肝性脑病肝性脑病：发病机制；决定和影响肝性脑病发生的因素课件.ppt

1、 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病：发病机制：发病机制;决定和影响决定和影响肝性脑病发生的因素肝性脑病发生的因素 凡各种致肝损伤因素使肝细胞（凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，、解毒与免疫功能发生严重障碍，此种情况为此种情况为肝功能不全肝功能不全（hepatic insufficiency)患者往往有黄疸、出血、继发感染患者往往有黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。临床综合征。 肝功能衰竭（肝功能

2、衰竭（hepatic failure）是肝是肝功能不全的晚期阶段，临床主要表功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征（功能现为肝性脑病与肝肾综合征（功能性肾功能衰竭）。性肾功能衰竭）。 第一节第一节 肝性脑病肝性脑病BLSL:肝性脑病：继发于严重肝疾病的肝性脑病：继发于严重肝疾病的神经精神综合征。神经精神综合征。 （一）分类（一）分类内内源源性性肝肝性性脑脑病病和和外外源源性性肝肝性性脑脑病病的的比比较较 内内源源性性肝肝性性脑脑病病 ( (暴暴发发性性肝肝衰衰性性脑脑病病) ) 外外源源性性肝肝性性脑脑病病 ( (门门- -体体型型肝肝性性脑脑病病) ) 原原发发病病 暴暴发发

3、性性肝肝炎炎、中中毒毒性性肝肝炎炎 慢慢性性肝肝硬硬变变、 肝肝癌癌等等 毒毒性性物物质质进进入入体体循循环环途途径径 经经过过肝肝脏脏进进入入体体循循环环 绕绕过过肝肝脏脏进进入入体体循循环环 发发病病诱诱因因 常常无无 常常有有 起起病病急急缓缓、病病程程 起起病病急急、病病程程短短 起起病病缓缓慢慢、病病程程长长 肝肝功功能能 差差 较较好好 血血氨氨水水平平 常常正正常常 常常升升高高 预预后后 差差 较较好好 （二）肝性脑病分四期：（二）肝性脑病分四期：I: I: 轻微的性格和行为改变轻微的性格和行为改变II: II: 以精神错乱、睡眠障碍、行为以精神错乱、睡眠障碍、行为 失常为主失

4、常为主III:III:以昏迷和精神错乱为主以昏迷和精神错乱为主IV: IV: 完全丧失神志，不能唤醒完全丧失神志，不能唤醒 （进入昏迷阶段）（进入昏迷阶段） 肝性脑病肝性脑病= =肝昏迷肝昏迷？( (三三) )发病机制：发病机制： 脑组织的代谢障碍脑组织的代谢障碍 脑组织的功能障碍脑组织的功能障碍 一氨中毒学说一氨中毒学说基本观点：当肝功能严重受损时，基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍尿素合成发生障碍，因而血氨水平，因而血氨水平升高。升高的血氨通过血脑屏障进升高。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。入脑组织，从而引起脑功能障碍。血氨血氨a.a.上消化道出血：血液蛋

5、白质在肠上消化道出血：血液蛋白质在肠 道细菌作用下道细菌作用下产产NHNH3 3(1)(1)氨产生过多：氨产生过多：b.b.门脉高压门脉高压 消化道淤血、水肿消化道淤血、水肿 消化吸收、排空障碍消化吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质产未充分消化蛋白质产NHNH3 3c.严重肝疾患严重肝疾患肾功能障碍肾功能障碍 氮质血症氮质血症 血中尿素弥散至肠腔血中尿素弥散至肠腔 (经细菌尿素酶分解经细菌尿素酶分解) 产产NH3 d.肌肉收缩、抽搐肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解腺苷酸分解 产产NH3(2)(2)氨清除不足氨清除不足( (主要原因主要原因) )：a.肝功能严重障碍，尿素合成障碍肝功能严重障碍，尿素合成

6、障碍 (鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍) (ATP供给供给;酶系统严重受损酶系统严重受损)b.肠肠NH3因门因门-体分流绕肝入体循环体分流绕肝入体循环干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用(1)(1)干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢( (主要主要) )a.a.NHNH3 3+-+-酮戊二酸酮戊二酸GluGlu -酮戊二酸酮戊二酸 糖有氧氧化糖有氧氧化 ATPATP生成生成b.b.NADHNADH大量消耗大量消耗ATPATP生成生成c.c.ATPATP消耗过多消耗过多 （NHNH3 3与与GluG

