苯丙胺类兴奋剂 神经病学 教学课件.ppt

1、苯丙胺类兴奋剂苯丙胺类兴奋剂上海市精神卫生中心上海市精神卫生中心上海市自愿戒毒中心上海市自愿戒毒中心中枢神经系统兴奋剂 (psychostimulants) 又称精神兴奋剂，包括咖啡或茶中所含的咖啡因，但引起关注的主要是可卡因及苯丙胺类药物。 AMP（安非他命、苯丙胺）、MET（冰毒、甲基苯丙胺）MDMA（摇头丸、3，4-亚甲二氧甲基苯丙胺）MDA （摇头丸、3，4-亚甲二氧苯丙胺）苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-type stimulants，ATS) 指苯丙胺及其同类化合物。 苯丙胺(安非他明，amphetamine)，甲基苯丙胺(冰毒, methamphetamine)、3,4-

2、亚甲二氧基甲基安非他明(MDMA，ecstasy，摇头丸)、麻黄素(ephedrine)、芬氟拉明(fenfluramine)，哌醋甲酯(利他林，methylphenidate)、匹莫林(pemoline)、伪麻黄碱(pseudoephedrine)等。分 类 传统型苯丙胺类兴奋剂：甲基苯丙胺(冰毒, methamphetamine)和苯丙胺(安非他明，amphetamine) 。 减肥型苯丙胺类兴奋剂：芬氟拉明(fenfluramine) 、苯丁胺和硫酸苯丙胺 致幻性苯丙胺类兴奋剂: 3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(MDMA，ecstasy，摇头丸)(MDMA)、替苯丙胺(MDA)、二甲基苯

3、乙胺(MDEA)。流行病学 从查处的实验室、缴获的苯丙胺类药物及报告的使用率看, 苯丙胺类药物的市场在增加 近年来, 甲基苯丙胺的贩运途径有所改变, 转向东南亚。由于中国政府增加了对麻黄的控制, 中国制造的甲基苯丙胺产量下降 北朝鲜成为向日本输入苯丙胺类药物的主要区域 在2000将近90%的国家报告苯丙胺类药物使用增加, 到2001, 有52%的国家报告苯丙胺类药物使用增加 在西欧 苯丙胺的缉获量达到高峰, 以后有所下降, 但在东欧持续增加; 在整个90年代, 摇头丸贩运一直在增加, 但在2001年, 摇头丸缉获量减少 (主要在北美、西欧) 西欧的摇头丸的使用曾有短暂的下降, 但又有增加, 南

4、美、东南亚、近东、南非增加明显, 美国2002年首次下降全球毒品滥用情况United Nations International Drug Control Programme 查获的制毒实验室(1985-2001)查获的制造苯丙胺类药物实验室(1985-2001)中国查获的制造甲基苯丙胺实验室俄罗斯查处的制毒实验室欧洲查处的制毒实验室美国查处的冰毒实验室欧洲查处制造摇头丸的实验室美洲查处制造摇头丸的实验室全球辑获ATS量(吨)缴获的甲基苯丙胺分布全球ATS滥用情况全球ATS(不包括摇头丸)贩运途径及趋势全球摇头丸贩运途径及趋势苯丙胺类药物的药理作用（1） ATS具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣

5、快作用。 它们大多主要作用于儿茶酚胺神经细胞的突触前膜，通过促进突触前膜内单胺类递质(如去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等)的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶的活性而发挥药理作用，而毒性作用在很大程度上可认为是药理学作用的加剧。 致欣快、愉悦作用主要与影响多巴胺释放、阻止重吸收有关。犒赏中枢犒赏中枢两个相连的神经元ATS存在时:DA 再摄取被阻断ATS突触后效应:cAMP产物的改变苯丙胺类药物的药理作用（2） 其他作用：觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压增高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低等。临床表现 中等剂量的ATS可致舒适感、警觉增加、话多、注意集中、运动能力增加等，还

6、可有头昏、精神抑郁、焦虑、激越，注意减退等，依个体的情况(耐受性、药物剂量等)而有所不同。临床表现 使用使用ATS后，特别是静脉使用后，使用者很快出现头后，特别是静脉使用后，使用者很快出现头脑活跃、精力充沛，能力感增强，可体验到难以言表脑活跃、精力充沛，能力感增强，可体验到难以言表的快感，即所谓的快感，即所谓腾云驾雾感腾云驾雾感(flash)或全身电流传导般或全身电流传导般的快感的快感(rush)；数小时后，使用者出现全身乏力、精神数小时后，使用者出现全身乏力、精神压抑、倦怠、沮丧而进入所谓的压抑、倦怠、沮丧而进入所谓的苯丙胺沮丧期苯丙胺沮丧期(amphetamines blues)。 以上的

7、正性和负性体验使得吸毒者陷入反复使用的恶以上的正性和负性体验使得吸毒者陷入反复使用的恶性循环中，这也是形成精神依赖的重要原因之一。性循环中，这也是形成精神依赖的重要原因之一。 ATS的较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖。的较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖。 临床表现 苯丙胺类戒断综合征苯丙胺类戒断综合征 易疲劳、抑郁、睡眠障碍、多梦和激动不安等ATS急性中毒 临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。奋症状。 轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、快、出汗、口

8、渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状；头痛、兴奋躁动等症状； 中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻听、幻视、中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状；被害妄想等精神症状； 重度中毒时出现心率失常、痉挛、循环衰竭、重度中毒时出现心率失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。ATSATS长期使用长期使用 可能出现分裂样精神障碍、躁狂可能出现分裂样精神障碍、躁狂-抑郁状态及人抑郁状态及人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，还可出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。还可出现明

