外科学-第三十八章-肝疾病-含案例分析课件.pptx

1、第三十八章第三十八章肝疾病肝疾病目录目录第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要第二节第二节 偶然发现的肝肿块偶然发现的肝肿块 第第 三三 节节 肝肝 脓脓 肿肿第四节第四节 肝棘球蚴病肝棘球蚴病目录目录第五节第五节 原发性肝恶性肿瘤原发性肝恶性肿瘤第六节第六节 转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤第七节第七节 肝良性肿瘤肝良性肿瘤 第第 八八 节节 肝肝 囊囊 肿肿解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握肝脏的基本解剖肝脏的基本解剖肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝脏的显微结构肝脏的显微结构外科学（第外科学（第9版）版）一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖（一）（一） 肝脏的位置与

2、毗邻肝脏的位置与毗邻1.位置位置肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面小部分横过腹中线达左上腹2.毗邻毗邻膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结 肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻肝脏的位置与毗邻外科学（第外科学（第9版）版）一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖（二）（二） 肝脏的韧带肝脏的韧带1.膈面：膈面：镰状韧带冠状韧带 左三角韧带 肝圆韧带 右三角韧带2.脏面：脏面：肝胃韧带肝十二指肠韧带肝外面观（膈面和脏面观）（三）肝蒂与肝门（三）肝蒂与肝门1.肝蒂：肝蒂：肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门 静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经2.肝门：肝门：1第一肝门：第一肝

3、门：位于肝脏面的“H”形的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处2第二肝门：第二肝门：左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处3第三肝门：第三肝门：肝后方数支肝短静脉汇入下腔静脉处一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖外科学（第外科学（第9版）版）肝外面观（膈面和脏面观）肝的分段外科学（第外科学（第9版）版）肝的分区左叶左叶左外叶左外叶左内叶左内叶上段上段下段下段右叶右叶右前叶右前叶右后叶右后叶上段上段下段下段上段上段下段下段段段段段段段段段段段段段段段段段一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖（四）分区与分段（四）分区与分段尾状叶尾状叶外科学（第外科学（第9版）版）1. 肝小叶肝小叶中央静脉：中央静脉：肝小叶中央的小静

4、脉肝细胞索：肝细胞索：围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索 肝血窦：肝血窦：肝细胞索之间的间隙胆小管：胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷2.门管区门管区小叶间动脉小叶间动脉 小叶间静脉小叶间静脉 小叶间胆管小叶间胆管二、肝脏的显微结构二、肝脏的显微结构肝小叶显微结构图1. 分泌胆汁分泌胆汁2. 代谢功能代谢功能3. 凝血功能凝血功能4. 解毒作用解毒作用5. 吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用6. 其他作用：肝脏的再生等其他作用：肝脏的再生等外科学（第外科学（第9版）版）三、肝脏的生理作用三、肝脏的生理作用偶然发现的肝肿偶然发现的肝肿块块第二节第二节是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等

5、）疾病进行影像学检查时所发现 的肿块影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupy lesion)一、定义一、定义外科学（第外科学（第9版）版）良性病变良性病变恶性肿瘤恶性肿瘤1.肝囊肿1.肝细胞癌2.肝血管瘤2.胆管细胞癌3.局灶性结节性增生3.胆囊癌4.肝腺瘤4.转移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝脓肿6.类癌肝转移二、类型二、类型外科学（第外科学（第9版）版）1.询问病史 腹痛体重减轻 肝病史 饮酒史 输血史口服避孕药（女性） 个人或家庭癌症史三、规范诊疗程序三、规范诊疗程序2.体格检查 巩膜黄染 肝肿大脾肿大门脉高压症相关体征外科学（第外科学（第9版）版）3.血液检查 血常规肝

6、功能检查肝炎相关指标筛查 肿瘤标志物三、规范诊疗程序三、规范诊疗程序4.影像检查 超声首选CT、MRI检查、肝动脉造影常用手段标记红细胞核素扫描偶尔应用帮助诊断？5.影像引导下经皮肝穿刺活检如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（FNH）时不提倡做肝活检出血风险外科学（第外科学（第9版）版）对于病变太小不能活检或不能很好定位者定期（36个月）超声随访观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质 必要时做腹腔镜下肝活检外科学（第外科学（第9版）版）肝活检结果肝活检结果腺癌腺癌转移性腺癌？ 肝腺瘤癌变？ 肝脏囊腺癌？做如下检查进一步鉴别：做如下检

