肝病学分会肝硬化肝性脑病诊疗指南PPT课件.ppt

1、1一、概述（定义、病因）二、分类及分级三、流行病学四、诊断与鉴别诊断五、西医治疗六、中医治疗目录21、定义 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流（以下简称门体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。一、概述（定义、病因）3 一、概述（定义、病因）2、病因各种肝硬化各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物

2、性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期. .4 一、概述（定义、病因）3.3.诱因诱因1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.高蛋白饮食高蛋白饮食3.3.大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水4.4.催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻醉药5.5.便秘便秘6.6.感染感染7.7.其他其他 尿毒症、外科手术和低血糖等因素。尿毒症、外科手术和低血糖等因素。5 其发病机制迄今尚未完全明确。其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础病理生理基础：是：是由于肝细胞功能衰竭和门由于肝细胞功能衰竭和门- -腔静脉之间有手术

3、造成或自然腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。而至脑部，引起大脑功能紊乱。一、概述（定义、病因）4.4.发病机制发病机制61.1.氨中毒学说氨中毒学说2.2.炎症反应损伤炎症反应损伤3.3.氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说和和假性神经递质学说假性神经递质学说4. 4. 氨基丁酸苯二氮复合受体假说氨基丁酸苯二氮复合受体假说5.5.锰中毒学说锰中毒学说6.6.脑干网状系统功能紊乱脑干网状系统功能

4、紊乱一、概述（定义、病因）关于肝性脑病发病机制的学说主要有：关于肝性脑病发病机制的学说主要有：7一、氨中毒学说 氨中毒学说氨中毒学说是是 的主要发病机制之一。饮食中的蛋的主要发病机制之一。饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循致氨进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒；同时门体分流致含有血氨的门静脉血流直接进环有效解毒；同时门体分流致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞

5、合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状，并损伤颅内血流的自动调节功能。产生临床症状，并损伤颅内血流的自动调节功能。8一、氨中毒学说 ( (一一) ) 氨的形成和代谢氨的形成和代谢( (二二) ) 肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因 ( (三三) ) 氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 9 氨的形成氨的形成谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨 肌肉运动肌肉运动

6、 氨氨肠菌尿素酶肠菌尿素酶 尿素尿素 氨氨氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶 蛋白质蛋白质 氨氨血氨的主要来源氨中毒学说氨中毒学说此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制性脑病的重要发病机制。血氨主要来自肠道、肾血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨骨骼肌及心肌产生的氨。胃肠道是氨进入身体的主要门户101.氨的形成与代谢 血氨主要来自血氨主要来自肠道肠道、肾肾和和骨骼肌骨骼肌生成的氨，但胃肠道生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户是氨进人身体的主要门户 。 正常人胃肠道每

7、日可产氨正常人胃肠道每日可产氨4 4g g，大部分是由尿素经肠菌大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。的氨基酸氧化酶分解产生。 氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨( (NHNH) )弥散进入肠弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨粘膜，其吸收率比离子型氨( (NHNH4 4）高得多。高得多。 11 游离的游离的NHNH3 3有毒性，且能透过血脑屏障；有毒性，且能透过血脑屏障；NHNH呈盐类形式存呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障在，相对无毒不能透过血脑屏障 NHNH

8、3 3与与M M的互相转化受的互相转化受pHpH梯度改变的影响。当结肠内梯度改变的影响。当结肠内pH6pH6时，时，大量弥散人血；大量弥散人血；pH6pH6pH6时，时，大量弥散人血；大量弥散人血；pH6pH6 肠腔NH3 血液循环PH6 血液中NH3 肠腔排出 NH3 NH4+OH-H+毒性小毒性小不能透过不能透过血脑屏障血脑屏障毒性大毒性大能透过能透过血脑屏障血脑屏障NH4+PH=6 NH3 入血入血 入肠入肠1.氨的形成与代谢14机体清除血氨的主要途径为 尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素；环转为尿素； 脑、肝、肾等