7、lu结合时消耗结合时消耗ATPATP）d.d.血血NHNH3 3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活过多可抑制丙酮酸脱氢酶活 性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程 乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少，干扰了生成减少，干扰了 三羧酸循环，使三羧酸循环，使ATPATP生成生成e.e.NHNH3 3可增强磷酸果糖激酶活性可增强磷酸果糖激酶活性 糖酵解糖酵解，但产，但产ATPATP(2)(2)使脑内神经递质发生改变：使脑内神经递质发生改变：NH3脑内兴奋性神经递质脑内兴奋性神经递质( (GluGlu、Ach) Ach) 抑制性递质（抑制性递质（GABAGABA、GlnGln）神经递质间的作用失平衡神经

8、递质间的作用失平衡中枢神经系统功能发生紊乱中枢神经系统功能发生紊乱(3)(3)氨对神经细胞膜的抑制作用：氨对神经细胞膜的抑制作用：a.a.干扰了细胞膜上干扰了细胞膜上NaNa+ +-K-K+ +- -ATPaseATPase活性活性 （神经细胞膜复极化受到影响（神经细胞膜复极化受到影响, ,静息静息 膜电位降低，从而抑制神经元细胞膜电位降低，从而抑制神经元细胞 膜的兴奋性）膜的兴奋性）b. 氨在细胞膜上与氨在细胞膜上与K+有竞争作用有竞争作用假性神经递质：苯乙醇胺假性神经递质：苯乙醇胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 二假性神经递质学说二假性神经递质学说特点：特点：1.化学结构与正常神经递质相似化学结构

9、与正常神经递质相似; (NE,DA等等) 2.可被神经元摄取、贮存、释放可被神经元摄取、贮存、释放; （与正常神经递质竞争）（与正常神经递质竞争）3.其生理效应较低其生理效应较低 (约为正常神经递质的约为正常神经递质的1/10-/100)基本观点：基本观点：由于假性神经递质在网由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。致昏迷。1.生成途径：生成途径：2条条肠肠 菌菌 肠肠 产产 生生 脑脑（ 1 1） 苯苯 丙丙 氨氨 酸酸 （

10、食食 物物 ） - - - - - - - 苯苯 乙乙 胺胺 - - - - - - - - - - - - - - - - - 血血 苯苯 乙乙 胺胺 - - - - - - - - 酪酪 氨氨 酸酸 脱脱 羧羧 酶酶 酪酪 胺胺 肝肝 解解 毒毒 ; ;门门 体体 分分 流流 酪酪 胺胺 - -羟羟 化化 苯苯 乙乙 醇醇 胺胺 、 羟羟 苯苯 乙乙 醇醇 胺胺（ 2 2） 苯苯 丙丙 氨氨 酸酸 血血 苯苯 丙丙 氨氨 酸酸 - - - - - - - - - - - -苯苯 乙乙 醇醇 胺胺 、 羟羟 苯苯 乙乙 醇醇 胺胺 酪酪 氨氨 酸酸( (肝肝 分分 解解 ) ) 酪酪 氨氨

11、酸酸 脑脑 脱脱 羧羧 、 羟羟 化化2.2.引起脑病的机制：引起脑病的机制：(1)(1)假性神经递质可被神经元摄取、假性神经递质可被神经元摄取、 贮存、释放，竞争性地取代正常贮存、释放，竞争性地取代正常 神经递质神经递质神经传导功能障碍；神经传导功能障碍；(2)(2)中脑网状结构的去甲肾上腺素能中脑网状结构的去甲肾上腺素能 神经元释放过多的假性神经递质神经元释放过多的假性神经递质 上行投射纤维维持皮质觉醒功上行投射纤维维持皮质觉醒功 能减弱（神志异常，昏迷）；能减弱（神志异常，昏迷）；(3)(3)中脑黑质的多巴胺能神经元摄取、中脑黑质的多巴胺能神经元摄取、 释放假性神经递质释放假性神经递质扑

12、翼样震颤扑翼样震颤（中脑黑质的多巴胺能神经元与运动（中脑黑质的多巴胺能神经元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关）协调、肌紧张控制、本体感觉有关） 三血浆氨基酸失衡学说三血浆氨基酸失衡学说1 1血浆支链氨基酸血浆支链氨基酸/ /芳香族氨基酸芳香族氨基酸 失衡学说失衡学说支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）: :正常：正常：BCAA/AAA=3BCAA/AAA=33.53.5肝功能受损时，肝功能受损时，降解胰岛素与胰高血糖素能力降低降解胰岛素与胰高血糖素能力降低, 血中胰岛素与胰高血糖素浓度血中胰岛素与胰高血糖素浓度, 但胰高血糖素浓度但胰高血糖素浓度更明显更明显 胰岛素胰岛素/胰高血糖素