7、查进一步鉴别：结肠镜食管胃十二指肠内镜（EGD） 胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和妇科（女性）检查，等外科学（第外科学（第9版）版）手术切除手术切除*辅助化疗辅助化疗CT、MRI、血管造影、血管造影；肝功肝功能能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性结肝腺瘤或局灶性结 节性增生节性增生肝血管瘤肝血管瘤不可切除不可切除可切除可切除TACE、射频或微、射频或微 波消融，肝移植？波消融，肝移植？*辅助化疗辅助化疗肿瘤巨大肿瘤巨大 或有或有明显症状明显症状肿瘤较小肿瘤较小 或无症状或无症状定期随访观察定期随访观察无癌症史无癌症史有癌症史有癌症史转移性肝癌转移性肝癌原发性肝癌原发性肝癌诊治流程图诊治流程图偶

8、然发现的肝肿块偶然发现的肝肿块外科学（第外科学（第9版）版）肝肝脓脓肿肿第三节第三节熟悉熟悉了解了解重点难点重点难点掌握掌握细菌性肝脓肿的病因、细菌性肝脓肿的病因、临临床表床表现现、诊、诊断断和治疗和治疗细菌性肝脓肿和阿米巴细菌性肝脓肿和阿米巴肝肝脓肿脓肿的的鉴别鉴别诊诊断断阿米巴肝脓肿的手术治疗阿米巴肝脓肿的手术治疗外科学（第外科学（第9版）版）（一）病因（一）病因1.胆道：胆道：结石、肿瘤、胆囊炎、 胆肠吻合、内镜胆道操作等2.门静脉：门静脉：阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等3.肝动脉：肝动脉：心内膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：直接蔓延：毗邻器官或组织的感染灶5.创伤：创伤：开放

9、或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等6.隐源性隐源性一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现1.寒战、高热：寒战、高热：最常见，体温高达39402.肝区疼痛：肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛3.肝肿大肝肿大4.全身症状：全身症状： 恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿外科学（第外科学（第9版）版）（三）诊断（三）诊断1.感染病史感染病史糖尿病史、胆道感染病史等2.实验室、影像学检查实验室、影像学检查血常规、血生化、B超、CT、MRI等3.病原学检查病原学检查穿刺液培养或血培养阳性一、细菌性肝

10、脓肿一、细菌性肝脓肿外科学（第外科学（第9版）版）（三）诊断（辅助检查）（三）诊断（辅助检查）1.实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞, C反应蛋白反应蛋白 , 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 等等2.影像学检查影像学检查B超：超：首选，阳性诊断率可达96%以上CT：更易发现多发小脓肿MRI：对存在胆道疾病的诊断帮助较大X线：线：可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿增强CT见肝脓肿壁明显强化，环状带外科学（第外科学（第9版）版）（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿年龄（岁）502040病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病 多见糖尿

11、病病史继发于阿米巴痢疾后 少见糖尿病病史症状病情急骤严重，全身中毒症症状明显，有寒战、高 热，部分病人可有黄疸起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热 盗汗，黄疸少见血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，常见胆红素 升高，血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌 培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米 巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶

12、一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别外科学（第外科学（第9版）版）（五）治疗（五）治疗原则：原则：充分引流、合理使用抗生素、治疗原发病1.全身支持治疗：全身支持治疗：营养支持，纠正水电解质失衡，可视病情应用全血、血浆或白蛋白2.抗生素治疗：抗生素治疗：大剂量、足疗程；未确定病原菌时可经验性使用广谱抗生素治疗3.经皮脓肿穿刺抽出脓液经皮脓肿穿刺抽出脓液，或加或加置置管引流管引流4.手术治疗手术治疗经腹切开引流：经腹切开引流：较大、有穿破可能或已穿破、胆源性、慢性肝叶切除：肝叶切除：慢性厚壁、肝内结石或肝内胆管狭窄继发肝萎缩、多发性肝脓肿 腹腔镜腹腔镜手术治疗手术治疗

13、5.中医中药治疗中医中药治疗一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿第三十八章第三十八章肝疾病肝疾病肝棘球蚴病肝棘球蚴病第四节第四节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握肝包虫的临床表现、并肝包虫的临床表现、并发发症及症及治治疗原则疗原则肝包虫的诊断及鉴别诊断肝包虫的诊断及鉴别诊断肝包虫的病因、病理及肝包虫的病因、病理及流流行病行病学学情况情况肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver）又称肝包虫病（hydatid disease of the liver）， 系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占75%，其次是肺包虫病，约占15%外科学

