病理生理学课件 15 肝性脑病.ppt

1、肝功能不全肝功能不全(Hepatic insufficiency)安徽医科大学基础医学院安徽医科大学基础医学院 邓松华邓松华第一节第一节 概概 述述Introduction肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能肾功能障碍肾功能障碍 肝性脑病肝性脑病（黄疸、出血、继发性感染）（黄疸、出血、继发性感染）肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝功能衰竭肝功能衰竭 (hepatic failure)是指肝功能不全的晚期阶段，是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为临床主要表现为肝性脑病肝性脑病 与

2、与肾功能衰竭肾功能衰竭( (肝肾综合征肝肾综合征) )。 (Manifestation of hepatic insufficiency)肝功能不全的表现肝功能不全的表现u凝血障碍：凝血障碍：u免疫功能障碍免疫功能障碍：药物代谢障碍药物代谢障碍毒物代谢障碍：氨、胺、毒物代谢障碍：氨、胺、GABAGABA 等代谢障碍而引起等代谢障碍而引起肝性脑病肝性脑病激素灭活障碍激素灭活障碍肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites) 黄疸（jaundicejaundice） 器官功能障碍器官功能障碍 (Organs dysfunction)肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndrom

3、e)肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)第二节第二节 肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)肝性脑肝性脑病病(Hepatic encephalopathy)是是继发继发于严重肝病的神经精神综合征，其进于严重肝病的神经精神综合征，其进一步发展即为一步发展即为肝昏迷（肝昏迷（Hepatic ComaHepatic Coma）临床：临床：肝性脑病肝性脑病肝昏迷，但某些患肝昏迷，但某些患者有精神症状数年，但不发生昏迷。者有精神症状数年，但不发生昏迷。一、病因、分类一、病因、分类(Etiology，classification) 严重肝脏疾患严重肝脏

4、疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物门门- -体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏( (一一) )病因病因(Etiology)(Etiology)肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病( (二二) )分类分类 (Classification) 1、根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：、根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：内源性肝性脑病内源性肝性脑病 （Endogenetic hepatic encephalopathy）由急性肝细胞广泛坏死引起，肝脏不能对毒由急性肝细胞广泛坏死引起，肝脏不能对毒性物质解毒，毒物进入体循环，引

5、起脑病。性物质解毒，毒物进入体循环，引起脑病。原因：原因：暴发性肝炎（急性，亚急性肝坏死）暴发性肝炎（急性，亚急性肝坏死）重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎肝毒性毒物中毒肝毒性毒物中毒（数天、数小时发生，大多数患者可死亡）（数天、数小时发生，大多数患者可死亡） 内源性肝性脑病内源性肝性脑病表现：表现： （1 1）呈急性经过）呈急性经过 （2 2）肝功严重受损）肝功严重受损 （3 3）血液中假性介质）血液中假性介质 （4 4）精神错乱）精神错乱 （5 5）腱反射亢进，扑击样震颤）腱反射亢进，扑击样震颤 （甚至去大脑僵直）（甚至去大脑僵直） 外源性肝性脑病外源性肝性脑病（Exogenous hepati

6、c encephalopathy）又称又称门体性肝性脑病门体性肝性脑病（PSE) PSE) 多由慢性肝多由慢性肝脏疾患引起，毒物绕过肝脏，未经解毒即进脏疾患引起，毒物绕过肝脏，未经解毒即进入体循环入体循环. .原因：原因： 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 晚期血吸虫病肝硬化晚期血吸虫病肝硬化 表现：表现：（1 1）呈慢性经过）呈慢性经过（2 2）慢性进行性肝损伤）慢性进行性肝损伤（3 3）有性格改变（易激急、烦躁）有性格改变（易激急、烦躁）（4 4）常有诱因触发，可反复发作）常有诱因触发，可反复发作 外源性肝性脑病外源性肝性脑病内源性内源性外源性外源性重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等

7、亚急性肝黄萎缩等肝硬化肝硬化病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好2 2、按病程缓急分、按病程缓急分 急性急性相当于内源性肝性脑病相当于内源性肝性脑病 慢性慢性相当于外源性肝性脑病相当于外源性肝性脑病3 3、按血氨升高与否分、按血氨升高与否分 氮性氮性血氨升高血氨升高 非氮非氮血氨不高血氨不高分分 类类外源性一般为氮性，外源性一般为氮性，内源性可氮性可非氮性内源性可氮性可非氮性二、分二、分 期期 （Staging ） 物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功

