护士执业资格考试内科护理学第九章神经系统疾病病人护理 (3)课件.ppt

1、 神经系统疾病病人护理神经系统疾病病人护理第二节急性脑血管疾病第二节急性脑血管疾病( (出血性）出血性） 脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血评估病人 病人，男，病人，男，6868岁，岁，6 6小时前因生气突发小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史无抽搐。既往高血压病史6 6年，不规律服降年，不规律服降压药。检查：压药。检查：T36T36、P68P68次次/ /分、分、R12R12次次/ /分、分、BP180BP180100mmHg100mmH

2、g，昏迷，双侧瞳孔，昏迷，双侧瞳孔2mm2mm，等，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。 病例导入病例导入见案例视频26结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断为为什么诊断为脑出血脑出血？2.2.脑出血与脑出血与脑血栓形成有什么不同？脑血栓形成有什么不同？3.3.脑出血是否有脑出血是否有“三偏征三偏征”？4.4.做哪项实验室检查可进一步证实做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？脑出血？5.5.怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？ 病例导入病例导入 脑出血脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。

3、指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为急性期脑出血病死率为30%30%40%40%。脑出血中。脑出血中大脑半球出血占大脑半球出血占80% 80% 概概 述述一一、病因病因与与发病机制发病机制 1.1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化 是构成脑出是构成脑出血最常见、最主要的病因。血最常见、最主要的病因。2.2.其他其他 如先天性脑血管畸形、颅内动如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因（一）病因1.1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，长期高血压导致动脉血管壁

4、结构变化，形成微小动脉瘤。形成微小动脉瘤。3.3.出血部位：豆纹动脉最易出血。出血部位：豆纹动脉最易出血。4.4.脑出血脑出血颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝（二）发病机制（二）发病机制糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高 血高 血压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素二、临床表现二、临床表现 1.1.常在情绪激动、用力时发病。常在情绪激动、用力时发病。50

5、50的病人出现头痛并很剧烈的病人出现头痛并很剧烈。2.2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。3.3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。压情况。（一）临床特点（一）临床特点1.1.内囊区出血内囊区出血：主要表现为主要表现为“三偏征三偏征”， 部分病人可呈部分病人可呈“凝视病灶凝视病灶”状。状。 2.2.脑干出血：脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，叉性瘫痪，“凝视瘫肢凝视瘫肢”。大量出血大量出血时时昏昏迷，双侧瞳孔呈针尖样迷，双侧瞳孔呈针尖样。3.3.小脑出血小脑出血：表现为枕部剧痛

6、，起病突然，表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调球震颤、共济失调。（二）神经系统表现（二）神经系统表现见动画2三、检查及诊断三、检查及诊断 1 1CTCT：首选检查。首选检查。2 2MRIMRI：敏感性更高。敏感性更高。 3 3数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4 4脑脊液检查：脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。性，压力升高。（一）检查（一）检查发病后发病后CTCT即可呈高密度改变即可呈高密度

7、改变（二）诊断（二）诊断多在动态下发病多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征症状迅速加重有神经定位体征一般一般有意识障碍、有意识障碍、生命体征不平稳、生命体征不平稳、颅高压颅高压头颅头颅CTCT或或MRIMRI显示出血灶显示出血灶制定计划四、治疗要点四、治疗要点 1.1.甘露醇：甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。首选药。2.2.速尿：速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.3.其他：其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压（一）控制脑水

8、肿，降低颅内压 当收缩压当收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗（三）外科治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在10ml10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后手术宜在发病后6 624h24h内进行。内进行。（二）慎重降血压（二）慎重降血压实施护理五、五、护理诊断护理诊断/ /问题问题 1 1意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。2 2生活自理能力缺陷生活自理能

9、力缺陷 与意识障碍、偏瘫与意识障碍、偏瘫有关。有关。3 3有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。瘫所致长期卧床有关。4 4潜在并发症：潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等脑疝、压疮、肺部感染等 六、护理措施六、护理措施 1.1.休息与体位：休息与体位：急性期急性期卧床休息，头抬高卧床休息，头抬高15153030，保持功能位。，保持功能位。 2.2.用甘露醇护理：用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。静脉注射，局部加温。151530min30min滴完，防药滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。外渗，观察尿