14、（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述1.公认的致病绦虫有四种公认的致病绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和 少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有不同2.流行情况：流行情况：包虫病主要流行于西部畜牧地区和半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病 最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高外科学（第外科学（第9版）版）二、病因与病理二、病因与病理二、病因与病理二、病因与病理3.肝包虫囊肿的生物学构肝包虫囊肿的生物学构成成：肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层，内囊的壁又分为角质 层和生发层。（如下图所示）囊性肝包虫生物学结构示意图外囊外膜肝实质囊性肝包虫外囊及周围

15、肝组织的病理学改变外科学（第外科学（第9版）版）4.肝包虫病的病理学改变肝包虫病的病理学改变多数肝包虫囊肿生长缓慢，不同阶段其病理改变呈多样性，如：包虫囊肿大小不一，内囊可 呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死二、病因与病理二、病因与病理外科学（第外科学（第9版）版）单囊型多子囊型内囊塌陷型（一）临床表现（一）临床表现1.初期无明显症状，常在致病多年后体格检查时偶然被发现，亦有因偶尔发现腹部肿块或因 囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者三、临床表现和并发三、临床表现和并发症症外科学（第外科学（第9版）版）肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊腹胀、 包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应梗阻性黄疸或胆管炎破入

16、腹腔破入腹腔破入胆道破入胆道 破入胸腔破入胸腔三、临床表现和并发三、临床表现和并发症症外科学（第外科学（第9版）版）（二）常见并发症（二）常见并发症1.包虫囊破裂2.包 虫 囊 压 迫出现黄疸巴德一吉亚利综合征第一肝门第一肝门肝静脉肝静脉（二）常见并发（二）常见并发症症三、临床表现和并发三、临床表现和并发症症外科学（第外科学（第9版）版）3.其 他 并 发 症类似肝脓肿，但全身症状较轻因虫体抗原沉积肾小球而引起感染感染过敏反应过敏反应膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎虫体抗原如循环系统，如反复荨麻疹（二）常见并发症（二）常见并发症三、临床表现和并发三、临床表现和并发症症外科学（第外科学（第9版）版）

17、四、诊断四、诊断单囊型（CE1）多子囊型（CE2）内囊塌陷型（CE3）实变型（CE4）钙化型（CE5）（一）病史（一）病史应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史（二）辅助检查（二）辅助检查1.腹部腹部B超：超：诊断准确率高，同时可在术前确定包虫的发育阶段和临床病理分型（下图为WHO超声影像学分型，是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的）Gharbi.1981外科学（第外科学（第9版）版）囊型病灶（CL型）单囊型（型）多子囊型（型）内囊塌陷型（型）实变型（型）钙化型（型）四、诊断四、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查2.腹部增强腹部增强CT和和MRI：诊断价值很高，能显示囊肿与肝

18、内结构的解剖关系，疑有胆道受累 时，可行MRCP检查（下图为CT影像学分型）外科学（第外科学（第9版）版）四、诊断四、诊断（二）辅助检查（二）辅助检查3.X线检查：线检查：外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影4.免疫学检查：免疫学检查：常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验（Casoni skin test）阳性率可达90%95%；补体结合试验阳性率可达70%90%，检测结果可用于辅助诊断外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗治疗方法治疗方法（一）手术治疗（一）手术治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（三）超声引导下经皮（三）超声引导下经皮肝肝穿刺穿刺抽抽吸术吸术（PAIR）（四）观察（四）观

19、察外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗为首选，原则是：尽量为首选，原则是：尽量完完整摘整摘除除外囊外囊，清除清除内内囊，囊，避避免囊免囊液液外溢外溢，防止防止复复发；发；合合理处理处理理残腔残腔及及 胆瘘，减少术后并发症胆瘘，减少术后并发症外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗1.外囊完整剥（切）除术外囊完整剥（切）除术该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症 的问题，可做为根治性手术的首选方式外囊外囊“外膜外膜 ”外囊壁与肝周组织在解剖上是可以分离的外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治