8、能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期第一期第一期(前驱期前驱期) 轻微的性格及行为异常轻微的性格及行为异常欣快激动或淡漠少言，衣冠不整欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，可有扑翼样震颤或随地便溺，可有扑翼样震颤第二期第二期( (昏迷前期昏迷前期) )行为异常行为异常嗜睡嗜睡精神错乱、精神错乱、肌张力增高、肌

9、张力增高、 经常出现扑翼样震颤经常出现扑翼样震颤 第三期（昏睡期）第三期（昏睡期）昏睡昏睡精神错乱精神错乱易怒、暴躁易怒、暴躁神志丧失神志丧失不能唤醒不能唤醒没有扑击样震颤没有扑击样震颤( (昏迷期昏迷期) )三、发病机制三、发病机制 (Mechanism)v 氨中毒学说氨中毒学说v 假性神经递质学说假性神经递质学说v 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学说氨基丁酸学说v 其他其他 ( (一一) ) 氨中毒学说氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication) 主要论点主要论点 血氨血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍，进入脑组织，引起脑的代谢和

10、功能障碍 1 1、正常人血氨小于、正常人血氨小于100ug/dl,100ug/dl,肝脑病人远大于此值，脑脊液中肝脑病人远大于此值，脑脊液中NHNH3 32 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后出现脑病，、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后出现脑病，而限制后好转；而限制后好转；3 3、 NH3, NH3, 症状症状 4 4、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑5 5、ReyeReye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NHNH3 3升高，又并升高，又并发昏迷发昏迷1

11、1、依、依 据据 生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源蛋白质分解产氨蛋白质分解产氨( (联合脱氨）联合脱氨）自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨（吸收）自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨（吸收）肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成胺盐排出结合成胺盐排出合成谷氨酰胺合成谷氨酰胺合成嘌呤、嘧啶合成嘌呤、嘧啶2. 2. 肝病时血氨升高的原因肝病时血氨升高的原因氨来

12、源增加氨来源增加氨清除（去路）减少氨清除（去路）减少 a. 食物蛋白食物蛋白 NH3 b. 尿尿 素素 NH3肠道细菌氨基酸氧化酶肠道细菌氨基酸氧化酶肠道细菌尿素酶肠道细菌尿素酶氨来源增加：外源性（肠道）产氨氨来源增加：外源性（肠道）产氨l肠道细菌生长活跃、氨基酸氧化酶，尿素酶肠道细菌生长活跃、氨基酸氧化酶，尿素酶l肠道未消化蛋白增多、氨基酸肠道未消化蛋白增多、氨基酸l若合并上消化道出血、肠道内血液蛋白若合并上消化道出血、肠道内血液蛋白(2)(2)肝肾肝肾肾综合症，血中尿素含量增加，肠道内尿素肾综合症，血中尿素含量增加，肠道内尿素 (1)肝硬化肝硬化 门静脉高压门静脉高压肠黏膜充血水肿肠黏膜充

13、血水肿2NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素75经血液循环通过尿液排出经血液循环通过尿液排出25通过肠系膜浸入肠腔通过肠系膜浸入肠腔肠道菌分解肠道菌分解尿素的肠肝循环尿素的肠肝循环门脉系统门脉系统肝肝血液血液粪便排出粪便排出pHpH氨的来源增加：内源性产氨氨的来源增加：内源性产氨 (3)(3)肾脏肾脏 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸 + NH+ NH3 3 (4) (4)肝病时使用碱性利尿剂肝病时使用碱性利尿剂 NH3NH3 入血入血 (5)(5)肌肉活动增加肌肉活动增加 腺苷酸分解腺苷酸分解 NHNH3 3 谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶严重肝脏疾病严重肝脏疾病 氨清除不足氨清除不足氨清除不足氨清除不足

14、（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍精氨酸精氨酸鸟氨鸟氨酸酸瓜氨酸瓜氨酸琥珀酰琥珀酰精氨酸精氨酸酶酶NH3+CO2尿素尿素肝病：肝病：ATP , ATP , 酶活性酶活性 ，乌氨酸循环障碍乌氨酸循环障碍尿素合成不能进行尿素合成不能进行血血NH3NH3（合成（合成1mol1mol尿素，清除尿素，清除2mol2mol氨，消耗氨，消耗3 3分子分子ATPATP）urea 氨清除不足氨清除不足 （2 2）NH3NH3直接入血直接入血肠源性毒物（氨）直接肠源性毒物（氨）直接进入体循环进入体循环 脑病脑病门脉高压门脉高压门腔吻合术门腔吻合术肝腹水肝腹水利尿剂利尿剂低钾性硷中毒低钾性硷中毒H+减少减少

