脑卒中的康复评定课件.ppt

1、脑卒中 全球人口死亡和致残的首要原因 美国 平均每53秒就有一人患上脑卒中 平均每3.3分钟就有一人死于脑卒中 我国 发病率为150万年 存活者达600万 75遗留有功能障碍 其中40为重残卒中后长期存活的患者 48有偏瘫 22不能步行 2453的患者日常生活活动(ADL)完全或部分依赖 12-18的患者有失语 32有临床抑郁情况脑卒中康复评定的目的 确定患者目前存在的问题 确定患者的治疗目标及治疗方案 评定结果还可以比较治疗方案的优劣预后的评估进行治疗投资效益的分析脑卒中的主要功能障碍 意识状态 运动功能 感觉功能 知觉功能 认知功能 语言言语功能 心理及精神状态意识状态Glasgow昏迷量

2、表昏迷量表(GCS)项目评分刺激患者反应睁眼（E）4自发自己睁眼3语言大声提问患者睁眼2疼痛捏患者能睁眼1捏患者不能睁眼运动反应6口令能执行简单的口令5疼痛捏痛时患者拨开医生的手4捏痛时患者撤出被捏的部位3捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直2捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直1对疼痛无反应语言反应5语言能正确说话能回答医生的问题4语言错乱，定向障碍3说话能被理解，但已无意义2能发出声音但不能理解1不发声感觉功能（1）浅感觉轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检

3、查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有510 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以23秒为宜，检查时两侧部位要对称。

4、感觉功能 （2）深感觉： 位置觉： 患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。 运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向。患肢做45次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。 震动觉： 让患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部

5、位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。感觉功能（3）复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。两点辨别觉： 用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为23mm；指尖为3一6mm；手掌、足底为1520mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40一

6、50mm。图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。实体觉：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、手表等)。让患者辨认该物的名称、大小及形状等。两手比较。定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者说出或指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。重量识别觉：给患者有一定重量差别的数种物品，轻其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。质地识别觉：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者分辨。知觉功能 感

7、觉 是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映。 知觉 是人脑对当前作用于感觉器官的客观事物的各种个别属性进行的整体反映，是大脑皮质的高级活动。 通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才能对事物有完整的印象。 知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果。 知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和知识整合的结果。知觉障碍 定义：是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。损伤部位和损伤程度不同，知觉障碍的表现亦不相同。躯体构图障碍 (一)躯体构图障碍：是指人体的姿势模型，其中包括了

8、对人体各部分之间相互关系以及人体与环境关系的认识。 分类 躯体失认、单侧忽略、 疾病失认、手指失认、 左右分辨困难空间关系综合征 (二)空间关系综合征包括多种障碍，其共同之处在于观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的位置关系和距离上表现出障碍。由于右顶叶与空间知觉密切相关，故空间关系综合征最常见于右侧脑损伤的患者 分类：图形背景分辨困难 空间定位障碍 空间关系障碍 地形定向障碍 物体恒常性识别障碍 距离与深度知觉障碍 失认症(三)失认症 指不能通过特定的感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感觉途径对其识 别的一类症状。分类 视失认 视物体失认、面容失认、 同时失认、颜色失认 触觉

9、失认 听觉失认失用症 (四）失用症 是后天习得的技能性运动的运用障碍。这种运用能力障碍并非由于肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解困难或注意力差所致。 分类: 运用障碍 意念性失用 意念运动性失用 结构性失用 穿衣失用认知功能 注意障碍 定向障碍 记忆障碍 思维运作障碍注意障碍 注意障碍评定 ：视跟踪、形态辨认、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试都可用于注意的评定。记忆障碍 记忆障碍评定： 1）韦氏记忆测试（WMS）。适用于岁以上的儿童和成人

10、，项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验； 测试目的：判断记忆功能障碍及记忆力障碍的类型；鉴别器质性和功能性的记忆障碍；指导心理治疗；判断治疗效果。记忆障碍 2）临床记忆测验临床记忆量表。适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆项。 测验目的：衡量人的记忆等级水平；鉴别不同类型的记忆障碍（如词语记忆障碍或视觉记忆障碍）；对大脑功能一侧化提供参考数据。记忆障碍 3）行为记忆量表（RBMT）：与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表