10、量，电解质情况。3.3.严密监护严密监护: :观察神志、瞳孔、生命体征、颅观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症高压、心律失常及并发症; ;病危时进行心电、病危时进行心电、血压、体温监测。血压、体温监测。 脑疝前驱症状有哪些？脑疝前驱症状有哪些？4 4防止再出血防止再出血 （1 1）严密监控血压，避免血压过高。）严密监控血压，避免血压过高。（2 2）避免搬动：病情危重者发病初）避免搬动：病情危重者发病初242448h48h内避免搬动，内避免搬动，12h12h内不大幅度翻身。内不大幅度翻身。 （3 3）减少刺激：环境安静。集中进行各项）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大

11、便通畅，避免屏气用力、护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4 4）头置冰袋或冰帽。）头置冰袋或冰帽。是否适用于脑血是否适用于脑血栓形成病人呢？栓形成病人呢？5 5康复护理康复护理 （1 1）肢体康复：）肢体康复：见本章第见本章第1 1节有关内容。节有关内容。（2 2）语言康复：）语言康复：见本章第见本章第1 1节有关内容。节有关内容。6.6.饮食：饮食：发病后禁食发病后禁食24244848小时。此后酌情小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。理措施。7 7并发症护理并发症护理（1 1）预防护理并

12、发症）预防护理并发症: :同脑血栓形成护理。同脑血栓形成护理。（2 2）预防脑疝）预防脑疝: :避免用力、屏气及腰穿。对避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（3 3）应激性溃疡护理）应激性溃疡护理: :同上消化道出血护理同上消化道出血护理（4 4）中枢性高热护理）中枢性高热护理: :冬眠灵等药物降温；冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。吸氧。8 8健康指导：健康指导：同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不

13、能剧烈活动。坚大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。持规律服用降压药，维持血压平稳。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。1 1诊断分析诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有病，症状迅速加重。有“三偏征三偏征”等神经等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅头颅CTCT未做。根据临床表现初步诊断为：未做。根据临床表现初步诊

14、断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。 病例分析病例分析2 2、护理分析、护理分析颅高压颅高压立即头高位，配合使用甘露醇等。立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。禁食。防止压疮。做好生活护理。做好生活护理。有再次脑出血的可能有再次脑出血的可能严密观察。避免血压严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。 病例分析病例分析有失用综合征的危险有失用综合征的危险早期康复。早期康复。可能会出现并发症可能会出现并发症预防并发症护理。预防并发症护理。饮食问题饮食问题禁食禁食

15、242448h48h，此后酌情进食。，此后酌情进食。课堂小结课堂小结v脑出血是急性脑血管病中最严重的疾脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病。病。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。v常累及豆纹动脉，影响内囊区。常累及豆纹动脉，影响内囊区。v常在激动、用力时发病，病情发展快，多有常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，颅高压，CTCT立即显示出血灶。最严重的并发立即显示出血灶。最严重的并发症是脑疝。症是脑疝。v主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。v主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。

16、 脑血栓形成和脑出血特征比较脑血栓形成和脑出血特征比较 项项 目目 脑血栓形成脑血栓形成 脑出血脑出血好发部位好发部位大脑中动脉影响内囊大脑中动脉影响内囊区 ， 表 现 为区 ， 表 现 为 “ 三 偏三 偏征征”。豆纹动脉影响内囊豆纹动脉影响内囊区，表现区，表现“三偏征三偏征”起病情况起病情况常静态发病，发病过常静态发病，发病过程慢，生命体征平稳。程慢，生命体征平稳。动态发病，发病快，动态发病，发病快，生命体征不平稳。生命体征不平稳。首选首选CTCT发病发病24h24h内内CTCT正常。正常。CTCT能立即显示病变能立即显示病变部位、范围。部位、范围。严重严重并发症并发症颅高压、脑疝颅高压、

17、脑疝主要治疗主要治疗超早期溶栓。超早期溶栓。脱颅压、降血压。脱颅压、降血压。护理重点护理重点早期康复护理。早期康复护理。严密监护，严密监护，防止再出血。防止再出血。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAHSAH）通常为脑底部通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入血液直接流入蛛网膜下腔所致蛛网膜下腔所致。概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 引起引起SAHSAH的主要原因是脑血管畸形。的主要原因是脑血管畸形。 各 种各 种原 因原 因导致导致脑血管脑血管壁薄弱壁薄弱颅 内颅 内血 管血 管破裂破裂血 液

