短暂性脑缺血发作的诊断与治疗课件.ppt

1、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Jones先生的故事先生的故事Jones，男，男，58岁，高岁，高血压病史，两周内反血压病史，两周内反复出现复出现3次右侧肢体无次右侧肢体无力，伴有言语不能，力，伴有言语不能，每次发作每次发作510分钟，分钟，发作间期无特殊不适。发作间期无特殊不适。问：此病人如何处理？问：此病人如何处理？ Whats wrong with Mr. Jones?目目 录录u前言前言 u概念概念 u诊断思路诊断思路 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态 u传统观点认为：传统观点认为： TIA是是“良性、可逆性脑缺血综合征良性、可逆性脑缺血综

2、合征” TIA复发低于脑梗死复发低于脑梗死u研究表明：研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中急性卒中 发病后时间发病后时间出现卒中的风险出现卒中的风险TIATIA7 7天内天内8%8%3030天内天内10%10%9090天内天内11%11%（10-20%10-20%）脑梗死脑梗死9090天内天内4%4%（2-7%2-7%）我国目前我国目前TIA认识状态认识状态uTIA不仅发生脑梗；心梗和猝死风险也很高不仅发生脑梗；心梗和猝死风险也很高 90d内内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达达25%。 TIA是严重的

3、、需紧急干预的是严重的、需紧急干预的“卒中预警卒中预警”事件，亟待事件，亟待更新观念，加强重视。更新观念，加强重视。目目 录录u前言前言 u概念概念 u诊断思路诊断思路 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 TIA的概念的概念传统的传统的 2002年以前年以前uTIA定义定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍， 持续时间不超过持续时间不超过24h， 且排除非血管源性原因，且排除非血管源性原因，u理论基础理论基础 基于基于“时间和临床时间和临床”TIA的概念的概念现代的现代的2002年以后年以后uTIA新的定义新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神

4、经功能缺损由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，发作， 典型临床症状持续不超过典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上在影像学上无急性脑梗死的证据无急性脑梗死的证据u理论基础：理论基础：由于影像学进展发现由于影像学进展发现“组织学损害组织学损害” 大部分大部分TIA者的症状持续时间不超过者的症状持续时间不超过1h， 超过超过1h者在者在24h内可以恢复的几率很小。内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。TIATIA的概念的概念现代的现代的2009年年5月，月，AHA/ASA发表了发表了TIA的最新定义的最新定

5、义uTIA新的定义新的定义 脑、脑、脊髓脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍经功能障碍, 无急性脑梗死的证据无急性脑梗死的证据 纵观先后纵观先后3次对次对TIA定义的修改可发现，对定义的修改可发现，对TIA的认识的认识已由关注已由关注TIA临床症状临床症状持续时间持续时间转变到关注转变到关注TIA引起的引起的组组织学损害过程织学损害过程。 2002年的年的TIA定义提出了定义提出了“组织学损害组织学损害”的概念，但在的概念，但在诊断上还诊断上还兼顾症状发作时间和影像学表现兼顾症状发作时间和影像学表现。 2009年年TIA的最新定义更关注的最新定义更关注

6、“组织学损害组织学损害”。目目 录录u前言前言 u概念概念 u诊断思路诊断思路 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 诊断思路诊断思路是否TIA?假性TIA?哪个血管系统TIA?发病机制分类TIA危险因素评估NOYES是否是否TIA？1.起病突然起病突然2.脑、视网膜或脊髓局灶性缺血症状脑、视网膜或脊髓局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作平均发作14分分钟钟，椎基底动脉系统，椎基底动脉系统TIA平均发作平均发作8分钟分钟，多在，多在1小时内缓解，最长不超过小时内缓解，最长不超过24小时小时4.恢复完全恢复完全5.反复发作反复发作 假性假性TIA

7、: 鉴别诊断鉴别诊断1. 局灶性癫痫局灶性癫痫2. 复杂性偏头痛复杂性偏头痛3. 晕厥晕厥4. 美尼尔综合征美尼尔综合征5. 脑肿瘤脑肿瘤6. 硬膜下血肿硬膜下血肿7. 低血糖低血糖8. 低血压低血压不是不是TIA的症状的症状非局灶症状非局灶症状1. 意识丧失意识丧失2. 头晕头晕3. 全身无力全身无力4. 伴意识水平下降的视力丧伴意识水平下降的视力丧失失5. 大小便失禁大小便失禁下列单一症状下列单一症状1.眩晕眩晕2.复视复视3.吞咽困难吞咽困难4.平衡丧失平衡丧失5.耳鸣耳鸣6.局限于一个肢体或面部的感局限于一个肢体或面部的感觉症状觉症状7.闪光暗点闪光暗点8.遗忘遗忘9.坠倒发作坠倒发作