20、疗外科学（第外科学（第9版）版）闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗2.内囊摘除术内囊摘除术是经典的手术方式关键是避免囊液外溢和头节的灭活内囊内囊外科学（第外科学（第9版）版）内囊摘除术五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗3.肝部分切除或肝叶切除术肝部分切除或肝叶切除术 适用于局限的单发或多发囊肿 或囊腔引流后残腔难以闭合者外科学（第外科学（第9版）版）肝部分切除或肝叶切除术五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理胆瘘的处理在行外囊完整剥（切）术时，应仔细结扎通向囊腔的胆管支 部分外囊切除时，应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开

21、口 肝门部胆管瘘口较大者，可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术囊内容物破入胆道时，需行胆总管探查术外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理胆瘘的处理仔细寻找胆瘘口，小胆瘘口予以缝扎外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理胆瘘的处理大胆瘘口，也可直接缝扎外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理胆瘘的处理复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）CystLHDRHDLHDRHDCCDCCDLHDRHDCCDT-tube外科学（第外科学（第9版）版）五、

22、治疗五、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理胆瘘的处理复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗外科学（第外科学（第9版）版）1.外囊自发破裂2.无法游离病肝3.外囊破裂不可避免外囊与周围结构粘连紧外囊与周围结构粘连紧密密外囊与外囊与“外膜外膜”间隙不间隙不明明确确患者不能耐受患者不能耐受闭合性外膜内外囊完整闭合性外膜内外囊完整切切除除首首 选选开放性外膜内外囊完整开放性外膜内外囊完整切切除除次次 选选开放性外膜内外囊次全开放性外膜内外囊次全切切除除第三选第三选肝切除肝切除第四选第四选内囊摘除内囊摘除第五选第五选五、治疗五、治疗（二）

23、药物治疗（二）药物治疗药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险 性大的病人。常用药物是阿苯达唑（albendazole）外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（三（三）PAIRB超引导下，穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液，保留1015分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的I型囊肿，可多次使用，达 到杀灭虫体的目的；不适用于囊肿和胆管相通的病人外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗（四）观察（四）观察囊肿实变、直径小于5cm或钙化（IV、V型）且无症状者，可随访观察外科学（第外科学（第9版

24、）版）本章小结本章小结 肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病，患者一般有疫区居住史及 狗羊接触史，以肝脏囊性包虫病多见 主要是人类误食棘球蚴虫卵所致 一般无临床表现，但出现并发症后，可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现 通过病史、B超/CT、卡松尼实验可进行诊断及判断分型 手术是首选的治疗方案，为手术期可辅助药物治疗，穿刺以及观察也是治疗 方法第三十八章第三十八章肝疾病肝疾病目录目录第五节第五节 原发性肝恶性肿瘤原发性肝恶性肿瘤第六节第六节 转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤 第第七节七节 肝良性肿瘤肝良性肿瘤重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握原发性肝癌的诊断，鉴原发性肝癌的诊断，鉴别别诊断诊断

25、和和治疗治疗原原则则肝良性肿瘤和转移性肝肝良性肿瘤和转移性肝肿肿瘤的瘤的治治疗原则疗原则肝良性肿瘤和转移性肝肝良性肿瘤和转移性肝肿肿瘤的瘤的分分类类原发性肝恶性肿原发性肝恶性肿瘤瘤第五节第五节外科学（第外科学（第9版）版）分分 类类1.肝细胞癌（简称肝癌，约占90%）2.肝内胆管癌（约占10%）3.肝肉瘤（罕见）原发性肝恶性肿瘤原发性肝恶性肿瘤外科学（第外科学（第9版）版）肝肝癌癌发病年龄多为4050岁，男性多见死亡率占肿瘤死亡率的第二位肝癌肝硬化其它：亚硝胺、 寄生虫、饮酒、 遗传等化学致癌 物：黄曲 霉素病毒性肝 炎病病 因因外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）病病

26、 理理结结 节节 型型巨巨 块块 型型弥弥 漫漫 型型最常见， 多伴有 肝硬化呈单发大结 节，也可由 多结节融合 而成最少见，全 肝布满灰白 色小结节（大（大 体体 分分 型）型）门静脉门静脉肝静脉肝静脉淋巴管淋巴管直接蔓直接蔓 延延肝肝 癌癌 转转 移移 途途 径径外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）临临 床床 表表 现现肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大多为首发症 状，为持续 性钝痛、刺 痛或胀痛牵涉痛、急腹症乏力、消瘦、 食欲减退、 腹胀等晚期：贫血、黄疸、 腹水、恶异质中晚期多见， 质硬，不规 则，表面呈 结节或巨块早期无典型临床表现外科学（第外科学（第9版）版）发