9、组织在三磷腺苷脑、肝、肾等组织在三磷腺苷( (ATP)ATP)的供能条件下，利的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺( ( 酮戊二酸酮戊二酸+ +NHNH3 3-谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸+ +NHNH3 3-谷氨酰胺）；谷氨酰胺）； 肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以同时，也以NHNH4 4+ +的形式排除大量的氨；的形式排除大量的氨； 血氨过高时可从肺部呼出少量血氨过高时可从肺部呼出少量。15（二）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成过多和血氨增高主要是由于生成过

10、多和( (或或) )代谢清除过少。代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高使血氨增高 。 许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和和( (或或) )改变脑组织对氨的敏感性。改变脑组织对氨的敏感性。161 1、摄入过多的含氮食物、摄入过多的含氮食物( (高蛋白饮食高蛋白饮食) )或药物，或上消化或药物，或上消化道出血道出血( (每每100100mlml血液约含血液约含2

11、020g g蛋白质蛋白质) )时肠内产氨增多。时肠内产氨增多。 2 2、低钾性碱中毒、低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使性碱中毒，因而促使NHNH3 3透过血脑屏障，进入细胞产生毒透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。害。（二）肝性脑病时血氨增高的原因 17 3 3、低血容量与缺氧、低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、见于上消化道出血、大量

12、放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4 4、便秘、便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。触的时间延长，有利于毒物吸收。（二）肝性脑病时血氨增高的原因 185 5、感染、感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活

13、跃，使肠道产氨增多。病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。6 6、低血糖、低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加 。7 7、其他、其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担 。（二）肝性脑病时血氨增高的原因 19(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 1、 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒

14、性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A A的生成，干扰脑的生成，干扰脑中三羧酸循环。中三羧酸循环。2 2、另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与、另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与 - -酮戊二酸结合酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATPATP、 - -酮戊二酸和

15、谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。 20(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 3 3、谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞、谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。肿胀，造成脑水肿。 4 4、 - -酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。 5 5、谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则人脑抑制、谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑

16、的功能。增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。212.2.炎症反应损伤炎症反应损伤 目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进的发目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进的发生发展。炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及生发展。炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。 另一另一方面，

17、炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，方面，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤， 增加发生率。此外，发生还与机体发生感染有关。增加发生率。此外，发生还与机体发生感染有关。研究结果显示，肝硬化患者最为常见的感染为腹膜炎、尿路研究结果显示，肝硬化患者最为常见的感染为腹膜炎、尿路感染、感染、 肺炎等。肺炎等。221.1.分类分类 依据基础肝病的类型，依据基础肝病的类型， 分为、分为、 型。型。 型型 发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。 型型 是门是门体分

18、流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。学结构正常。 型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的（表的（表1） 二、分类及分级23二、分类及分级本指南主要针对由肝硬化引起的本指南主要针对由肝硬化引起的 即即 型，不包括型，不包括急性肝衰竭以及其他原因门体分流所致的急性肝衰竭以及其他原因门体分流所致的 型。型。24二、分类及分级近年来，随着基础和临床研究的进展，人们对，近年来，随着基础和临床研究的进展，人们对，尤其是轻微尤其是轻微MHE（minimal hepatic encephalop

19、athy MHE)有了进一步的认识有了进一步的认识 。25二、分类及分级26二、分类及分级 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱（Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis）分级标准中，将MHE和West-Haven分类0、1级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类 级HE，称为OHE。27三、流行病学 是发病过程中的一个非常隐匿的阶段，其定义为肝硬化患者出现神经心理学神经生理学异常而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常；其发病率高达 ，发病率的高低与年龄、性别

20、、吸烟及受教育程度无关，而与 分级有明确关系。28二、分类及分级 尽管无明显的临床症状和体征，但其临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。29二、诊断与鉴别诊断 由于患者无明显的认知功能异常表现，常常需要借助特殊检查才能明确诊断，是临床关注的重点。符合以下主要诊断要点（）、（）及（ ）中任意一条或以上，即可诊断为。主要诊断要点：（）有引起的基础疾病，严重肝病和或广泛门体侧支循环分流；（）传统神经心理学测试指标中的至少项异常；（）新的神经心理学测试方法中（、姿势控制及稳定性测试、多感官整合测试）至少 项异常；（）临界闪烁频率检测异常；（）脑电图、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位异常；（）

