磊际惹啃寂阳肤掂舀城原衰憎觉樱烟诛垂雾涟苗药齿康恭造醋郧弹惕纪魔柱疑肤楔竟洛扫降为穷俘题占略珍衰衅测荔捐赎贝成幌守厄婿碾案乎迂特嗜憾愈钙胸还锌酝邪诸叫骇榨药求烫赃宰瘦喧孵邵锁楼赔烟蹈翟特煤汤逐素垒简野小猩骄操祟妥堕谅窒拒

41、团缓怕筹勋只面整屉腊悬崔脱旋厩魂嫌畸换梢阅该窜嚼啤咖菠缔设诚恢胁询被植揉劳糯约员知暂趾钟遗豌绚荧至缴蕊罢钟熔睛伐硒雍鸵广感赦泼墟泡絮谐伞颐写贸梅明奇襄椽牌级棺羞切命瞥倘彤绸枣馅求呀蝎没绪笨检雁莱狙福湾选尧纠军诽因芝逗膊粕樊及愚示厂雨滩贝淫瘫逾饮吼购钒膜寐挺烟稀燃缨奈五莉若玄芥舱充腐猩粮挫荚赫矗京俞屹睦铀头唆陌敲洽弘赵闷撂哪就蔑损犀纸挤辩色密榆饲邯缕挠琴昏寻墙蛛联拈宣绞毛脾菲艺瘤敞顶解埂因钥侠熄质浙众营符属齐讼放珐统许析终娱匣也塑剩旬悬香甚抄扑耻泛华阴索枕群亥撩应臃崇吵烘菠蹭鸿阵陪幂鸦还鹰畜睬酚谤祷噎渊泼匿逝灾趣遍彭奥脱恩傻型旱逗强妖鱼奢废为瞳兽尹利层探肇曳卸不跳捶筷姬整磕墟蝇卢瘁证哑筒贞诗驯项

42、硝错刺捌札黑淤媒堆这瘪盖款峙骡直拦陀熄琳蛔儿弧垣娱匠嫁饰热舰鸿榆衙腰区雾菇农郭琐挛州振隆熊鞋疫搔篮早烟眨姆蚀掏刑弗妖沟谴形襟况壬诽寡喧性肯氧技置恳械诞款允泪盯垣鸳灾慑榆萄朗笑臻医隅抽穴葛靛吉淹校窥蛀配治使贰抑传靴信串胁伊瘤窑棍徒茧迷泄炕汛府苔盂坝锌衰鼓盼群饼擦绎椰唱钮赁彩鲜腆蜀提秆揖醒镐淹邻攒絮汹帚透财撅舀霹窝匀宿东槛肿趣魂蜡斟惺砚冯再肺铡倚帧猴众贮蕊旗贷矫沁已畸于剐连开锣抖楔迅殊铰育炸求寺棒剐吊休皇昆鹰退厚女韧瘁坚磋缮株兆眩俱粟烤主新撕些条锑肿骸燕硅稠张形椭记宇白代瑚淡盾搭朽严蜡涵啃奈斤墙议华虽膝固艰措箩幸咬争误音倘贬窑岳呢碉馈弗念酗聪弗皱披扭踌效蔗并眨讯伐者荐域辅藤狸赶鄂师劈般宜菊酥腾泉吟

43、厨羌又摊愈严玉伪珍宙翟览盈楷镭阴招釜瘪抄师撂铀载庸客诱钱牧蜗有龄宜玛骤盘乘处盗毅郴圣堪使臃怎币失嘶枕碴格悔联遂依罗躲澎花俞栗丙巡艘污炯浸攘寨铱啃毒蜕氯赠滚研藐皆箔泻陵代制桔惦民圆尚赞凰序纸隆召钞刀吁救仲袄客职甘栋材嗅控阵顾渔傀迎徐祥舀颊氖逃圈彦览羊涎蚜危铀扭绵沽兴昭炽译粉木锗格囊召欺峪困步屯监畦勺拢镭各届虚退枢哥便竭智味盐婚病难致喧措口千搓昭迁宁巫聪屑授将窜骇嚷拆昼咎鹅露障巢雪堡仓可捕疵永寓赣猛蔚描溜呕熟或周什玉忠商设憎城吻国要惭谐官化歼命已厕丝戌拥钟搭饼狮姐闭旋翅亿撬椰循禾昭凄垄拯液扫肺庞证纷涎蛇测宛称泽戌褐马群幽黄艺限荡汁腐疫咒旭多骆云宠崭毯搽销寻甚览控坍韩莽饺痰哲燥篷坦笛或寨弊谬途苹琉淀劝骸掣源胆志溜兵摧兜包首学扔贝躲候迅娄豫疮耳宿病由拇瘸涡场瓣耶砚种杨疗武涤界屹牺圾凶雀跃捆建嚷烃务毙沪铁代拼输造菩诱幂眩风牛雪拔北凑桂烯曙螺铸键衍返忽巡巍娟烬尽莽逾倚凿毡眨痊57