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脑出血并颅内血肿微创术后病人护理查房PPT课件.ppt

1、脑出血并颅内血肿微创术后病人护理个案查房.查房目的v护理查房的目的:护理查房的目的:v1、检查责任护士对病人护理措施的落实情况。、检查责任护士对病人护理措施的落实情况。v2、发现工作中存在的不足,修订护理计划方案,不断改进、发现工作中存在的不足,修订护理计划方案,不断改进工作。工作。v3、学习脑出血颅内血肿微创清除术后病人护理的相关知识。、学习脑出血颅内血肿微创清除术后病人护理的相关知识。查房程序v报告查房方式、目的报告查房方式、目的v查看患者查看患者v汇报病史汇报病史v提出现存的护理问题及护理措施提出现存的护理问题及护理措施v科内人员补充护理问题及可给予的、改进的措施科内人员补充护理问题及可

2、给予的、改进的措施v复习相关疾病知识复习相关疾病知识病史汇报v郑XX,男,59岁v因突发失语、右侧肢体活动障碍3+小时于5月15日16:07平车入院。v既往有高血压病、脑梗塞病史,遗留有右侧肢体稍乏力不适。v入院时情况:vT:36.3,P:62次/分,R:20次/分,Bp:140/100mmHg,神志模糊,检查欠合作,反应欠佳,失语,双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,光反射迟钝,伸舌不配合,双肺呼吸粗,左侧肢体可见不自主活动,右上肢肌张力增高。病史汇报v辅助检查:头颅CT:1.左侧基底节区脑出血 2.右侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞;心电图:窦性心律,I度房室传导阻滞入院诊断:v入院诊断:1.脑

3、出血 2.脑梗塞后遗症 3.高血压病2级 很高危组v入院处理:1.予以告病危、上心电监护、绝对卧床2.“甘油果糖+七叶皂苷”减轻脑水肿,“乙酰谷酰胺”护脑、“白眉蛇毒血凝酶”止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗3.完善相关检查病史汇报v5-15 21:56行血肿微创引流术,术中共回抽出暗红色血凝块及脑脊液混合液体约20ml,神志浅昏迷,双侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝。v患者于5-16出现低热,最高温度为38.2,v现患者神志浅昏迷,双瞳孔等大等圆2.0mm,痰多,为黄色脓痰,精神、反应差,颅内血肿引流管通畅,纱布敷料干燥,四肢肌力不合作,导尿管胃管均通畅。病史汇报v检查阳性结果:检查阳性结果

4、:v5.16复查CT血肿较前增大,密度增高,占位效应较前明显,v5-16 血常规:白细胞数目 11.53 X109 中性粒细胞百分比 85.0 ,v C反应蛋白 : 15.8 mg/l 补体C4 0.73 g/l,提示感染提示感染,v2016-5-15胸部CT:右侧胸膜增厚,D-二聚体 2.30 mg/l 提示提示高凝高凝。v5-16血肿引流量为43ml。v5-17复查血常规: 中性粒细胞百分比 78.2 % 淋巴细胞百分比 11.7 % 考虑感染护理问题与措施v一、清除呼吸道无效:与呼吸道分泌物多,痰液粘稠,无效一、清除呼吸道无效:与呼吸道分泌物多,痰液粘稠,无效咳嗽有关咳嗽有关v护理措施:

5、护理措施:v1、予以加强翻身拍背,保持呼吸道通畅v2、遵医嘱应用抗感染化痰药物,配合雾化吸入v3、机械振动排痰,按需吸痰,严格无菌操作v4、保持室温20-22,湿度60%-70%护理问题与措施v二、急性意识障碍:与脑水肿所致大脑功能受损有二、急性意识障碍:与脑水肿所致大脑功能受损有关关v护理措施:护理措施:v1 1、评估和记录意识障碍的程度、评估和记录意识障碍的程度. .v2 2、给予绝对卧床休息、给予绝对卧床休息, ,抬高床头抬高床头15-3015-30度度, ,减轻脑水肿减轻脑水肿v3 3、床旁加床栏、床旁加床栏, ,予保护性约束予保护性约束, ,加强基础护理加强基础护理, ,保持呼吸道畅

6、保持呼吸道畅v4 4、定时测量生命体征、定时测量生命体征, ,做好病情动态变化的记录做好病情动态变化的记录护理问题与措施v三、有拔管的危险:与患者意识障碍躁动有关三、有拔管的危险:与患者意识障碍躁动有关v护理措施:护理措施:v1、妥善固定血肿引流管,搬动时先妥善固定好引流管再移动患者。v2、给予患者保护性约束,手部使用球拍式约束带,并经常检查固定有无松动v3、评估患者躁动情况,遵医嘱使用合适的镇静剂。护理问题与措施v四、有再出血的危险四、有再出血的危险:与患者躁动有关与患者躁动有关v护理措施:护理措施:v1、绝对卧床休息,头部制动,遵医嘱使用镇静剂。v2、保持环境安静、舒适,减少刺激。v3、严

7、格控制血压,密切观察生命体征。v4、注意观察脑室引流情况,发现异常及时告知医生处理 。护理问题与措施v五、消化道出血:与脑出血后应激性反应有关五、消化道出血:与脑出血后应激性反应有关v护理措施:护理措施:v1、 活动性出血期应禁食,无活动性出血时给予冷流质饮食v2、遵医嘱止血、护胃药物;v3、密切观察生命体征,大便及胃内容物性状、颜色的变化,如有异常及时通知医生。护理问题与措施v六六.营养失调的危险:低于机体需要营养失调的危险:低于机体需要 护理措施:护理措施: 1、制定鼻饲饮食计划, 包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度,鼻饲速度不宜过快,每次注入量200毫升。并记录

