重症医学资质培训-中枢神经系统重症诊治-图文课件.ppt

1、中枢神经系统重症诊治中枢神经系统重症诊治目的要求目的要求 中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治中枢神经系统常用检测技术及意义中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测颅内压形成颅内压形成脑组织（1400g）脑血液（100150ml）脑脊液（75150ml）颅内压 脑脊液介于颅腔壁脑组织间，脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通；脑脊液压代表颅内压 脑脊液形成与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔高颅内压诊断标准高颅内压诊断标准 成人正常颅内压40mmHg脑组织脑脊液血液占位颅腔8085%颅腔10%颅腔21

2、0%CPP=MAP-ICP颅内压调节颅内压调节颅内压增高代偿机制颅内压增高代偿机制 降低脑静脉减少颅内血容量 脑脊液转入蛛网膜下腔 增加脑脊液的重吸收颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度影响颅内压因素影响颅内压因素 PaCO2：2060mmHg BCF 变化明显 呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2：80mmHg 2000：CPP70mmHg（AANS） 2007：CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险中枢神经系统常用检测技术及意义中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测脑血流的生理

3、学特点脑血流的生理学特点 极高的代谢率 脑重量占体重的23% CBF（7501000ml/min）占CO20% 占全身氧耗量的20% 极低代偿储备 无氧无糖6min不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性的!脑血流变化病理生理脑血流变化病理生理 CBF 4560（54）ml/100gmin CBF 24ml/100gmin，ECG异常 CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿 CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭 CBF 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧Stocchetti N et al. StNeurosurgery

4、, 1994;34:38颈静脉球部氧饱和度监测颈静脉球部氧饱和度监测 PaCO2 对脑氧供需平衡影响 PaCO2 25，30，35mmHg（n=66） PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明显降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50% PaCO2 30，35mmHg，维持脑氧供需平衡PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880颈静脉球部氧饱和度监测颈静脉球部氧饱和度监测 20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min Con: BGa

5、、BGjv和Da-jvBG明显增高 Insu（200min）：BGjv、BGa 基本不变 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L外周血糖不能完全代表脑内血糖水平Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435颈静脉球部氧饱和度监测颈静脉球部氧饱和度监测 低温CBF呈线性降低，CMRO2呈指数下降 中度低温,CBF/CMRO220，SjvO2增加 深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失，CBF随CPP变化低温脑奢侈灌注颈静脉球部氧饱和度监测颈静脉球部氧饱和度监测 SjvO2指导复温期间脑保护 复温CMRO2进行性增加，不与CBF平行

6、 SjvO2下降，脑脱氧合 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136颈静脉球部氧饱和度监测颈静脉球部氧饱和度监测Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676脑代谢监测脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 MicrodialysisNIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSO2） 测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度

7、（rScO2） 主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%，提示异常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害 NIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSO2） 影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧，CBF非常敏感脑代谢监测脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis脑组织氧分压的监测（脑组织氧分压的监测（PbtO2） PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 16

8、40mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO230 葡萄糖浓度0.8mmol/LHillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-中枢神经系统常用检测技术及意义中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测脑电生理监测脑电生理监测 脑电图（electroencephalog

9、ram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP） 脑电图脑电图 脑电双频指数（BIS） 反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关兴奋抑制？MonitorDigitalSignalConverter（DSC）PIC（Patient Interface Cable）Sensor脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）1009080706050403020100BIS 范围指导原则焦虑 中度镇静 深度镇静清醒 对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应较少出现确切的回忆对言语刺激无反应爆发抑制平直线脑电图BIS评

10、价镇静评价镇静 BIS大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼 BIS to asscssdepth of scdation in ICU patientsPatientBISDS (days)Apache IIRFLFMorphine (mg/kg per h)Midazolam (mg/kg per h)Patholoy130412NoNo0.150.2Severe head injury225514NoNo0.150.15Intracranial bleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo

11、0.150.15Severe head injury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severe head injury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multiple injuries930620NoNo0.150.15Multiple injuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multiple injuries1420615YesYes0.10.15M

12、OF1535427NoNo0.10.15Intracranial bleeding1660422NoNo0.150.2Severe head injury1745420NoYes0.10.15Liver transplant1820528YesNo0.10.15MOFC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298ICU病人评价指标病人评价指标-BIS ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静： 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性遗忘 记忆： 内隐记忆 外显记忆ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）Paul，et

13、al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404ICU病人评价指标病人评价指标-BIS 脑损伤患者BIS与GCS相关性 29例轻度（GCS 1315）、中度（GCS 912）脑损伤患者行BIS监测 BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p0.001ICU病人评价指标病人评价指标-BIS BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 56例严重昏迷患者（GCS35，临床未进展为脑死亡ICU病人评价指标病人评价指标-BIS 巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用 11例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度准确率81%

14、 BIS15，预测抑制不足准确率93%BIS 615，最佳药物剂量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11EEG出现爆发抑制脑电生理监测脑电生理监测 脑电图（electroencephalogram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP） 诱发电位监测诱发电位监测 诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位（SEP） 听觉诱发电位（AEP index） 视觉诱发电位（VEP）诱发电位监测诱发电位监测听觉诱发电位（AEP）auditory evoked potential index脑电双

15、频谱指数脑电双频谱指数（Bispectrial index，BIS）With permission from C.Thornton尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑功能监测循证医学评价脑功能监测循证医学评价压力脑电血流代谢ICPEEGTCDSjvO2CPPEPLDF微透析TDFNIRSPbtO2目的要求目的要求 中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治脑出血脑出血 高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%） 脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%） 基底节区是最常见的脑出血部位（70%） 临床特征： 高血压史、突发起病、血压升高

16、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）脑出血救治脑出血救治 一般治疗：就地诊治，密切监测，维持呼吸通畅 脱水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/46h 控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP，SBP180mmHg，DBP105mmHg 亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP 手术救治：出血部位，出血容量，生命体征脑栓塞脑栓塞 病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子 表现：风心和房颤史，急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征（偏瘫、失语、同向偏盲） 治疗：急性期不宜应用溶栓药；必要时脱水 降颅压，卧床休息46day，防止血栓再脱落颅脑损伤颅脑损伤 GCS

17、： 睁眼，语言和运动三方面评估意识 15分清醒，8分以下昏迷，最低3分 轻型：1315分，中型：912分，重型8分（5分） 急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压，手术救治颅脑损伤颅脑损伤 全身状态的维持 脱水利尿降颅压 糖皮质激素应用 脑功能保护措施 男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷 30min，清醒 5h 后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸10 bpm，心率59 bpm，血压168/97mmHg病例病例病例病例 最急需采取救治措施 吸氧 配血型 血常规 颅脑CT 血气分析 颅脑MRI 腰穿测ICP 甘露醇脱水利尿 病例病例 最有临床诊断价值的检查 脑电图 胸部X线 经颅多普勒 心电图 头颅CT 监测ICP病例病例 监测ICP显示脑顺应性差失代偿 ICP 1015mmHg ICP 1620mmHg ICP波形中出现A波 ICP波形中出现B波 ICP波形中出现C波 病例病例 控制颅内压措施 适度过度通气 IPPV + PEEP 甘露醇静脉注射 呋塞米静脉注射 降低体温3235病例病例 具有脑保护效应措施 亚低温 巴比妥类药 多沙普仑催醒 控制血糖增高 控制性低血压