8、10. 构音不良构音不良不同血管的不同血管的 TIA表现表现颈内动脉系统颈内动脉系统/椎基底动脉系统椎基底动脉系统1.偏身运动障碍偏身运动障碍2.偏身感觉障碍偏身感觉障碍3.单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙4.一过性语言障碍一过性语言障碍1.眩晕眩晕2.平衡障碍平衡障碍3.复视复视4.吞咽困难和构音不良吞咽困难和构音不良5.交叉性运动障碍和交叉性运动障碍和或感觉障碍或感觉障碍6.猝倒发作猝倒发作发病机制发病机制血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型动脉动脉- -动脉动脉心源性心源性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作不同机制不同机制TIA的鉴别的鉴别发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短

9、暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变危险因素危险因素1.1. 高血压高血压2.2. 吸烟吸烟3.3. 心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4.4. 过度饮酒过度饮酒5.5. 血脂异常血脂异常6.6. 糖尿病糖尿病7.7. 体力活动过少体力活动过少8.8. 雌激素替代治疗雌激素替代治疗目目 录录u前言前言 u概念概念 u诊断思路诊断思路 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 临床评价临床评价1. 积极评价危险分层（积极评价危险分层（TIA的评估）的评估）2. 高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 （住院指征）（住院指征）3. 新发新发TIA

10、患者处理流程患者处理流程 （临床路径）（临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估）临床评价临床评价1. 积极评价危险分层（积极评价危险分层（TIA的评估）的评估）2. 高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 （住院指征）（住院指征）3. 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 （临床路径）（临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估）临床评价临床评价1. 积极评价危险分层（积极评价危险分层（T

11、IA的评估）的评估）2. 高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 （住院指征）（住院指征）3. 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 （临床路径）（临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估）临床评价临床评价1. 积极评价危险分层（积极评价危险分层（TIA的评估）的评估）2. 高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 （住院指征）（住院指征）3. 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 （临床路径）（临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检

12、查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估）2009年年ASA/AHA关于关于TIA的指南建议的指南建议 （1） TIA患者发病患者发病24h内应行神经影像学检查。最好行内应行神经影像学检查。最好行 MRI（包括（包括DWI）检查，其次行头颅）检查，其次行头颅CT检查。检查。（2） 对怀疑对怀疑TIA的患者，应该常规行非侵入性血管检查的患者，应该常规行非侵入性血管检查 （如颈动脉多普勒超声、（如颈动脉多普勒超声、CT或或MRI血管成像）。血管成像）。（3） 对非侵入性血管检查发现的血管狭窄应行血管造影对非侵入性血管检查发现的血管狭窄应行血管造影 术进一步肯定病变的存在。术进一步肯定病变的存

13、在。（4）TIA发病后须尽快评估病情。发病后须尽快评估病情。 TIA的风险评估的风险评估u TIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗死个月内发生脑梗死的风险较大，其中前的风险较大，其中前2d内风险最大，患者内风险最大，患者的处理应越早越好。的处理应越早越好。u 常用的常用的TIA风险评估量表有风险评估量表有1. ABCD评分评分2. 加利福尼亚评分加利福尼亚评分3. ABCD2评分评分ABCD2评分评分 TIA的临床特征的临床特征得分得分A 年龄年龄60 岁岁 1B血压（血压（mmHg） SBP 140 或或 DBP90 1C临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 不伴无力的言语障碍不

14、伴无力的言语障碍1D临床症状临床症状持续时间持续时间 60 min210-59 min 1D糖尿病糖尿病有有1评分评分 0-6：高危：高危：67分；中危：分；中危：45分；低危：分；低危：03分分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点ABCD2评分的风险度评分的风险度ABCD2评分评分2天内卒中发生率天内卒中发生率高危高危 （67分）分）8.1%中危中危 （45分）分）4.1%低危低危 （30分）分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 住院指征住院指征下列下列TIA在发病在发病2448h内必须住院内必须住院1.初发初发T