9、显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。摇头丸的历史 1914年由德国默克(E. Merck)公司首次合成并获专利 摇头丸最初是想作为减肥药物（但是没有上市） 苯丙胺类药物食欲减退和体重下降（能明显抑制脑干饱食中枢神经活动） 在精神治疗中作为“情感增强剂”（affective enhancer） 增加健康感 导致外向增加和适度的现实解体摇头丸的急性作用 心动过速（Tachycardia ） 高血压( Hypertension) 肌肉痉挛（Muscle spasms，eg：磨牙 6/10) 高热（Hyperthermia) 口渴，瞳孔散大（Dry mouth, pupil dilation) 主观感到精力

10、充沛（Subjective sense of elevated levels of energy） 舒适感（Feelings of intimacy） 欣快（euphoria），降低食欲（decrease appetite） 烦躁不安（Dysphoria）摇头丸的药理学作用 MDMA acts on neurons to release neurotransmitters from the axon terminal Dopamine is released by MDMA Dopamine is related to euphoriant action MDMA shares this ef

11、fect with ephedrine, amphetamine MDMA euphoria is blocked by prior treatment with haloperidol Serotonin is released by MDMA Serotonin is implicated in mood, cognition, sleep, appetite Low levels of serotonin in humans are related to depression, anxiety, suicide, (impulsiveness in primates) Repeated

12、administration of MDMA depletes serotonin in animal brains Do similar serotonin depletions occur in humans after MDMA use?摇头丸中毒 MDMA deaths are associated with 发热Pyrexia (high body temperature) 癫痫Convulsions 心动过速Tachycardia 心律不齐Arrhythmia 蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage (serotonin action on vasoconst

13、riction) MDMA adverse reactions are not necessarily due to overdose: Similar doses can produce toxicity or not Ecstasy is metabolised by the hepatic enzyme CY2PD6 Genetic variation in this enzyme would alter plasma levels 6% of Caucasians lack this enzyme (“poor metabolizers”) Prior exposure to drug

14、s that impair this enzyme would elevate ecstasy levels in blood摇头丸使用者5-HT转运体受损 Study Background: Animal studies suggest that MDMA exposure (4 days) can lead to loss of the serotonin transporter in primate forebrain; does not recover even after a year. Groups: 14 prior users of MDMA (25 uses); drug-f

15、ree for 3 weeks, no axis 1 disorder. 15 controls; no MDMA experience, no axis I disorder 5-HT transporter was labeled using McN-5652 binding in a PET scan Results Serotonin transporter binding was reduced in MDMA users; Reduced binding was correlated with extent of prior MDMA use (0.50).一名摇头丸使用者5-HT

16、转运体缺失Control subject 5-HTT BindingThis MDMA user exhibited reduced 5-HTT binding (黑颜色表示结合少)意味着轴突损害 Source: McCann et al (1998): The Lancet, 352: 1433-1437摇头丸使用后认知改变 MDMA use is associated with Selective impairment in memory (Klugman, 1999; Morgan, 1999) Impaired cognitive performance, especially in

17、combination with cannabis (Gouzoulis-Mayfrank E, Daumann J, et al, 2000) Increased postsynaptic cortical 5-TH2a receptors and impaired memory (Renneman et al, 2000) Impaired STM and reduced CSF 5-HIAA (McCann et al, 1999) Impaired verbal recall; regular ecstasy users displayed the worst memory score

18、s at every test session (during and after drug use) (Parrott et al, 1998)http:/www.erowid.org/chemicals/mdma/mdma_journal.shtml#human2治治 疗疗精神症状的治疗 ATS服用者可出现急性精神障碍，表现为幻觉、服用者可出现急性精神障碍，表现为幻觉、妄想、意识障碍、伤人行为等症状，绝大部分妄想、意识障碍、伤人行为等症状，绝大部分病人在停止吸食后的病人在停止吸食后的23天内上述症状即可消天内上述症状即可消失。失。 对于症状严重者一般选用氟哌啶醇，理由是氟对于症状严重者一般

19、选用氟哌啶醇，理由是氟哌啶醇为哌啶醇为D D2 2受体阻断剂，能特异性阻断受体阻断剂，能特异性阻断ATSATS的的中枢神经系统作用，大量的临床报告证实效果中枢神经系统作用，大量的临床报告证实效果良好，常用量良好，常用量2 2mgmg5mg5mg肌注，视病情轻重调整肌注，视病情轻重调整剂量。剂量。 地西泮等苯二氮卓类药物也能起到良好的镇静地西泮等苯二氮卓类药物也能起到良好的镇静作用。作用。 躯体症状的治疗 急性中毒病人常出现高热、代谢性酸中毒和肌痉挛症状，处理的原则是：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。 恶性高热是由于骨骼肌代谢亢进所致，多数中毒者是由于恶性高热和高乳酸血症及最终出现的循环衰竭或休克而死亡。 降温措施可用物理降温(冰敷、醇浴)，肌肉松弛是控制高体温的有效方法，可静脉缓注硫喷妥钠(pentothal sodium)0.1g0.2g或用肌肉松弛剂琥珀酰胆碱，注意呼吸和肌肉松弛情况，必要时可重复。 同时应畅通呼吸道，给氧，气管插管，安定止痉，有条件者可行透析治疗。ATS使用死亡的预防 ATS导致冠状动脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗塞最常见的原因。 临床上常使用钙通道阻滞剂如硝苯吡啶缓解痉挛，改善心肌缺血。 抗高血压的药物(如受体阻滞剂)对冰毒引起的心血管症状亦有良好作用。 高血压危象时可用酚妥拉明等。Thanks!