15、抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶H+产生减少产生减少（肾脏的（肾脏的 NH3 + H+N H4 + ，随尿排出，随尿排出 ）氨清除不足氨清除不足 （3 3）肾脏排肾脏排NHNH3 3减少减少3.3.氨的作用机制氨的作用机制v干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢v对神经细胞膜的作用对神经细胞膜的作用v对神经递质的影响对神经递质的影响 - -酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP NADH NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATPATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 氨

16、与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATPATP（1 1）干扰脑的能量代谢）干扰脑的能量代谢NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP （2 2）脑内神经递质发生改变脑内神经递质发生改变抑制性神经递质抑制性神经递质谷氨酰胺、谷氨酰胺、 氨基丁酸氨基丁酸 ( (氨氨干扰脑内干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量神经递质含量) )兴奋性神经递质兴奋性神经递质谷氨酸、谷氨酸、乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3

17、丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH3酮戊二抑抑辅酶（3 3）对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用干扰干扰Na+-K+-ATPase活性活性NH3 K+内流减少内流减少神经冲动的形成、传导受抑制神经冲动的形成、传导受抑制与与K+K+竞争，影响竞争，影响K+K+在神经在神经 细胞膜内外的正常分布细胞膜内外的正常分布4 4、氨中毒学说的不足、氨中毒学说的不足v20%20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人不肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人不一定发生脑病；一定发生脑病；v部分患者降低血氨后症状不改善；部分患者降低血氨后症状不改善；v暴发型肝脑病

18、人的血氨在暴发型肝脑病人的血氨在2424小时后升高。小时后升高。( (二二) )假性神经递质学说假性神经递质学说(Theory of false neurotransmitter) 主要主要论点论点 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神 经冲动的传递发生障碍，引起经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱。功能紊乱。l 7070年年ParkesParkes首先报道首先报道L-L-多巴治疗肝昏迷获得成功多巴治疗肝昏迷获得成功l 其后，其后，FischerFischer等提出了假性神经递质学说等提出了假性神经递质学说脑干网状结构脑干网状结构上行激动

19、系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神经递质生成途径假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。1 1、依、依 据据（1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙

20、醇胺、羟苯乙醇胺门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺，NE NE （2 2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且，且其其的程度与脑功能紊乱相平行。的程度与脑功能紊乱相平行。（3 3）L-L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例最具说服力的证例正常：正常： 酪酪AA 环状环状AA苯丙苯丙AA 脱脱羧羧酶酶 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 肝肝MAO 氧化分解氧化分解消除消除2 2、FNTFNT形成的机制形成的机制肝病（门体分流）：肝病（门体分流）： 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 脑脑C内内 羟化羟化 羟苯

21、乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 结构类似多巴结构类似多巴胺和去甲胺和去甲 被神经未梢竞争性摄取被神经未梢竞争性摄取 脑功能异常脑功能异常（意识障碍或昏迷）（意识障碍或昏迷）FNT取代取代NNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径

22、正常神经递质及假性神经递质生成途径基底节基底节 网状网状 结构结构扑翼样扑翼样 震颤震颤昏迷昏迷3 3、假性神经递质学说的不足、假性神经递质学说的不足（1 1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少（2 2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多巴和多巴 胺胺，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化(三三) 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance) 血浆氨基酸分类血浆氨基酸分类 支链氨基酸（支链氨基酸（branch chain amino a

23、cid ,BCAA) 芳香氨基酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) 该学说是假性神经递质学说的补充和发展该学说是假性神经递质学说的补充和发展BCAA AAABCAA AAA以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？v肝衰时，血肝衰时，血BCAABCAA，胰岛素、，胰岛素、AAAAAAv常人：常人：BCAA/AAA3, BCAA/AAA3, 病人可病人可 1 1v对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含量与对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含量与 脑病的发展平行。脑病的发展平行。如：游离色氨酸如：游离色氨酸/BCAA/BCAA可反可反 映脑病昏迷程度映脑病昏迷程度1.血浆