21、异常30二、诊断与鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：（）精神障碍：以精神症状如性格改变或行为异常、失眠等为唯一突出表现的易被误诊为精神障碍。因此，凡遇有严重肝脏疾病或有门体分流病史的患者出现神经、精神异常，应警惕的可能。（）颅内病变：包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。通过检查神经系统定位体征或脑膜刺激等体检，结合、腰穿、动脉造影、脑电图、病毒学检测等做出相应诊断。31二、诊断与鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：（）其他代谢性脑病：包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生化分析特点，做出鉴别诊断.（）韦尼克脑病：多见严重酒精性

22、肝病患者，维生素缺乏导致，补充维生素后患者症状可显著改善。（）中毒性脑病：包括酒精性脑病、急性中毒、戒断综合征、重金属（汞、锰等）脑病，以及精神药物或水杨酸盐药物毒性反应等。通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测进行鉴别诊断32二、诊断与鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：（）肝硬化相关帕金森病。（）肝性脊髓病：多发生在肝硬化基础上，以皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘为特征性病理改变，临床表现为肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪，肌力减退，肌张力增高，痉挛性强直，腱反射亢进，常有病理反射阳性，部分患者有血氨升高。33二、诊断与鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：（）获得性肝脑变性：少见且大部分为不可逆性神经功能损伤，是慢

23、性肝病引起的一种不可逆性锥体外系综合征。表现为帕金森综合征、共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍以及精神行为异常和智能障碍等神经心理学改变，有较好鉴别价值。34二、治疗 是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善预后的关键。的治疗依赖于其严重程度分层管理。治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态、一级预防及二级预。35二、治疗 是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善预后的关键。的治疗依赖于其严重程度分层管理。治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态、一级预防及二级预防。36治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施

24、。肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 一、一、消除诱因消除诱因 二、二、药物治疗药物治疗（降氨治疗、镇静药物治疗、中医中药治疗）（降氨治疗、镇静药物治疗、中医中药治疗）三、三、营养支持治疗营养支持治疗（能量摄入及模式、蛋白质、支链氨基酸（能量摄入及模式、蛋白质、支链氨基酸（BCAA）、其他微量营养）、其他微量营养） 四、四、人工肝治疗人工肝治疗 五、五、肝移植肝移植37一、消除诱因 1.及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。 2.慎用镇静药：当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥类、可减量使用安定、异丙

25、嗪（常用量的12或13）38二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗乳果糖：是由半乳糖与果糖组成的二糖，在自然界中并不存在。其不良反应少，对于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以应用。乳果糖在结肠中被消化道菌群转化成低分子量有机酸，导致肠道内值下降；并通过保留水分，增加粪便体积，刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，发挥导泻作用，同时恢复结肠的生理节律。在时，乳果糖促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态；乳果糖还减少肠道细菌易位，防治自发性细菌性腹膜炎。多项随机对照试验结果显示，乳果糖不仅可以改善患者神经心理测验结果，提高生活质量，还可以阻止进展，预防复发。常用剂量为

26、每次口服15 30 ml，2 3次 d（根据患者反应调整剂量），以每天2 3次软便为宜。必要时可配合保留灌肠治疗。对乳果糖不耐受的患者可应用乳糖醇或其他降血氨药物，乳糖醇和乳果糖在灌肠时疗效相似。39二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗拉克替醇： 为肠道不吸收的双糖，能清洁、酸化肠道，减少氨的吸收，调节肠道微生态，有效降低内毒素。拉克替醇治疗的疗效与乳果糖相当，同时起效速度快，腹胀发生率低，甜度较低，糖尿病患者可正常应用。对行TIPS的肝硬化患者临床随机对照研究发现，拉克替醇组和乳果糖组，在治疗期间，两组的发生率及相关参数（精神状态、脑电图、扑翼样震颤、数字连接试验和血氨）改变差异无统计学意