27、热发热: 中、低度发热（抗生素无效）特殊表现（癌旁表现特殊表现（癌旁表现）：）：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症其他：其他：如发生肺转移可出现咳嗽，脑转移可出现头痛、头昏，骨转移出现病变处疼痛等其其 他他 临 床临 床 表表 现现外科学（第外科学（第9版）版）病史及临床表现 肿瘤标志物检测 影像学检查诊诊 断断外科学（第外科学（第9版）版）肝癌血清标志物肝癌血清标志物甲胎蛋白（AFP）AFP异质体癌胚抗原（CEA）CA19-9外科学（第外科学（第9版）版）影像学检查影像学检查超声超声CT扫描扫描磁共振成像磁共振成像肝动脉造影肝动脉造影外科学（第外科学（第9版）版）肝脏三维重建技术肝脏

28、三维重建技术以特定电脑软件对薄层CT或MRI二维图像 进行三维重建，可以真实、直观地展现肝 脏及肝内管道系统的真实信息，有利于术 前确定手术方案肝脏三维重建外科学（第外科学（第9版）版）其他检查及鉴别诊断其他检查及鉴别诊断 肝穿刺活检 腹腔镜 继发性肝癌 肝硬化 良性肿瘤 邻近肝区肿瘤 肝脓肿外科学（第外科学（第9版）版）治治疗疗早治疗早治疗提高疗效的关键提高疗效的关键以手术切除为主的综合以手术切除为主的综合治治疗疗手术治疗介入治疗化学药物治疗中医中药治疗早诊断早诊断消融治疗放射治疗靶向治疗生物治疗外科学（第外科学（第9版）版）治疗肝癌的首选和最有效的方法开腹/腹腔镜/机器人辅助下腹腔镜切除

29、术后5年生存率30%50%肿瘤数目/血管侵犯/AFP水平等因素影响手术治疗效果手术治疗手术治疗部分肝切除部分肝切除外科学（第外科学（第9版）版）手术安全性评估手术安全性评估病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重 要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A 级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功 能恢复到A级；ICG正常评估术后残肝体积；通常不小于全肝的50%，术后 足够维持肝功能外科学（第外科学（第9版）版）肿瘤可切除性评估肿瘤可切除性评估没有肝外多处转移单发微小肝癌或小肝癌单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%多个

30、肿瘤，但少于3个，且局限于肝的一段或一叶内外科学（第外科学（第9版）版）CT检查外科学（第外科学（第9版）版）符合下述条件者仅可作符合下述条件者仅可作姑姑息性息性肝肝切除切除35个肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组 织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显 代偿性增大，达全肝组织的50%以上位于肝1段或肝中央区（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）符合下述条件者仅可作符合下述条件者仅可作姑姑息性息性肝肝切除切除肝门部有淋巴

31、结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏 器一并切除远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌外科学（第外科学（第9版）版）肝癌伴有门静脉或胆管肝癌伴有门静脉或胆管癌癌栓的栓的手手术治术治疗疗外科学（第外科学（第9版）版）胆总管切开取癌栓胆总管切开取癌栓外科学（第外科学（第9版）版）肝癌伴脾功能亢进和食肝癌伴脾功能亢进和食管管胃底胃底静静脉曲脉曲张张的手的手术术治疗治疗有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC3109/L，血小板50109/L） 表现者，可同时作脾切 除

32、术；食管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术外科学（第外科学（第9版）版）肝移植：米兰标准肝移植：米兰标准单个肿瘤直径不超过5c或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3c 不伴有血管及淋巴结的侵犯外科学（第外科学（第9版）版）消融治疗消融治疗借助医学影像技术的引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、无水酒精（PEI）注射等特点：微创、安全、简便和易于多次施行治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术适应证：不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版

33、）版） 肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE） 放射治疗：体内或体外放射 分子靶向治疗：索拉菲尼 全身化疗 中医药治疗其他治疗方法其他治疗方法外科学（第外科学（第9版）版）TACE消融治疗如一般情况良好，肝功能正常，病灶局限，也可再次手术切除复发性肝癌的治疗复发性肝癌的治疗外科学（第外科学（第9版）版）肝癌破裂出血的治疗肝癌破裂出血的治疗出血量不大，全身情况较好，可行TAE或TACE治疗技术条件具备，也可行急诊肝切除术，根据术中情况，也可选择肝动脉结扎或纱布填塞止血 等术式外科学（第外科学（第9版）版）肝内胆管癌肝内胆管癌包括胆管细胞癌和胆管细胞与肝细胞混合型癌ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化