11、中包括12个分项目:记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、即刻路径记忆、延迟路径记忆、信封、定向、日期、照片再认、即刻故事记忆、延迟故事记忆。记忆障碍 成套认知测验 1、Halstead-Reitan神经心理学成套测试（HRB）: 是在研究人脑与行为关系的基础上编制出来的，有成人（15岁）、儿童（9-14岁）、幼儿（5-8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、语言知觉、范畴和感知觉。 2、Loeweistein作业治疗认知评定（LOCATA）: 最先用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法相比，有效果肯定、项目简单、费时少的

12、优点，可将脑的认知功能的检查时间从约2h缩短到30min作用，而且信度和效度检验良好。LOCTA成套检验法包括4个方面20项，4个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作；20项检查每一项得分可得4或5分，通过评价后即可了解每个领域的认知情况，根据需要评价也可分几次进行。言语语言功能障碍 心理及精神状态 抑郁自评量表(DSD) 焦虑自评量表(SAS) 简明精神状态检查表（MMSE）运动功能评定 关节活动度 肌力 肌张力 平衡功能 平衡对策 协调功能 运动模式 移动能力 步行能力及步态临床常思考的问题 中枢性神经损伤的本质？ 为什么有这些临床表现？ 有哪些因素会加重这些临床表现？Brain 皮层、

13、白质、内囊、脑干、小脑Spinal :脊髓脊柱:脊髓肌肉萎缩症 Neuro-muscular junction junction :神经肌肉交界：myasenia肌无力 Muscle : Duchenne muscular dystrophy肌肉：杜氏肌营养不良症Peripheral nerves : Brachial plexus injury神经線：臂丛神经损伤 几种运动控制理论 反射理论 等级控制理论 运动程序理论 系统理论 动态动作理论 生态学的理论运动模式 正常运动模式：正常运动模式：姿势调节的随意控制、关节活动的交互抑制，分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活

14、动，运动发育规律，正确的平衡调节反应 偏瘫的特点：偏瘫的特点：常见的异常运动模式 联合反应（associated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强 共同运动共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸

15、肌共同运动模式脑卒中后肢体异常的运动模式 上肢(以屈肌共同运动为主)肩胛带 后缩,肩带下垂肩关节 外展,外旋肘关节 屈曲前臂 旋后(旋前)腕关节 掌屈伴有一定尺侧偏手指 屈曲,拇指屈曲内收 下肢(以伸肌共同运动为主)髋关节 伸展,内收,内旋膝关节 伸展踝关节 跖屈,内翻足 趾 跖屈 反射异常反射异常 损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失肌张力异常

16、 在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图） 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛平衡及协调控制功能异常平衡及协调控制功能异常 大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡姿势、步态异常姿势、步态异常 ICF框架的内容结构与功能 神经损伤的位置 感觉功能的评定 运功功能的评定 认知功能的评定 听觉、视觉、语言、心肺的评定 并发症的情况 有无患侧忽略运动功能评定 关节活动度 肌力 肌张力 平衡功能 平衡对策 协调功能 运动模式 姿

17、势及躯体外观情况运动模式的评定1、Brunnstrom运动功能评定上肢手下肢1弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动2开始出现痉挛以及共同运动模式仅有细微的手指屈曲出现极少的随意运动3屈肌异常运动模式达高峰可做勾状抓握，但不可伸指伸肌异常运动模式达到高峰4异常运动开始减弱，可做以下活动：肩0，肘屈曲90时，前臂旋前、旋后；肘伸直时，肩前屈90；手背可触及腰后部能侧方抓握及松开拇指，手指可随意做小范围伸展。坐位时可屈膝90以上，使脚向后滑动坐位时踝关节背屈仰卧位髋屈曲，膝伸展5出现分离运动；肘伸直，肩外展90，肘伸直，肩屈曲3090，前臂旋前、旋后；肘伸直，前臂中立位，臂可上举过头能抓

18、握圆柱状或球状物体，手指可一起伸开，但不能做单个手指伸开1坐位膝关节伸展，踝关节背屈2坐位，髋内旋3立位，踝背屈6运动协调正常或接近正常能进行各种抓握动作，但速度和准确性稍差运动速度和协调性接近正常运动模式的康复评定 上田敏法运动功能评定 简式Fugl-Meyer运动功能评定法肌力 徒手法肌力检查（徒手法肌力检查（MMT）5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）4级能抗重力，抗中等阻力运动3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动0级无可测知的肌收缩肌张力 改良改良Ashworth 分级法评