27、义，提示拉克替醇可有效长期预防TIPS的肝硬化患者的发作。推荐的初始剂量为0.6gkg，分次于餐时服用。以每日排软便次为标准来增减服用剂40二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗鸟氨酸门冬氨酸(LOLA) 可作为替代治疗或用于常规治疗无反应的患者。剂量为10 40d，静脉滴注，对和均有治疗作用,LOLA可单药或联合乳果糖，亦有口服制剂。LOLA通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平，可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨，改善的分级及神经心理测试结果，缩短住院时间，提高生活质量。41二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗晶型利福昔明： 是利福霉素的合成衍生物，吸收率低。理论上讲，口服肠道不

28、吸收抗菌药物，可以抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，减少肠道的产生与吸收，从而减轻症状，预防的发生，但对型无明显效果。常用剂量：8001200mgd，分次口服，疗程有待进一步研究。42二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗其他抗菌药物： 新霉素、甲硝唑、万古霉素、巴龙霉素等，过去曾采用上述药物治疗，因副作用及疗效不佳目前较少应用。微生态制剂： 包括益生菌、益生元和合生元等，可以促进对宿主有益的细菌菌株的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的繁殖；改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠黏膜通透性，减少细菌易位，减轻内毒素血症并改善高动力循环；还可减轻肝细胞的炎症和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。多项

29、随机对照试验结果显示，益生菌和乳果糖在改善试验的结果方面疗效相似。43二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗其他治疗药物：精氨酸：盐酸精氨酸，因含有盐酸，偏酸性，所以可用于治疗伴代谢性碱中毒的。在应用过程中应注意检测血气分析，警惕过量引起酸中毒。盐酸精氨酸在治疗中的效果有限，临床不常规应用。谷氨酰胺：近年来认为，谷氨酸盐只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重；另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利于 的恢复，目前临床上不常规应用。44二、药物治疗药物治疗-降氨治疗降氨治疗其他治疗药物：阿卡波糖：最初用于治疗糖尿病，在 中的

30、确切机制不明，可能与抑制小肠刷状缘的葡萄糖苷酶有关。阿卡波糖300mgd，可降低伴有型糖尿病和2级 患者的临床症状。副作用有腹痛、胀气和腹泻。清除幽门螺旋杆菌（）：研究发现， 和与肝硬化无 患者发生 感染率差异有统计学意义， 感染与肝硬化 可能有关，根治 可有利于临床预防及治疗肝硬化。45二、药物治疗药物治疗-镇静药物治疗镇静药物治疗与氨基丁酸神经抑制受体和甲基天门冬氨谷氨酸兴奋性受体的上调有关，导致抑制性和兴奋性信号的失衡。理论上应用氟马西尼、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。对于有苯二氮类或阿片类药物诱因的 昏迷患者，可试用氟马西尼或纳洛酮。溴隐亭、左旋多巴治疗 有效的证据较

31、少，还需进行仔细评估，一般不推荐使用。46二、药物治疗药物治疗-中医中药治疗中医中药治疗 中医认为 是由于肝肾亏虚、感受湿热疫毒之邪，加之内伤七情，或饮食不节、嗜酒无度等，导致热毒炽盛、热入心包、痰浊内盛、痰迷心窍而发病。故急则治标，采用醒脑开窍法进行治疗，可选用安宫牛黄丸等中成药或汤剂辨证施治，予以开窍醒脑、化痰清热解。针对 的氨中毒学说和肠源性内毒素学说，中医的“通腑开窍”理论亦被广泛应用于 的防治。47二、药物治疗药物治疗-中医中药治疗中医中药治疗 其中最具代表性的是中药煎剂保留灌肠，如承气汤类、含大黄煎剂、生地黄制剂等。多个临床研究显示使用含大黄煎剂保留灌肠治疗 均取得了良好效果，在通

32、便、促进肠道毒性物质排出、降低血氨水平、缩短昏迷时间等方面均有一定作用。48二、营养支持营养支持治疗治疗 传统观点对于 患者采取的是严格的限蛋白质饮食。近年发现80.3肝硬化患者普遍存在营养不良，且长时间过度限制蛋白质饮食可造成肌肉群减少，更容易出现。正确评估患者的营养状态，早期进行营养干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时间。49二、营养支持营养支持治疗治疗-能量摄入及模式能量摄入及模式 肝糖原的合成和储存减少，导致静息能量消耗增加，使机体产生类似于健康人体极度饥饿情况下发生的禁食反应。目前认为，每日理想的能量摄入为3540kcalkg（kcal 4.184KJ）。应鼓