15、IA患者患者2.进展型进展型TIA患者患者3.症状持续时间症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态己知的高凝状态7.加利福尼亚评分或加利福尼亚评分或ABCD评分高危者评分高危者 2009年年AHA/ASA的的TIA指南：指南： 如果患者在发病后如果患者在发病后72 h内就诊且符合下列标准之一，则内就诊且符合下列标准之一，则需要考虑收入院：需要考虑收入院：(1) ABCD2评分评分3分（分（a级推荐，级推荐，c级证据）；级证据）；(2) ABCD2评分为评分为02分，但门诊无法在分，但门

16、诊无法在2d内完成全部辅助内完成全部辅助检查（检查（a级推荐，级推荐，c级证据）；级证据）；(3) ABCD2评分为评分为02分，但其他证据提示患者的分，但其他证据提示患者的TIA是由是由局灶性缺血所致（局灶性缺血所致（a级推荐，级推荐，c级证据）。级证据）。 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 确定确定TIA病史病史是否症状持续是否症状持续1h以上不缓解以上不缓解在在24-48 h内开始阿司匹林治疗内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证如果没有禁忌证)在到达急诊室在到达急诊室25 min内完成相应检查内完成相应检查,筛查静脉筛查静脉rtPA的适应症的适应症1. 定期生命体征检查，尤其注意血压

17、和心律定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2. 头颅头颅CT；心脏监测、；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；颈动脉检查；双侧血压；3. 全身和神经科检查全身和神经科检查4. 实验室检查实验室检查:血常规、电解质、血糖、肾功能、血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5. 头头MRI、颈部及颅内、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查根据病史对部分患者进一步检查否否是是尽早完善各项相关检查尽早完善各项相关检查 u怀疑怀疑TIA应尽可能行应尽可能行DWI，明确是否为，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如内行紧急评估和检查（如头颅

18、头颅CT或或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若若CT、EKG或或TCD未在急诊完成，那么初始的未在急诊完成，那么初始的评估应在评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 全面的检查及评估全面的检查及评估 1. 一般检查一般检查2. 血管检查血管检查3. 侧支循环代偿及脑血流储备评估侧支循环代偿及脑血流储备评估4. 不稳定斑块的检查不稳定斑块的检查5. 心脏评估

19、心脏评估6. 根据病史做其他进一步检查根据病史做其他进一步检查一般检查一般检查1. 心电图心电图2. 全血细胞计数全血细胞计数3. 血电解质血电解质4. 肾功能肾功能5. 快速血糖快速血糖6. 血脂测定血脂测定血管检查血管检查u应用应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。和重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管造影（颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉）是颈动脉内膜剥脱术（内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于勒超声检查的准确性以后，才

20、被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。颈动脉狭窄的术前评估。侧支循环代偿及脑血流储备评估侧支循环代偿及脑血流储备评估u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导及指导下一步治疗非常必要下一步治疗非常必要1. DSA2. CTP3. TCD不稳定斑块的检查不稳定斑块的检查u 不稳定斑块是不稳定斑块是动脉栓子动脉栓子的重要来源。的重要来源。1. 颈部血管超声颈部血管超声2. 颈部血管内超声颈部血管内超声3. 颈部血管颈部血管MRI4. TCD微栓子监测微栓子监测u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价上述有助

21、于动脉粥样硬化不稳定斑块评价心脏评估心脏评估u 心脏评估指征心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提的病因提供有效线索者供有效线索者u 心脏检查方法心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）u 可能发现心脏附壁血栓、可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常房间隔的异常（房室壁瘤、卵（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓主动脉弓粥样硬化粥样硬化等多种

22、心源性栓子的来源。等多种心源性栓子的来源。特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查产后或脱水状态下头产后或脱水状态下头痛痛静脉血栓静脉血栓MRI、MRV和和DSA发热发热亚急性或急性细菌亚急性或急性细菌性心内膜炎性心内膜炎血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化CT。在确。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫意识浑浊、头痛、癫痫痫CNS血管炎血管炎高血压脑病高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑血压检测、考虑MRI风湿病，使

23、用拟交感风湿病，使用拟交感药物药物CNS血管炎血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）看是否有白细胞升高）新近心肌梗死新近心肌梗死心源性栓塞心源性栓塞经胸或经食道超声心动图经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑特殊病史可疑TIATIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查头颈或下颌疼痛，头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后尤其是创伤后颈动脉或椎动脉颈动脉或椎动脉夹层夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查查突然严重头痛，突然严重头痛，伴畏光或晕厥伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急诊急诊CTCT，如果，如果CTCT阴