19、定标准分级法评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加；受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。1级肌张力轻度增加；在关节活动范围后50范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50均呈现最小的阻力。2级肌张力较明显的增加；通过关节活动的大部分时，肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级肌张力严重增加，被动活动困难。4级僵直，受累部分被动活动时呈现僵直状态，不能活动。平衡功能评定 FuglMeyer下肢平衡评定量表 Berg平衡评价量表 BOBATH三级平衡功能评定FuglMeyer下肢平衡评定量表评定项目评定项目评分标准无支撑坐位没有大的支

20、撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位；只能在凳子上或床坐一会，腿悬空；至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力的影响健侧的降落伞反应（患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；受损的降落伞反应；正常的降落伞反应患侧的降落伞反应（同上，推患侧）同上支撑站立根本不能站立；需要在他人大力帮助下才能站立；在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟无支撑站立在没有支撑下不能站立；能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃；立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑健侧单肢站立位至多维持该位置几秒钟，且摇

21、摇晃晃；能保持立为平衡49秒钟；能保持立为平衡10秒以上患侧单肢站立位同上Berg平衡评价量表评定项目体位指示语评分标准坐位起立坐位，高度请起立尽量不用手帮助4能站起，不用手，不用任何帮助3起立时用手帮助，不用他人帮助2用手帮助且试几次才能站起1起立或站稳时需要很小的帮助0起立时需要很多帮助独立站位站立请站立2分钟，不要扶持任何物体4能安全站立2分钟3能站2分钟，但需要监督2能独立站立30秒1需要试几次才能独立站30秒0不能独立站立30秒独立坐位无支撑坐位，双足放在地面上双上肢交叉，保持坐位2分钟4能安全的保持坐位2分钟3能坐2分钟，需要监督2能坐30秒1能坐10秒0不能保持独立坐位10秒站位

22、坐下站立请坐下4能安全坐下，仅用手稍微帮助3坐下过程用手控制身体下降2用下肢后面抵住椅子控制身体下降1能独立完成坐下动作，但身体下降过程失控0坐下动作需要帮助移动坐在椅子上请做到床上，再坐回到椅子上4可安全的移动，仅需要手稍微帮助3可安全的移动，但一定需要手帮助2可完成移动，需要语言提示和/或监督1需要一个人帮助完成0需要2个人帮助完成闭眼独立站位站立闭眼，尽量站稳保持10秒4能安全的站立10秒3在监督下能安全站立10秒2能站立3秒1不能闭眼站立3秒，但能站稳0需要帮助防止摔倒并足独站立站立请双足并拢站稳，不要扶持任何物体4能独立将双足并拢，安全站立1分钟3能独立将双足并拢，在监督下站立1分钟

23、2能独立将双足并拢，但不能保持30秒1需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位可维持15秒0需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位不能维持15秒Berg平衡评价量表上肢前伸上肢前伸靠墙站立，一侧上肢屈曲靠墙站立，一侧上肢屈曲90，手指伸直，手指伸直手指尽量前伸（用尺子测试手指尽量前伸（用尺子测试距离）距离）4能安全的前伸大于能安全的前伸大于10英尺（约英尺（约25.4厘米）厘米）3能安全的前伸大于能安全的前伸大于5英尺（约英尺（约12.7厘米）厘米）2能安全的前伸大于能安全的前伸大于2英尺（英尺（5.1厘米）厘米）1能前伸，但需要监督能前伸，但需要监督0前伸时需要帮助以防摔倒前伸时需要帮助以防摔

24、倒从地面拾物站立请将你脚前的物体捡起4容易且安全的将物体拾起3能将物体拾起，但需要监督2不能将物体拾起，手距物体2-5厘米，能独立保持平衡1不能将物体拾起，试图做拾物动作时需要监督0在尝试做拾物动作时需要帮助以防摔倒转体从肩上向后看站立请转体从肩上向后看，向左，再向右4双侧均可向后看，且重心转移良好3仅一侧可向后看，另一侧重心转移不好2仅转向侧方，能保持平衡1转体时需要监督0需要帮助以防摔倒转体360站立请原地转一圈，停一会，再向相反方向转一圈4能安全转体360，每方向转圈时间在4秒以内3单方向转圈在4秒以内2能转体360，速度较慢1需要监督或语言提示0转体时需帮助踏台阶站立在台阶前请将一脚放