33、励患者少食多餐，每日均匀分配小餐，睡前加餐（至少包含复合碳水化合物50），白天禁食时间不应超过。进食早餐可提高 患者的注意力及操作能力。50二、营养支持营养支持治疗治疗-能量摄入及模式能量摄入及模式 欧洲肠外营养学会指南推荐，每日蛋白质摄入量为1.2 1.5kg来维持氮平衡，肥胖或超重的肝硬化患者日常膳食蛋白摄入量维持在，对于 患者是安全的。 因为植物蛋白含硫氨基酸的蛋氨酸和半胱氨酸少，不易诱发，含鸟氨酸和精氨酸较多，可通过尿素循环促进氨的清除。故复发性持久性患者可以每日摄入30 40植物蛋白。51二、营养支持营养支持治疗治疗-能量摄入及模式能量摄入及模式 患者蛋白质补充遵循以下原则： 1.3

34、4级患者应禁止从肠道补充蛋白质； 2.、12级患者开始数日应限制蛋白质，控制在20g，随着症状的改善，每23天可增加1020蛋白；植物蛋白优于动物蛋白； 3.静脉补充白蛋白安全。 4.慢性患者，鼓励少食多餐，掺入蛋白宜个体化，逐渐增加蛋白总量。52二、营养支持营养支持治疗治疗-支链氨基酸 支链氨基酸（）34级患者应补充富含（缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸）的肠外营养制剂。尽管多项研究显示，不能降低患者病死率，但可耐受正常蛋白饮食或长期补充患者，可从营养状态改善中长期获益。另外，不仅支持大脑和肌肉合成谷氨酰胺，促进氨的解毒代谢，而且还可以减少过多的芳香族氨基酸进入大脑53二、营养支持营养支持治疗治疗-

35、其他微量营养素 所致的精神症状可能与缺乏微量元素、水溶性维生素，特别是硫胺素有关，低锌可导致氨水平升高。对失代偿期肝硬化或有营养不良风险的应给予复合维生素或锌补充剂治疗。54二、人工肝治疗 肝衰竭合并时，在内科治疗基础上，可针对采用一些可改善的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎症因子、内毒素、血氨、胆红素等。常用于改善的人工肝模式有血液灌流、血液滤过、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统（）、双重血浆分子吸附系统（）或血浆置换联合血液灌流等55二、肝移植 对内科治疗效果不理想，反复发作的难治性伴有肝衰竭，是肝移植的指佂。56指南意见指南意见 推荐意见1：HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临

36、床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化HE可分为MHE和HE 1 4级（C1）。 推荐意见2：HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE 1 4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查（B1）。 推荐意见：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B1）。 推荐意见4：传统纸笔HE及计算机辅助PHES是目前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法（A1），应用年龄和教育程度矫正的HE可提高MHE诊断的准确性（B1）。57指南意见指南意见 推荐意见5：MHE在肝硬化患者中常见，特

37、别是C C级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查（A1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应该常规筛查MHE（B1）。 推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检， M内完成测定，或离心后4 冷藏，2 内完成检测（B1）。 推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标（C1） 推荐意见8：积极寻找及去除HE诱因（如感染、消化道出血及电解质紊乱等）（A1）。58指南意见指南意见 推荐意见9：乳果糖可有效改善HE MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15 M，2

38、 次 ，以每天2 次软便为宜（A1）。 推荐意见1：拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE MHE临床症状指标。推荐初始剂量为 6 ，分次于餐时服用（B1）。 推荐意见11：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用（B1）。 推荐意见12：BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。利福昔明对C型HE有一定治疗作用，800 1200 M，口服，每日24次（B2）。不推荐利福昔明用于B型HE（A1）。59指南意见指南意见 推荐意见13：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用