34、和糖尿病相关AFP正常，CEA或CA19-9可升高沿胆道浸润生长，确诊时可能已有肝内或淋巴结转移 首选手术切除，放疗和化疗的治疗效果有限转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤第六节第六节外科学（第外科学（第9版）版）转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤又称继发性肝肿瘤，包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤原发肿瘤主要（57%）为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等。肺癌、乳腺 癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移外科学（第外科学（第9版）版）分分 类类（根据原发肿瘤与转移（根据原发肿瘤与转移性性肝肿肝肿瘤瘤发生发生的的时间时间关关系）系）早发类，早发类，病人先有转移性肝肿瘤的临床表现，或转移性

35、肝肿瘤先被发现，之后才找到 原发肿瘤同步类同步类，同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤迟发类迟发类，发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移外科学（第外科学（第9版）版）临床表现及诊断临床表现及诊断肿瘤较小时，一般无症状，随着转移瘤增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时， 可出现乏力、发热、体重下降等；晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等超声、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值AFP升高者较少；CEA、CA19-9、CA125等对消化系统、肺、卵巢等器官癌肿的肝转移具 有诊断价值外科学（第外科学（第9版）版）治治 疗疗对于单发的转移性肝肿瘤，首选的、最有效的治疗方法是肝切

36、除。手术原则：完全切除肿 瘤（切缘距肿瘤1cm），最大限度保留健康肝组织同步类，如原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况， 选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗外科学（第外科学（第9版）版）预预 后后病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度，肿瘤对药 物治疗的敏感度，以及个体因素等有关总体上，转移性肝癌手术切除后5年生存率为25%46%肝良性肿瘤肝良性肿瘤第七节第七节外科学（第外科学（第9版）版）海绵状血管瘤海绵状血管瘤最常见的肝脏良性肿瘤常见于中年女性，肿瘤生长

37、缓慢肿瘤增大后主要表现为肝肿大或压迫临近器官，引起腹胀等不适小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，动态观察如病人临床症状明显且影响正常生活和工作，或肿瘤直径10cm，特别是位于肝缘，有发 生外伤性破裂危险者，可行手术切除外科学（第外科学（第9版）版）其他肝脏良性肿瘤其他肝脏良性肿瘤其他良性肿瘤，如肝腺瘤、血管内皮瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等，均少见有效的治疗方法是手术切除本章小结本章小结肝癌是我国常见的恶性肿瘤，死亡率居肿瘤死亡率的第二位肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土 等因素有关早期诊断、早期采用手术切除为主的综合治疗是提高肝癌长期治疗效果的关键转

38、移性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗小、无症状的肝血管瘤不需治疗，手术切除是治疗肝良性肿瘤最有效的手段第三十八章第三十八章肝疾病肝疾病肝肝 囊囊 肿肿第八节第八节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握肝囊肿的影像学特征，肝囊肿的影像学特征，诊诊断及断及治治疗原则疗原则肝囊肿的症状与体征肝囊肿的症状与体征先天性肝内胆管扩张症先天性肝内胆管扩张症一、分类一、分类外科学（第外科学（第9版）版）（一）寄生虫性肝囊肿（一）寄生虫性肝囊肿（二）非寄生虫性肝囊肿（二）非寄生虫性肝囊肿1.先天性肝囊肿：最常见先天性肝囊肿：最常见，又分为又分为1单发性肝囊肿2多发性肝囊肿（多囊肝）2.创伤性

39、肝囊肿创伤性肝囊肿3.炎症性肝囊肿炎症性肝囊肿4.肿瘤性肝囊肿肿瘤性肝囊肿 单发性肝囊肿单发性肝囊肿1.好发于2050岁2.男女发生率之比为143.肝右叶居多4.囊肿小者直径仅数毫米，大者含液 量500ml，甚至可占整个肝叶外科学（第外科学（第9版）版） 多发性肝囊肿多发性肝囊肿1.4060岁多见2.女性多见3.多累及全肝，也可局限于一段或一叶4.囊肿大小不等，肝脏可能肿大变形二、临床特点二、临床特点外科学（第外科学（第9版）版）（一）超声（一）超声首选方法。B超下见圆形或类圆形均匀无回声液性暗区病灶（二）（二）CT单发或多发的圆形低密度区，边界清晰；增强扫描后囊肿 内无强化（三）（三）MRI