18、血 液流 入流 入蛛 网蛛 网膜 下膜 下腔腔凝血机凝血机制障碍制障碍刺 激刺 激脑膜脑膜增 高增 高颅压颅压（二）发病机制（二）发病机制评估病人二、临床表现二、临床表现 1.1.一般表现一般表现：常在情绪激动、用力时突常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度最严重的程度。2.2.神经系统表现神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直：颈强直： Kernig Kernig征征( (克匿格征）克匿格征） Brudzi

19、nski Brudzinski征征（布鲁金斯基征（布鲁金斯基征） 3.3.常见并发症常见并发症 （1 1）再出血：再出血：是致命并发症。是致命并发症。表现为病表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。情稳定情况下，突然再次出现急性发作。 （2 2）脑血管痉挛：脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原是死亡和伤残的重要原因因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4 41515天，常有意识障碍、偏瘫等。天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3 3）颅内压增高颅内压增高。 （4 4）脑积水脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。亡。 三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）

20、检查（一）检查1.CT1.CT：有高密度出血征象。有高密度出血征象。是确诊是确诊SAH SAH 的首选方法。的首选方法。 2.2.脑脊液检查：脑脊液检查：呈均匀血性。呈均匀血性。是最具有诊是最具有诊断价值和特征性检查。断价值和特征性检查。3.3.数字减影血管造影数字减影血管造影：是诊断是诊断SAHSAH病因最有病因最有意义的辅助检查。意义的辅助检查。 （二）诊断要点（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性头颅头颅CTCT或或MRIMRI检查证实检查证实制

21、定计划四、治疗要点四、治疗要点 1.1.防止再出血防止再出血 （1 1）休息：）休息：绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周。周。（2 2）镇静：）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。选用镇痛剂、镇静剂。（3 3）用抗纤溶剂：）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、常用氨甲苯酸、6-6-氨基已氨基已酸、酚磺乙胺等。酸、酚磺乙胺等。 2.2.防止迟发性脑血管痉挛防止迟发性脑血管痉挛: :常用尼莫地平。常用尼莫地平。 3 3降低颅内压降低颅内压: :颅内压较高时，要立即使用颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。甘露醇等脱颅压药。4 4外科治疗：外科治疗：一般在

22、病后一般在病后242472h72h内进行。内进行。五、五、护理诊断护理诊断/ /问题问题 1 1疼痛疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2 2潜在并发症：潜在并发症：再出血再出血3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。与绝对卧床有关。 4 4恐惧恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。害怕手术、担心预后有关。实施护理六、护理措施六、护理措施 1 1防止再出血防止再出血 （1 1）休息）休息 绝对卧床绝对卧床4 46 6周，头部稍抬高。周，头部稍抬高。

23、（2 2）避免诱因）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。等诱因，避免头部过度摆动。（3 3）环境）环境 保持病房安静、安全、舒适。保持病房安静、安全、舒适。2 2严密监护严密监护 SAHSAH死亡多在最初几天，死亡多在最初几天，1 1个个月内再出血的危险性最大。月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。症状、体征变化。3 3头痛护理头痛护理 见本章第见本章第1 1节相关内容。节相

24、关内容。4 4用药护理用药护理 注意观察疗效及不良反应。注意观察疗效及不良反应。5 5心理护理心理护理 避免精神高度紧张使病情加避免精神高度紧张使病情加重，甚至诱发再出血。重，甚至诱发再出血。 6 6饮食护理饮食护理 给予易消化饮食，避免辛辣给予易消化饮食，避免辛辣刺激食物，戒烟酒。刺激食物，戒烟酒。7 7健康指导健康指导 避免再出血的诱因。女病人避免再出血的诱因。女病人患病后患病后1 12 2年内避免妊娠及分娩。有条年内避免妊娠及分娩。有条件的病人尽早进行手术。件的病人尽早进行手术。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。课堂小结课堂小结vSAHSAH是指头颅血管破裂后，血液流入蛛网是指头颅血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。主要原因是脑血管畸形，常在情膜下腔。主要原因是脑血管畸形，常在情绪激动、用力时突然出现剧烈头痛、呕吐绪激动、用力时突然出现剧烈头痛、呕吐等。脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。等。脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。v最严重的并发症是再出血、脑血管痉挛。最严重的并发症是再出血、脑血管痉挛。v最主要的治疗、护理措施是防止再出血。最主要的治疗、护理措施是防止再出血。