39、苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射（B1）。 推荐意见14：合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗（C2）。 推荐意见15：合理饮食及营养补充（每日进食早餐，给予适量蛋白），有助于提高患者生活质量，避免MHE HE复发（B1）。 推荐意见16：血液灌流、血液滤过及MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善肝衰竭患者HE临床症状（B1）。60指南意见指南意见 推荐意见17：难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植（B1）。 推荐意见18：中药对HEMHE 有一定的防治作用（B2）。 推荐意见19：如MHE 或OHE 发生风险高，需

40、进行一级预防（B1）。针对病因及营养干预是MHEOHE一级预防的重点（C1）。 推荐意见20：OHEOHE控制后，需进行二级预防（控制后，需进行二级预防（A1A1），乳果糖、拉克替醇等可），乳果糖、拉克替醇等可作为一线药物（作为一线药物（A1A1）。）。 推荐意见21：二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，加强适当营养支持，可明显减少OHE反复发作（B1）。睡眠障碍及注意力下降是OHE最早表现，指导家属密切观察（C1）。61中医治疗中医治疗-病名病名 肝性脑病属西医病名，中医学中无此病名，但中医古籍中早有肝与脑相关病症的描述，根据本病的临床表现，与古籍中所述“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、

41、“谵妄”、 “暴不知人”等神志异常疾病有相类似之处。现今中医学界将本病定义为“肝厥”病较为合适。62中医治疗中医治疗-病机病机 多数学者比较指向肝性脑病不管处于哪个阶段，病因病机关键是毒、湿、热、痰、火、瘀、虚等致病因素，在各种致病因素的作用下, 肝脾俱损, 肝失疏泄, 脾失运化, 湿热、痰浊、 瘀血内盛, 郁而成毒, 热毒内陷心包; 或痰浊上蒙清窍; 或肝阴内耗, 肝火上炎, 肝风内动, 上扰心神; 或肝病日久, 久病及肾, 脏腑俱虚, 阴阳离决,神明无主。63中医治疗中医治疗-辩证治疗辩证治疗 1.热毒炽盛, 热入心包型 主证: 发热不退或高热夜甚, 重度黄疸, 黄色鲜明, 迅速加深, 神

42、志昏迷,不醒人事, 或躁动不安, 甚则发狂, 可闻及肝臭及喉中痰鸣, 肝浊音界急剧缩小, 大小便闭, 腹胀腹水,衄血或呕血、 便血, 舌质红绛苔黄而燥, 脉弦细数。 治则: 清热解毒, 开窍醒神。 方药: 解毒化瘀方合安宫牛黄丸、 紫雪丹。 茵陈蒿 30 g, 赤芍 50 g, 白花蛇舌草 30 g, 大黄 15 g( 后下) , 郁金 15 g, 石菖蒲 15 g64中医治疗中医治疗-辩证治疗辩证治疗 2.痰湿内盛, 痰迷心窍型 主证: 黄疸深重, 色暗, 神志昏蒙, 时清时昧, 恶心呕吐, 腹部膨胀, 身热不扬, 喉中痰鸣, 尿黄而少, 极度乏力, 四肢困重, 胸闷脘痞, 口苦黏腻, 舌质

43、暗红, 舌苔白腻为主, 或苔黄腻, 淡黄垢浊, 脉濡滑或濡细。 治则: 化湿除浊, 涤痰开窍。 方药: 菖蒲郁金汤加减合苏合香丸。 石菖蒲15 g、 郁金15 g、 大腹皮15 g、 茯苓15 g、 泽泻15 g、 滑石15 g, 茵陈蒿 20 g, 藿香10g、 连翘10g、 山栀子各10g, 白蔻仁5g、 鲜竹沥各 5 g, 姜汁 3 g65中医治疗中医治疗-辩证治疗辩证治疗 3.肝肾阴虚, 肝阳上扰型 主证: 面色晦暗或黝黑,形体消瘦,眩晕,神昏谵语,躁动不安,四肢抽搐,舌干、舌红或绛, 苔少或光剥, 脉弦细数。 治则:滋补肝肾, 清热熄风。 方药: 羚羊角汤加减。 水牛角粉30 g,