40、T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号；增强扫描后囊肿内 信号不强化三、辅助检查三、辅助检查肝囊肿CT表现肝囊肿MRI表现外科学（第外科学（第9版）版）四、治疗四、治疗原则：小而又无症状者原则：小而又无症状者，不需不需特特殊处殊处理理；大；大而而有症有症状状者，者，应应予适予适当当治疗治疗 治疗方式：治疗方式：1. 超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏2.开腹或腹腔镜下囊肿“开窗术”或“去顶术”3.囊肿切除术、肝叶或肝部分切除术等，现已少用4.并发感染、囊内出血或囊液染有胆汁者，“开窗术”后应放置引流5.多发性肝囊肿，一般不主张手术，仅限于处理引起明显症状的较大囊肿案例分案例分析析肝囊肿肝囊肿1

41、10案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路0111102030405现病史现病史1病史摘要病史摘要女性病人，47岁。病人无寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。 既往无肝病病史。2主诉主诉体检时经CT发现肝左叶囊性占位1周。11201体格检查体格检查（1）生命体征）生命体征心率70次/分，血压126/74mmHg。11302（2）腹部专科）腹部专科皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肋下未 触及肝脏，腹部未扪及包块，肝区叩击痛阴性。辅助检查辅助检查（1）实验室检查）

42、实验室检查血常规：白细胞 6.77109/L，中性粒细胞比值 51.2%，血小板 244.7109/L，血红蛋白 113.7g/L；C-反应蛋白4.35mg/L。肝功能：谷丙转氨酶27U/L，谷草转氨酶15U/L，白蛋白40.3g/L。 乙肝血清学标志物均阴性。肿瘤标志物均阴性。11403辅助检查辅助检查（2）影像学检）影像学检查查03案例图案例图1 超声检超声检查查案例图案例图2 腹部腹部CT检检查查115思考题思考题1肝囊肿的首选检查方法为A. CTB. MRIC. X线平片D. 超声2对 肝 囊 肿 的 常 用 治 疗 方 法 为 （ 多 选 ） A肝囊肿无临床症状者，通常不需特殊处理

43、B巨大肝囊肿可在超声引导下行囊肿穿刺抽液术及内膜破坏 C 巨 大 肝 囊 可 行 开 腹 或 腹 腔 镜 下 囊 肿 “ 开 窗 术 ” 或 “ 去 顶 术 ” D并发感染、囊内出血或囊液内有胆汁者，穿刺抽液或“开窗术”后应放置引流11604解题思路解题思路1本病例为中年女性，体检时发现肝囊性占位；无寒战、高热、肝区疼痛等临床症状；实验室检 查无明显异常；B超、CT检查符合典型的肝囊肿表现。超声检查是诊断肝囊肿的首选方法。2通常肝囊肿无症状者，不需特殊处理；巨大而又出现症状者，可予以适当治疗。常用的治疗方 法包括在超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏（如注入适量无水酒精、数分钟后抽出），以及通

44、过剖腹术或腹腔镜手术，切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放，即囊肿的“开窗术”或 “去顶术”。对并发感染、囊内出血或囊液染有胆汁者，可在囊肿穿刺抽液或“开窗术”后放置引 流或穿刺置管引流，待囊腔缩小和萎瘪后拔除引流。参考答案参考答案1.答案：D2.答案：ABCD11705案例分案例分析析肝脓肿肝脓肿1案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路01202030405现病史现病史1病史摘要病史摘要男性病人，52岁。一周前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰、 胸闷、气喘、恶心、呕吐等症状。有糖尿病病史

45、2年，未经正规治疗。2主诉主诉发热伴纳差1周。301体格检查体格检查（1）生命体征）生命体征心率80次/分，血压125/75mmHg。402（2）腹部专科）腹部专科皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛和反跳痛，右肋缘下1cm可触及肝脏下缘，质软，未扪及包块， 肝区叩击痛阳性，肝浊音上界位于右锁骨中线上第四肋间。辅助检查辅助检查1实验室检查实验室检查白细胞18.0109/L，中性粒细胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反应蛋白160.35mg/L，肿瘤标 志物阴性，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶87U/L，白蛋白30.3g/L。2影像学检查影像学检查03案例图案例图1 超声检超声检查查5案