8、,保证足够蛋白质及维生素的摄入。指导家属煲鱼汤、菜汤、米汤和果汁等饮食。 2、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。 3、可建议肠内给予鼻饲安素等营养液,静脉输注氨基酸、白蛋白等补充营养。护理问题与措施v七、发热:与肺部感染、中枢神经受损有关七、发热:与肺部感染、中枢神经受损有关v护理措施:护理措施:v1、密切观察体温变化,及时报告医生,对症处理v2、给予物理降温,冰敷大血管,冰毯降温治疗等v3、多鼻饲补充水分护理问题与措施v八、皮肤完整性受损:与患者长期卧床有关八、皮肤完整性受损:与患者长期卧床有关v护理措施:护理措施:v1、 予上气垫床,每2小时翻身拍背一次,翻身

9、动作要轻柔v2、 保持床单位及患者皮肤清洁干燥v3、 长期受压部位可贴水胶体保护v4、注意观察皮肤情况,使用约束带定期检查约束部位皮肤受压情况v5、出现皮肤问题及时告知医生,遵医嘱用药护理问题与措施v九、有尿路感染九、有尿路感染的的危险:与长期卧床留置导尿管有危险:与长期卧床留置导尿管有关关v护理措施:护理措施:v1、严格无菌操作v2、予以患者多喂水,注意观察尿液的性状、量、颜色变化v3、保持尿袋低于耻骨联合,尿管必须定时开、关以锻炼膀胱功能v4、做好会阴护理v5、及时更换导尿袋,导尿袋注明时间、床号、姓名护理问题与措施v十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关十、有发生废用综合征的可能与长期

10、卧床有关v护理措施:护理措施:v1、给予肢体保持功能位,可穿丁字鞋v2、遵医嘱给予气压治疗,改善血液循环护理问题与措施v十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关v护理措施:护理措施:v1、予以抬高下肢,尽量避免在下肢输液v2、注意观察下肢有无肿胀异常,及时报告医生v3、遵医嘱给予气压治疗,促进血液循环v4、必要时可使用弹力袜预防相关知识学习v颅内血肿微创术后的护理术后的护理v体位 :v1、全麻未清醒以及昏迷患者取侧卧位以利于呼吸道分泌物的排除,保持呼吸道通畅。v2、意识清醒,血压平稳以后宜抬高床头1530,以利于静脉回流,减轻脑水肿。v病后2448h尽量不要

11、搬动患者,减少不必要的操作,以免颅内压增高加重脑出血或造成再次出血。v保持头和脊柱在同一条直线上,头部过伸过屈都会影响呼吸和静脉回流。术后护理 病情观察v术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征以及肢体活动的改变,分析判断颅内压及脑水肿的情况,如发生变化,及时通知医生。v颅内压升高后生命体征出现二慢一高(心率慢、呼吸慢、血压高)v术后血压维持在160/100mmHg。对血压过高且有颅内压增高表现或脑疝先兆时按医嘱给予脱水,有效适度的降压。躁动者予适当的镇静治疗,以免诱发血压升高。使用降压药物应严密监测血压,避免血压过低使脑灌注量不足,加重脑损伤。术后护理 饮食的护理: 为了满足机体的营养和水分的需

12、要,保证患者水电解质平衡常采用鼻饲或静脉输液或两者结合使用。使用鼻饲时,给予少量温凉弱碱性流质饮食,如牛奶、豆浆、米糊、及各种蔬菜汁等。术后护理 体温v脑出血患者8090%有发热现象,排除中枢热、吸收热和脱水热后,应确定是否有感染,应用有效的抗生素积极防治。v体温高于38.5行物理降温,必要时遵医嘱给与药物降温。v降温时大量出汗,应补充液体,保持床单位的干燥清洁,及时更换被服v出血病人,给与冰枕,降温同时降低脑耗氧量YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v(1)密切观察伤口局部的变化:头皮组织有特殊的结构帽状腱膜,在外伤情况下易造成帽状腱膜下血肿。因此若术后穿刺部位有波动感,应立即

13、通知医生做相应处理。YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v(2)妥善固定引流袋:v管腔接头固定牢固,更换枕套、床单及翻身时动作要轻、稳、准,避免牵拉引流管,以免造成引流颅内感染;导管松脱。v对于躁动不合作的患者,应和家属沟通约束的必要性,给予保护性约束措施,注意约束带每2小时松一次,注意观察约束肢体的血运情况,肢体皮肤情况,皮温,腕带的松紧度。v(3)保持引流管通畅:血肿引流时,引流袋放置于与前额等高或高于头颅中心10-15cm左右,避免发生低颅压。避免引流管扭曲、折叠及受压,定期从引流管的近端向远端挤捏;若证实引流不畅,及时通知医生处理。YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v(4)防止感染:引流袋、引流管要严格无菌处理,引流伤口处的纱布要保持清洁干燥,一旦污染要及时更换;改变患者头位或搬动时要夹闭引流管,避免将引流管或引流袋内的引流液倒流入颅内,引起颅内感染;床单位要保持清洁、干燥、每日室内空气消毒。引流管保留时间一般34d,最长不超过7d,引流管拔出后局部敷料仍须保持干燥,观察引流口是否有渗血、渗液。

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