24、性做腰穿。脑血管阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干昏迷，其他脑干症状症状椎基底动脉缺血椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝考虑考虑MRAMRA或或DSADSA，如基底动脉有血栓，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓考虑动脉溶栓即刻头部即刻头部CTCT，如果，如果CTCT阳性，急诊手术阳性，急诊手术无明显卒中危险无明显卒中危险因素因素隐匿性卒中，隐匿性卒中，PFOPFO，房间隔瘤，瓣膜房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查高凝状态相

25、关检查治疗决策治疗决策u 治疗原则：治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u 治疗方法：治疗方法：l 内科治疗内科治疗 心源性栓塞性心源性栓塞性TIA 抗凝抗凝 动脉动脉-动脉栓塞性动脉栓塞性TIA 双重抗血小板，他汀类药物双重抗血小板，他汀类药物 血流动力学性血流动力学性TIA 抗血小板聚集、降脂、停用降压药、扩抗血小板聚集、降脂、停用降压药、扩 容剂、尽快血管内治疗容剂、尽快血管内治疗l 外科手术及血管内治疗外科手术及血管内治疗 手术适应症手术适应症 手术方式手术方式：CEA或或CAS TIA病因分层与临床决策流程图病因分层与临床决策

26、流程图 TIA可疑心源性可疑心源性可疑血管源性可疑血管源性其他病因及危险其他病因及危险因素评估，具体因素评估，具体干预与目标见干预与目标见2010年中国指南年中国指南 否否是是心脏评估确定心房心脏评估确定心房颤动或心源性栓子颤动或心源性栓子抗凝禁忌症抗凝禁忌症阳性阳性阴性阴性抗血小板抗血小板禁忌症禁忌症颅内外血管评估颅内外血管评估ASA或氯吡格雷或氯吡格雷无无无无有有口服华法令口服华法令有无狭窄有无狭窄TIA病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄血流储备/ 脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测 / 血管内超声最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降压停

27、用降压药药/必要时扩容必要时扩容2. ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀类降脂他汀类降脂4.其他危险因素控制其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性双重抗血小板，双重抗血小板，他汀类药物他汀类药物TIA病因分层与临床决策流程图病因分层与临床决策流程图颅外颈动脉狭窄颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底椎基底/颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄7099%5069%50%70%7099%年龄年龄40-75/医院围医院围手术期卒中手术期卒中/死亡死亡风险风险5年年最佳药物最佳药物治疗无效治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗最佳药物最佳药物治疗无效治疗无效CEA或或

28、CASCAS是是是是是是心源性栓塞性心源性栓塞性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动心房颤动的的TIA患患者，建议者，建议长期口服华法令抗凝治疗长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者（感染性心内膜炎患者除外），其目标除外），其目标INR值为值为2.5 (范围为范围为2.0 3.0)。u对于对于抗凝药物禁忌症抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用的患者，推荐其使用阿司匹林阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。u窦性节律的窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，患

29、者不应使用抗凝药物，除非具有心源性除非具有心源性栓塞的高度风险栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病或严重的扩张性心肌病EF20%非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIAu不推荐使用口服抗凝药物不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行，应建议其进行长期的抗血小板治疗。长期的抗血小板治疗。u常用的药物为阿司匹林（常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），），而有资料表明氯吡格雷（而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿）可能较阿司匹

30、林更有效。司匹林更有效。动脉动脉-动脉栓塞性动脉栓塞性TIA1. 抗血小板聚集抗血小板聚集2. 稳定斑块稳定斑块3. 强化降脂治疗强化降脂治疗u 建议对于无禁忌症者，联合使用建议对于无禁忌症者，联合使用1. 阿司匹林（阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）2. 他汀类药物（他汀类药物（LDL-C目标值目标值2.1 mmol/L）血流动力学性血流动力学性TIA1. 抗血小板聚集、降脂治疗抗血小板聚集、降脂治疗2. 血压管理需要慎重，应停用降压药物，必血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗要时给以扩容治疗3. 有条件可以考虑血管内或外科治疗有条件可以考虑血管内

31、或外科治疗4. 在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下虑将血压控制到目标值以下其他其他u血流动力型血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物挛药物u加强对加强对TIA各种危险因素的控制各种危险因素的控制颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u 手术适应症手术适应症1. 新发新发TIA（6个月内）个月内）2. 同侧颈动脉重度狭窄（测量标准同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）3. 年龄在年龄在4075岁（预期寿命岁（预期寿命5年年 ）4. 有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发有