24、氨基酸失衡学说依据血氨血氨肝肝胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素灭活灭活2.2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 糖异生糖异生组织摄取、组织摄取、利用利用BCAABCAA肌肉、肝肌肉、肝蛋白蛋白分解分解AAAAAABCAA苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa3. 3. 失衡失衡的后果的后果 色氨酸与脑病色氨酸与脑病脑内色氨酸脑内色氨酸 机制机制色色aaaa分解分解 白蛋白白蛋白 色色a

25、aaa游离型游离型 色氨酸色氨酸 的后果的后果5-HT生成生成 干扰正常递质干扰正常递质是抑制性递质，可被是抑制性递质，可被NENE神经元摄取、储存，代替其神经元摄取、储存，代替其NENE，故，故5-HT5-HT也是假性神经递质。也是假性神经递质。4.4.氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足1 1、BCAA/AAA与脑病病情不平行与脑病病情不平行2 2、增加、增加BCAA不一定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病3 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑病的治疗肝性脑病的理论基础理论基础（四）、

26、（四）、-氨基丁酸学说氨基丁酸学说lGABAGABA是主要的抑制性神经递质是主要的抑制性神经递质l正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝清除。由肠道菌合成，被肝清除。l肝衰时，肝衰时，GABAGABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性，入脑，入脑与与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-CL-内流，内流， 使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能 抑制。抑制。中枢神经功能抑制的机制中枢神经功能抑制的机制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用示意图作用示意图以动物实验为基础，临床报道少，有待验证

27、。以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。- -氨基丁酸学说不足氨基丁酸学说不足1 1、硫醇、短链脂肪酸及酚对神经细胞的毒性、硫醇、短链脂肪酸及酚对神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 （五）其他神经毒质的作用（五）其他神经毒质的作用硫醇是含硫氨基酸（蛋硫醇是含硫氨基酸（蛋AAAA）在肠道菌作用）在肠道菌作用下产生的一种化合物。正常时在肝脏代谢，下产生的一种化合物。正常时在肝脏代谢，肝脑患者明显增高硫醇由肺排出时肝脑患者明显增高硫醇由肺排出时肝臭肝臭 其：其： （1 1）抑制酶，干扰尿素合成）抑制酶，干扰尿素合成 （

28、2 2）抑制肝细胞线粒体呼吸）抑制肝细胞线粒体呼吸 （3 3）抑制脑内）抑制脑内NaNaK KATPATP酶活性酶活性 清除短链脂清除短链脂 和白和白Pr结合结合 游离游离短脂酸短脂酸 肝肝损损 干扰膜离子转运干扰膜离子转运 NH3毒性毒性胰岛素释放胰岛素释放胰高血糖素活性胰高血糖素活性 低血糖低血糖 短链脂肪酸短链脂肪酸8 8个碳原子以下个碳原子以下 *酚酚 是酪胺在肠道大肠杆菌腐败作用下生是酪胺在肠道大肠杆菌腐败作用下生 成有毒物，正常由肝脏解毒成有毒物，正常由肝脏解毒酚酚 使多种酶灭活使多种酶灭活硫醇、氨的毒性硫醇、氨的毒性 单独亚昏迷量的二种毒物相加单独亚昏迷量的二种毒物相加昏迷昏迷2

29、 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（六）其他（六）其他 低血糖低血糖 脑水肿脑水肿肝病肝病 糖原储存下降糖原储存下降胰岛素胰岛素 缺缺O O2 2 毒物毒物 低血糖低血糖本身可致昏迷本身可致昏迷 促进肝脑促进肝脑 钠泵失灵钠泵失灵 脑水肿脑水肿 高颅压高颅压 昏迷昏迷肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确

30、肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要当当 前前 观观 点点n氮负荷增加：氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全n血脑屏障通透性增强：血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡n脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等四、肝性脑病诱发因素（门体性）四、肝性脑病诱发因素（门体性）1 1、消化道出血、消化

31、道出血 肝硬化肝硬化门门V V高压（食道高压（食道V V曲张，破裂）曲张，破裂） 出血，蛋白分解出血，蛋白分解 氨及毒物氨及毒物 低血量低血量 低血压等低血压等诱发脑病诱发脑病诱 因2 2、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱NH3NH4+H+OH-诱 因肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞血液血液管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒时酸中毒时肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱中毒时碱中毒时OH-NH33 3、利尿剂应用不当、利尿剂应用不当 量过大量过大低血容量低血容量脑缺脑缺O2 碱性利尿剂碱性利尿剂低低K，碱中毒，碱中毒4 4、感染、感染 组织组织Pr分解，内源性分解，内源性NH3增加增加发热发热