25、在台阶上后放回地面，再换另一侧，双足交替中间不能停顿，每侧4次4能安全的站立并在20秒内完成8次踏台3能独立安全的完成8次，但时间超过20秒2无帮助下完成4次踏台，需要监督1稍微帮助可完成2次以上踏台阶0需要帮助以防摔倒或不能尝试此动作双足前后位站立站立为患者演示，将双足置于踵趾位或指导患者前足跟移至后足脚尖之前4能独立放置踵趾位，并保持30秒3能独立将一足置于另一足之前，保持30秒2能迈一小步并保持30秒1迈步需要帮助，但能保持前后位站立15秒0迈步或站立时失去平衡单脚站立站立请尽可能长的保持单脚站立，不要扶持任何物体4能独立抬起一侧下肢，并保持10秒以上3能独立抬起一侧下肢，保持5-10秒

26、2能独立抬起一侧下肢，保持3秒以上1能尝试抬起一侧下肢，不能保持3秒，但能独立保持站立0不能尝试此动作平衡对策 髋对策 踝对策 迈步对策协调能力 精细协调 粗大协调 躯干的分节运动躯体形态与姿势 人体形态评定 身体姿势评定 身体围度（周径）的测量活动能力的康复评定 移动能力的评定 步行能力的评定 步态分析 日常生活能力评定 病前的移动能力及自理能力移动能力的评定移动能力评定：使用Modified Rivermead Mobility Index( MRMI )每项得分有0-5分六个级别。 0分：不能完成 1分：在两个人的辅助下完成 2分：在一个人的辅助下完成 3分：需要监督或口头指示完成 4分

27、：需要一些帮助或借助器具完成 5分：独立完成步行能力 起立行走”计时测试方法：从一个有扶手的座高约45厘米的椅子上由靠坐位独立站起，尽可能快地行走 3米后转身返回，再转身坐下并靠回到椅背上。其中不能给予任何躯体的帮助，不使用拐杖等步行辅助具。用秒表测得患者背部离开到靠回椅背的时间。测试3次，取其均数作统计学分析 六分钟步行测定 Holden步行功能分类级别级别表现表现0级：无功能病人不能走需要轮椅或2人协助才能走级:需大量持续性的帮助需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAF

28、O)、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安全级：需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，但不接触身体级：平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护级：完全独立在任何地方能独立行走步态分析 目测法 脚印法日常生活能力评定 PADL-MBI(修改后的Barthel指数) IADL-FAQ(修订后的功能活动问卷) PADL. IADL-FIM(功能独立性测定量表）改良Barthel指数（MBI）评定量表评定项目评定项目1级级2级级3级级4级级5级级大便控制025810小便控制025810进食02

29、5810穿衣025810用厕025810个人卫生01345自己洗澡01345床-椅转移0381215行走0381215坐轮椅*01345上下楼梯025810总分100功能独立性评定（功能独立性评定（FIM）量表）量表项项 目目 运动功能运动功能自理能力自理能力1进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制括约肌控制7膀胱管理8直肠管理转移转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴行走行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分运动功能评分认知功能认知功能交流交流14理解15表达社会认知社会认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分认知功能评分FIM总分总分评估人评估人偏瘫手功能评

30、定偏瘫手功能评定感觉功能恢复等级感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复脑卒中后下肢功能恢复预测脑卒中后下肢功能恢复预测 1）让患者抬起患肢，如能屈伸膝关节，90%能恢复步行，其中60%70%能独立步行。 （2）患侧仰卧，主动直腿抬高，其中独立步行为45%55%，辅助步行占35%45%，10%不能步行。 （3）患侧仰卧，屈髋屈膝，将病膝直立于床上，能独立步行的仅有25%35%，55%65%位辅助

31、步行，10%不能步行。 （4）上述1、2、3均不能完成，33%有可能独立步行，33%辅助步行，不能步行的有33%。脑卒中后手功能恢复预测脑卒中后手功能恢复预测 （1）病当天就能完成屈伸运动者，几乎全部可恢复到正常。 （2）病后1个月内手指可进行屈伸运动者，大部分恢复为实用手，小部分为辅助手。 （3）发病后13个月内能屈伸运动者，多数为废用手，小部分恢复辅助手。 （4）发病后3个月仍未能运动或运动不完成，则全部为废用手。参与能力 工作或学习 休闲娱乐 人际交往 个人因素 环境因素康复训练的目标 以患者的需求为治疗的导向？ 以肢体分离运动/运动控制为治疗导向？ 以患者的步行能力或步态为导向？ 以患者的ADL能力为治疗导向？以移动能力为导向的康复训练最好的移动方式是？正常的步态偏瘫步态的常见类型及成因不同体位下怎样设计动作更有利于步行？