32、条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率生率6%）u 建议行建议行CEA或或CAS颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u 手术相对适应症手术相对适应症1. 新发缺血性卒中或新发缺血性卒中或TIA2. 同侧颈动脉中度狭窄（同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）3. 发作时症状严重或最佳内科治疗无效者发作时症状严重或最佳内科治疗无效者4. 其具体情况（年龄、性别、合并疾病）其具体情况（年龄、性别、合并疾病）u 建议建议行行CEA或或CAS。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗1. TIA者有者有CEA或或CAS适应症时，建议治疗适应症时

33、，建议治疗在在2周内周内进行进行2. 症状性颈动脉闭塞症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内患者，不常规推荐颅内外搭桥手术外搭桥手术3. 狭窄程度狭窄程度70%）：颅内动脉粥）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄2. 有条件的医院有条件的医院u 可考虑行可考虑行CAS 病例分析病例分析 男，男，4444岁岁 发作性右肢无力伴言语不利发作性右肢无力伴言语不利1010天天 , ,共发作共发作6 6次，每次，每次发作持续次发作持续3 35 5分钟完全缓解，持续时间及症状分钟完全缓解，持续时间及症状相似相似。发作多发生于立位或行走时。发作多发生于立位或行走时。 既往：既往：1

34、 1年前患脑梗死年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后，右肢力弱，治疗后1 1月好月好转。转。高血压病史高血压病史1 1年年，平时，平时140/80mmHg140/80mmHg，最高，最高170/120mmHg170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。谢紊乱、心脏病史。 个人史：无吸烟、饮酒史。个人史：无吸烟、饮酒史。 家族史：无类似疾病家族史家族史：无类似疾病家族史辅助检查辅助检查 外院影像检查外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗：左基底节区腔隙性脑梗死；死；头头 MRA：左大脑中动脉狭窄：左大脑中动脉狭窄 体格检查：双侧桡动脉、颈动

35、脉搏动对称，体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血（双侧），颈部未闻及血管杂音管杂音 神经系统检查：右利手，神清，语利，皮神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征层功能正常，神经系统检查无阳性体征辅助检查辅助检查 HCY：47umol/L TG:2.65mmol/l; CHO:5.04mmol/l; HDL:1mmol/l; LDL3.53mmol/l GLU：4.42mmol/L ESR：10mm/h 凝血象：凝血象：APTT:22.5s FIB：3.7g/l PT：11s TT：14.9 INR：0.96TCD

36、 大脑中动脉狭窄（流速大脑中动脉狭窄（流速300 cm/s ）CT灌注灌注左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，减低，CBV升高，升高，MTT和和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变期改变DSAn左侧大脑中动脉狭窄（左侧大脑中动脉狭窄（90%）问题问题1. 病因诊断病因诊断?2. 病理生理分型病理生理分型?3. 治疗治疗?分析分析 病因诊断：病因诊断：有高脂血症、高同型半胱氨酸血症，病变主要有高脂血症、高同型半胱氨酸血症，病变主要累及大脑中动脉，为动脉粥样硬化性。累及大脑中动脉，为动脉粥样硬化性。 病理生理分型病理生

37、理分型: 血流动力型血流动力型TIA 反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且发作频繁发作频繁 DSA、TCD提示：左大脑中动脉严重狭窄提示：左大脑中动脉严重狭窄 CTP: 低灌注低灌注 手术指征手术指征: 频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑中动脉支架。中动脉支架。血管内治疗前的处理血管内治疗前的处理 抗血小板抗血小板: 波立维波立维 75mg Qd 阿司匹林阿司匹林 300mg Qd 抗凝抗凝:法安明法安明 5000u IH Q12h 他汀类他汀类:阿托伐他汀阿托伐他汀20mg Qn血管

38、内治疗血管内治疗 患者在做好充分的术前准备后，于患者在做好充分的术前准备后，于2005-8-3在局在局麻下行左大脑中动脉支架植入术，手术过程顺利麻下行左大脑中动脉支架植入术，手术过程顺利,未出现任何并发症未出现任何并发症 术后无术后无TIA发作发作 术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀。汀。CT灌注灌注n复查灌注复查灌注CT：CBF、CBV、MTT、TTP均正常均正常TCD（术后第一天）（术后第一天）nTCD：左大脑中动脉流速由：左大脑中动脉流速由300 cm/s降至降至170cm/sDSAn术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀Knowing is not enough,we must applyWilling is not enough,we must do