32、NHNH3 3毒性毒性 诱因诱因 呼吸深快呼吸深快 呼碱呼碱 诱发肝脑诱发肝脑 5、腹腔放液过多过快、腹腔放液过多过快 过快过快腹内压聚降腹内压聚降门静脉门静脉 血管床扩张血管床扩张肝缺血肝缺血 过多过多大量电介质丢失大量电介质丢失氨及其他毒物肠道吸收氨及其他毒物肠道吸收诱发肝脑诱发肝脑 诱 因 6、 其他其他 镇静药、麻醉药使用不当镇静药、麻醉药使用不当药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢诱 因便秘，外科手术、酗酒等便秘，外科手术、酗酒等 内源性氨增加内源性氨增加五、肝性脑病防治的病理生理基础五、肝性脑病防治的病理生理基础(Pathophysiological base of preventio

33、n and treatment)减少氮负荷减少氮负荷 防止食道静脉破裂出血防止食道静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅( (一一) )去除诱因去除诱因 治 疗 原 则（二）降低血氨（二）降低血氨1 1、 降低降低NHNH3 3生成，促进生成，促进NHNH3 3排出排出 （限制（限制PrPr摄入、导泻、药物驱氨）摄入、导泻、药物驱氨） 2 2、广谱抗菌素、广谱抗菌素 3 3、酸化肠内容（降低肠道、酸化肠内容（降低肠道PHPH） 口服乳果糖酸透折口服乳果糖酸透折 稀醋酸高位灌肠稀醋酸高位灌肠治 疗 原 则（三）提高正常介质（三）提高正常介质左旋多巴左旋多巴左

34、旋多巴左旋多巴 脱羧脱羧 多巴胺多巴胺 羟化羟化 去甲肾素去甲肾素（四）给予（四）给予BCAABCAA纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡 复方复方 氨基酸溶液（氨基酸溶液（FO80FO80）治 疗 原 则（五）对症（五）对症 低血糖低血糖 补糖补糖供能供能 降低蛋白分解降低蛋白分解纠正电介质紊乱纠正电介质紊乱防低钾防低钾抗脑水肿抗脑水肿 脱水剂脱水剂治 疗 原 则第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenal syndrome) 是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏

35、死。肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classification of hepatorenal syndrome)(一一) 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure) 患者肾脏无器质性病变，但患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能滤过率降低，而肾小管功能正常。正常。(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure) 器质性肾衰竭的主要病理器质性肾

36、衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure) 肝硬变患者在失代偿期肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的发生的少尿是功能性的(一一) 肾素肾素- -血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 肾血流量减少肾血流量减少激活肾素激活肾素-血管血管紧张素系统紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩(二二)交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 交感交感-肾上腺髓质肾上腺

37、髓质系统兴奋系统兴奋有效循环血量有效循环血量血容量血容量(三三) 前列腺素合成不足前列腺素合成不足前列腺素合前列腺素合成酶抑制剂成酶抑制剂肾血流量和肾肾血流量和肾小球滤过率小球滤过率 (四四)内毒素血症内毒素血症肝肾综合征肝肾综合征 内毒素血症高比例内毒素血症高比例不伴有肾功能衰竭者不伴有肾功能衰竭者 阴性阴性(五五) 假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量 aorta教学要求教学要求n掌握掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说发病机制中比较公认的学说n熟悉熟悉肝性脑病的分类与分型；

38、肝性脑病的诱因肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因n了解了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则hepatic insufficiency 肝功能不全hepatic failure 肝功能衰竭myofibroblast 肌成纤维细胞hyperbilirubinemia 高胆红素血症jaundice或icterus 黄疸matrix metalloproteinase，MMP 基质金属蛋白酶tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP 金属蛋白酶组织抑制物hepatic encephalopathy 肝性脑病false neurotransmitter hypothesis 假性神经递质学说phenylethanolamine 苯乙醇胺octopamine 羟苯乙醇胺 -aminobutyric acid,GABA -氨基丁酸hepatorenal syndrome，HRS 肝肾综合征