13、胰高血糖素 分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢a.a.由于蛋白质分解代谢加强由于蛋白质分解代谢加强 大量大量AAAAAA从肌肉和肝脏释出；从肌肉和肝脏释出； 肝脏糖异生肝脏糖异生 AAAAAA明显明显b.b.由于胰岛素可增强肌肉和脂肪组由于胰岛素可增强肌肉和脂肪组 织对织对BCAABCAA的摄取和分解，的摄取和分解， 血浆血浆BCAABCAA明显明显 AAAAAA, , BCAABCAA BCAA/AAA (0.6-1.2) (0.6-1.2)血浆中升高的血浆中升高的AAA通过血脑屏障进通过血脑屏障进入脑入脑,使正常神经递质合成使正常神经递质合成、假性神、假性神经递质合成经递质合成, 导致肝性

14、昏迷。导致肝性昏迷。2.色氨酸在脑内形成色氨酸在脑内形成5-羟色氨酸，再羟色氨酸，再 通过芳香族氨基酸脱羧酶生成通过芳香族氨基酸脱羧酶生成5-HT（5-HT也是假性神经递质）。也是假性神经递质）。（血血液液） （脑脑内内）色色氨氨酸酸羟羟化化酶酶 芳芳香香族族氨氨基基酸酸脱脱羧羧酶酶色色氨氨酸酸色色氨氨酸酸- - - - - - - - - - - - -5 5- -羟羟色色氨氨酸酸- - - - - - - - - - - - - - - - 单单胺胺氧氧化化酶酶5 5- -H HT T- - - - - - - - - - - - - -5 5- -羟羟吲吲哚哚乙乙酸酸 图图 色色氨氨酸酸

15、的的代代谢谢途途径径 四四. .GABAGABA学说学说 肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠肝脏不能清除肠源性源性GABA 。GABA将会过多地通将会过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中血中GABA浓度增高。浓度增高。 GABA通过通透性增强的血脑屏通过通透性增强的血脑屏障进入脑内，并结合于神经元突触障进入脑内，并结合于神经元突触后膜上的后膜上的GABA受体，二者相互作用受体，二者相互作用增强了增强了细胞外细胞外Cl-内流内流，神经元即呈，神经元即呈超极化状态超极化状态，造成，造成CNS功能抑制。功能抑制。 第三节第三节 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因

16、1.1.消化道出血消化道出血: :（主要诱因）（主要诱因）(1)使肠道使肠道NH3及其他毒物产生及其他毒物产生; 消化道出血消化道出血2.2.大量抽放腹水或利尿剂使用不当大量抽放腹水或利尿剂使用不当: :(1)(1)低血容量和肾前性氮质血症低血容量和肾前性氮质血症 尿素弥散入肠腔尿素弥散入肠腔, ,产产NHNH3 3(2)(2)低低K K+ +性碱中毒性碱中毒NHNH3 3易进入脑组织易进入脑组织3.3.蛋白质摄入过量或输血蛋白质摄入过量或输血4.4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当：止痛、镇静、麻醉剂使用不当：5.5.感染感染: :蛋白质分解蛋白质分解;发热发热,呼碱呼碱,脱水等脱水等血血NH3;

17、细菌及其毒素使脑对细菌及其毒素使脑对NH3等毒素敏等毒素敏 感性增高。感性增高。6.6.便秘便秘: :7.7.其它其它: :外科手术、酗酒、施行门腔外科手术、酗酒、施行门腔分流术等分流术等. 第四节第四节 防治原则防治原则 参参 考考 书书1.1.王树人主编王树人主编. .病理生理学病理生理学. .科学出版科学出版 社社,2001,2001，8 82.2.陈主初主编陈主初主编. .病理生理学病理生理学( (七年制教七年制教 材材).).人民卫生出版社人民卫生出版社,2001,8,2001,8 3.3.王迪浔，金惠铭主编王迪浔，金惠铭主编. .人体病理生理人体病理生理 学学. .人民卫生出版社，人民卫生出版社，20022002，8 8