44、夏枯草15g、 白芍15g、 龟版15g, 熟地黄10g、 牡丹皮10g、 钩藤10g, 生石膏30g。66中医治疗中医治疗-辩证治疗辩证治疗 4.阴阳两竭, 神明无主型 主证: 神志昏迷, 面色苍白, 四肢厥冷, 循衣摸床, 神昏痉厥, 呼之不应,气息低微, 汗出肢冷, 二便失禁, 舌质淡, 无苔, 脉微欲绝。 治则: 益气养阴, 回阳固脱。 方药: 参附汤合生脉散加减。 人参 20 g, 制附子 10 g, 麦门冬 20 g 煎汤,灌胃或鼻饲67中医治疗中医治疗-中药保留灌肠治疗中药保留灌肠治疗 实验研究已经证实通腑法具有抑菌和抗炎, 减少毒素生成，保护肠道黏膜, 阻止毒素吸收, 利胆退黄

45、,保护肝细胞, 增强肝脏的解毒功能等作用，可达到“通腑开窍”的目的, 对肝性脑病具有显著的治疗作用。68中医治疗中医治疗-中药保留灌肠治疗中药保留灌肠治疗 大黄煎剂 生大黄 30 g,乌梅 30 g 生大黄 30g、 石菖蒲 15g、 败酱草 30g 生大黄 60g，乌梅30g，芒硝20g 生大黄30g、石菖蒲30g、生枳壳15g、蚤休30g69中医治疗中医治疗-针灸针灸治疗治疗 针灸针灸 三棱针疗法: 穴位 :十宣、少冲。 方法 :用三棱针点刺出血, 每穴出血少许 , 每日 1 次, 7天为 1个疗程 。 针刺疗法 : 穴位:昏迷时取合谷、人中、十宣、涌泉穴;烦躁不安时可针刺内关 、神门等穴

46、 。 方法:采用泻法,留针15分钟,每日1次, 57天为1个疗程。70中医治疗中医治疗-中成药中成药治疗治疗 中成药中成药1.1.安宫牛黄丸安宫牛黄丸 由牛黄由牛黄 、郁金、郁金 、黄连、黄芩、山栀、朱砂、雄黄、冰片、黄连、黄芩、山栀、朱砂、雄黄、冰片 、犀、犀角角 、麝香、珍珠组成、麝香、珍珠组成 。 功效功效 : :清热开窍、豁痰解毒。清热开窍、豁痰解毒。 用法用法 : :每次每次 1 1丸丸 , ,每日每日 1 1 2 2次次 。2 2. .紫雪丹紫雪丹 由石膏、寒水石由石膏、寒水石 、滑石、滑石 、犀牛角、羚羊角、犀牛角、羚羊角 、青木香、沉香、玄参、青木香、沉香、玄参、升麻、甘草、丁

47、香、朴硝升麻、甘草、丁香、朴硝 、麝香、麝香 、朱砂组成、朱砂组成 。功效。功效: :清热开窍、镇痛安神。清热开窍、镇痛安神。用法用法: :每次每次 1.5 1.5 3g, 3g, 每日每日 2 2次次, , 口服口服71中医治疗中医治疗-中成药中成药治疗治疗 中成药中成药3.3.神犀丹神犀丹 由犀牛角由犀牛角 、石菖蒲、石菖蒲 、黄芩、生地、黄芩、生地 、银花、连翘、板蓝根、香豆豉、银花、连翘、板蓝根、香豆豉、元参元参 、天花粉、紫草组成。、天花粉、紫草组成。 功效功效 : :清热开窍清热开窍 、凉血解毒。、凉血解毒。 用法用法: :每次每次 3g, 3g, 每日每日 2 2 次次, ,口服。口服。4 4. .苏合香丸苏合香丸 由白术、青木香、乌犀屑由白术、青木香、乌犀屑 、香附、朱砂、香附、朱砂 、诃子、诃子 、白檀香、白檀香 、安息、安息香、沉香、麝香香、沉香、麝香 、丁香、丁香 、龙脑、乳香组成、龙脑、乳香组成 。 功效功效 : :芳香开窍芳香开窍 , , 行气止痛。行气止痛。 用法用法 : :每次每次 1 1丸丸 , ,每日每日 1 1 2 2次次, , 口服口服 。72