1、VTE：静脉血栓栓塞症循证证据疗效与安全性临床经验所有低分子肝素均有手术患者所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。预防的临床证据。其它领域？其它领域？因充血性心衰、严重呼吸疾病住院，或卧床制动且合并1个以上危险因素（肿瘤、既往VTE、败血症、风湿性疾病或炎性肠病）的急性重症内科患者，推荐给予低分子肝素低分子肝素进行血栓预防（1A）是否所有的低分子肝素均拥有内科VTE预防的循证证据？53.453.034.19.10.50204060呼吸系统疾病呼吸系统疾病感染性疾病感染性疾病充血性心衰充血性心衰风湿性疾病风湿性疾病炎性肠病炎性肠病Patients (%)44.8% 的患者合并的患者合并
2、2种以种以上疾病上疾病N Engl J Med 1999;341:793-800第第 0-3天天选择患者选择患者 随机随机依诺肝素依诺肝素 20 mg安慰剂安慰剂治疗期最短治疗期最短6天，天，最长最长14天天随访期随访期依诺肝素依诺肝素 40 mg第第6-14天天 双侧静脉造影双侧静脉造影第第83-110天天随访结束随访结束第第1天天 入选入选/随机分组随机分组N Engl J Med 1999;341:793-800随访期随访期N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉近端深静脉血栓血栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静
3、脉深静脉血栓或因肺栓塞死亡血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂安慰剂 (n=288)依诺肝素依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时仍存在天时仍存在N Engl J Med 1999;341:793-800安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素 20 mg依诺肝素依诺肝素 40 mg0.800.850.900.951.00天天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存
4、率生存率(Total no. at risk)绝对风险降低2.5p=0.89p=0.13N=24742011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10研究设计研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组：皮下注射UFH（根据aPTT调节剂量）皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月终点终点疗效性终点：3个月随访期内的复
5、发性VTE和死亡安全性终点：肝素治疗期间的大出血Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与性仅与UFH相似相似Arch Intern Med 2004; 164: 1077-1083建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子肝素（I类证据，A级建议）。高危人群：运动不能, 肥胖，糖尿病，既往卒中史等ESO: European Stroke Organization 欧洲卒中协会是否所有的低分子肝素均拥有卒中患者VTE预防的循证证据？CT或或MRI确诊的急性缺血性卒中确诊的急性缺血性卒中 48 小时小时普通肝素普通肝素5,00
6、0 U bid依诺肝素依诺肝素40 mg qd随机化随机化根据根据 NIHSS评分评分 14或或14进行分层进行分层10 + 4 天天静脉造影静脉造影 超声超声主要疗效终点主要疗效终点: VTE (DVT 和和/或或 PE)主要安全性终点主要安全性终点: 症状性颅内出血，非颅内大出血，全因死亡症状性颅内出血，非颅内大出血，全因死亡D30D60D90D30D60D90随访随访神经系统预后神经系统预后PREVAIL研究研究与普通肝素相比，依诺肝素显著减少VTE的风险达43，显著降低近端DVT的风险52，且有减少PE的趋势Lancet 2007; 369: 134755p=0.065p=0.0001- 43%p=0.0004- 52%急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者患者依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险风险Lancet 2007; 369: 134755NS (p=0.2)NS (p=0.55)依诺肝素是唯一拥有缺血性卒中患者中VTE预防循证证据的低分子肝素 中国批准的适应症中国批准的适应症 NSTEACSSTEMIVTE 预防DVT治疗透析内科外科无PE伴PE依诺肝素那屈肝素 达肝素 总结总结