46、例图案例图2 腹部腹部CT检检查查思考题思考题1该病人最可能的诊断是A. 肝癌B. 肝脓肿C. 肝血管瘤D. 肝囊肿2细菌性肝脓肿的最主要症状和体征是A. 恶心、呕吐B. 黄疸C. 寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大D. 右上腹肌紧张3细菌性肝脓肿的治疗常有（多选）A. 给予充分营养支持，纠正低蛋白血症B. 未确定病原菌以前，经验性选用广谱抗生素C. 在B超或CT引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流D. 控制血糖，积极治疗糖尿病604解题思路解题思路1本病例既往有糖尿病病史，急性病程，临床表现为畏寒、高热、肝区疼痛；实验室检查提示多 项炎症指标异常，肝功能指标异常；B超、CT等影像学检查亦符合典

47、型肝脓肿表现。2细菌性肝脓肿主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大。3细菌性肝脓肿的治疗包括全身支持，纠正原发病，应用抗生素等。对于直径3-5cm的单个脓肿， 如影像学提示病灶内有液化表现，可在B超或CT引导下行脓肿穿刺，抽尽脓液做细菌学检查，并冲 洗脓腔，也可置管引流。对较大脓肿估计有穿破可能或已穿破，胆源性肝脓肿，位于肝左外叶脓肿 穿刺易污染腹腔，以及慢性肝脓肿可考虑行外科手术切开引流。参考答案参考答案1.答案：B2.答案：C3.答案：ABCD705案例分析案例分析囊型肝包虫病合并胆瘘的诊囊型肝包虫病合并胆瘘的诊疗疗1案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查

48、思考题思考题解题思路解题思路01202030405现病史现病史（1）病史摘要）病史摘要病人女，35岁，年幼时居住在牧场，有羊、犬接触。自诉约半月前劳累后出现发热不适，自测体温最高39.5，伴随咽痒、咳嗽，痰难以咳出，前往社区医院 给予 “抗感染、止咳、退热”等药物，上述症状可缓解，但仍间断出现，给予治疗一周后，病人出现上腹部轻 度胀痛，呈间断性，可耐受，因目前治疗效果欠佳，故来我院就诊。病人病程中无腹泻、偶有恶心、无呕吐， 食欲欠佳，大小便正常，近半月体重减轻1kg。既往体健，否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。否认 传染病史，否认家族遗传病史。（2）主诉）主诉间断发热半月，上腹胀痛不适1

49、周。301体格检查体格检查（1）肺部查体）肺部查体视诊：呼吸运动：正常 触诊：语颤：正常4胸膜摩擦感：正常皮下捻发感：无叩诊：正常清音肺下界：正常锁骨中线：右：6肋间左：6肋间左：8肋间左：10肋间腋中线：右：8肋间 肩胛线：右：10肋间肺下界移动度：右：7cm听诊：呼吸音：正常啰音：无左： 7cm语音传导：正常胸膜摩擦音：无02体格检查体格检查025（2）腹部查体）腹部查体视诊：外形：平坦肠型：无手术瘢痕：无 听诊：肠鸣音：正常 触诊：全腹柔软胃型：无腹壁静脉曲张：无气过水声：无压痛：上腹部轻压痛无反跳痛肝：肋下未触及胆囊：无压痛和反跳痛Murphy征：阴性肝上界：右锁骨中线：五肋间脾：肋下

50、未触及 叩诊：腹部包块：无肝浊音界：存在移动性浊音：阴性 肾：双肾无叩击痛辅助检查辅助检查0361实验室检查实验室检查全血细胞计数：中性粒细胞计数5.7109/L，淋巴细胞百分比7.5%，中性粒细胞百分比83.2%，淋巴细胞计数0.5109/L。大生化：丙氨酸氨基转移酶321 U/L，球蛋白32.1g/L，总胆红素42.9 mol/L，直接胆红素19.1 mol/L，间接胆 红素23.8mol/L，门冬氨酸转移酶210 U/L，碱性磷酸酶262 U/L， -谷氨酰转肽酶283 U/L。血凝分析：凝血酶原比率1.2，国际标准化比值1.18，纤维蛋白原4.82g/L红细胞沉降率：血沉48mm/L，