(最新整理)最新版神经病学配套教材第8章-脑血管课件.ppt

1、概概 述述 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 第二节第二节 脑梗死脑梗死 第三节第三节 脑出血脑出血 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第五节第五节 脑血管疾病的危险因素及其预防脑血管疾病的危险因素及其预防 第六节第六节 其他动脉性疾病其他动脉性疾病 第七节第七节 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 第八节第八节 血管性痴呆血管性痴呆 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病 l脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD) l脑卒中脑卒中(stroke) 是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变是指由各种原因导致的急慢性脑血管

2、病变包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑血管疾病。血管疾病。概概 述述 概念概念脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法病理性质的不同，有多种分类方法我国我国1995年将年将CVD分为分为10类类 概概 述述 脑血管疾病分类脑血管疾病分类 1995年脑血管疾病分类年脑血管疾病分类(简表简表).短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 .脑卒中脑卒中 1

3、.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2.脑出血脑出血 3. 脑梗死脑梗死. 椎椎-基底动脉供血基底动脉供血不足不足. 脑血管性痴呆脑血管性痴呆. 高血压脑病高血压脑病 . 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 . 颅内血管畸形颅内血管畸形 . 脑动脉炎脑动脉炎 . 其他动脉疾病其他动脉疾病 . 颅内静脉病、静脉窦颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成及脑部静脉血栓形成概概 述述 脑血管疾病分类脑血管疾病分类 正常成人的脑重为占体重的正常成人的脑重为占体重的23，流经，流经脑组织的血液占每分心搏出量的脑组织的血液占每分心搏出量的20脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030，脑能量来源主要依赖于糖的

4、有氧代谢，几乎脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害敏感。如果脑组织的血供中断，害敏感。如果脑组织的血供中断，2分钟内分钟内脑电活动停止，脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性分钟后出现严重不可逆性损伤损伤概概 述述 脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 l血管壁病变血管壁病变 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害管损害 结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等所致的动脉炎所致的动脉炎 先天性血管病先天性血管病(如动脉瘤、血

5、管畸形如动脉瘤、血管畸形)和各种和各种原因原因(外伤、颅脑手术外伤、颅脑手术)所致的血管损伤所致的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤概概 述述 病病 因因 l心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变 高血压、低血压或血压的急骤波动高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病心肌病 心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤 概概 述述 病病 因因 l血液成份和血液流变学改变血液成份和血液流变学改变 各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增各种原

6、因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症多症、高纤维蛋白原血症 凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病概概 述述 病病 因因 l其他病因其他病因 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛脑血管受压、外伤、痉挛概概 述述 病病 因因 l 脑血管病的诊断脑血管病的诊断,包括病史、体格检查和实包括病史、体格检查和实验室检查验室检查: 根据突然发病、迅速出现局部或全脑损害的症根据突然发病、迅速出现局部或全脑损害的症状及体征

7、状及体征 颅脑颅脑CT/MRI或或MRA、DSA及及CSF等检查发现等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据相应的病灶或相关的疾病证据 常有脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖常有脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症尿病、吸烟和高脂血症概概 述述 诊断与治疗原则诊断与治疗原则 l 脑血管病的治疗原则脑血管病的治疗原则 挽救生命挽救生命 降低残疾降低残疾 预防复发预防复发 提高生活质量提高生活质量 概概 述述 诊断与治疗原则诊断与治疗原则 Transient ischemic attack 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失

8、因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍或视网膜功能障碍临床症状一般不超过临床症状一般不超过1小时内缓解，最长不超过小时内缓解，最长不超过24小时小时不遗留神经功能缺损症状不遗留神经功能缺损症状结构性影像学结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶检查无责任病灶凡临床症状持续超过凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为明确病灶者不宜称为TIA第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 述述 TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病血液成分改变及

9、血流动力学变化等多种病 因及多种途径有关，主要的发病机制有：因及多种途径有关，主要的发病机制有：血流动力学说血流动力学说微栓子学说微栓子学说第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 各种原因各种原因(如动脉硬化和动脉炎等如动脉硬化和动脉炎等)所致的颈所致的颈内动脉系统或椎内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭基底动脉系统的动脉严重狭窄窄血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血持的脑区发生一过性缺血此型此型TIA的临床症状比较刻板，发作频度较的临床症状比较刻板，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持

10、高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过续时间多不超过10min第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 微栓子主要来源微栓子主要来源 动脉粥样硬化的不稳定斑块动脉粥样硬化的不稳定斑块 附壁血栓的破碎脱落附壁血栓的破碎脱落 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓

11、解缓解此型此型TIA的临床症状多变，发作频度不高，数周的临床症状多变，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数十分钟至数十分钟至2小时小时第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 一般特点一般特点 TIA好发于中老年人，男性多于女性，好发于中老年人，男性多于女性，多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂 等脑血管病危险因素等脑血管病危险因素发病突然，历时短暂，最长时间不超过发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时小时 局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，

12、不留局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，不留后遗症状；反复发作，每次发作表现基本相似后遗症状；反复发作，每次发作表现基本相似第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲优势半球受损常出现失语和失用优势半球受损常出现失语和失用非优势半球受损可出现空间定向障碍非优势半球受损可出现空间定向障碍1.颈内动脉系统颈内动脉系统TIA (1)大脑中动脉大脑中动脉(MCA)供血区的供血区的TIA第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现

13、临床表现 (2) 大脑前动脉大脑前动脉(ACA)供血区供血区TIA(3) 颈内动脉颈内动脉(ICA)主干主干TIA人格和情感障碍、对侧下肢无力人格和情感障碍、对侧下肢无力眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫Horner交叉瘫交叉瘫第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 (2) 可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对 侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型 的脑干缺血综合征的脑干缺血综合征 2. 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA (1) 眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复

14、视第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 跌倒发作跌倒发作(drop attack) 患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起 系下部脑干网状结构缺血所致系下部脑干网状结构缺血所致 (3)特殊表现的临床综合征：特殊表现的临床综合征： 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症(TGA) 发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟力，持续数分至数十分钟

15、发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常和计算能力正常 大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致海马旁回和穹隆所致 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作 双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲视皮层受累，引起暂时性皮质盲第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 CT或或MRI检查大多正常，部分病例检查大多正常，部分病例(发作时发作时间间60m

16、in者者)于弥散加权于弥散加权MRI可见片状缺血可见片状缺血灶灶CTA、MRA及及DSA可见血管狭窄、动脉粥可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑样硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 辅助检查辅助检查 大多数大多数TIATIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史要依靠病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符中老年

17、患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎合颈动脉或椎- -基底动脉系统及其分支缺血表现，基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复并在短时间内症状完全恢复( (多不超过多不超过1 1小时小时) )，应高度怀疑为应高度怀疑为TIATIAPWI/DWIPWI/DWI、CTPCTP和和SPECTSPECT有助有助TIATIA的诊断的诊断 1.TIA的诊断的诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处分钟的肢体抽搐或麻木针刺

18、感，从躯体的一处开始，并向周围扩展开始，并向周围扩展 可有脑电图异常可有脑电图异常CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变检查可能发现脑内局灶性病变 2. TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 癫痫的部分性发作癫痫的部分性发作第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉基底动脉TIA相似，但相似，但每次发作持续时间往往超过每次发作持续时间往往超过24小时小时伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。除眼球震颤外，无其他神经系统定

19、位体征。发病年龄多在发病年龄多在50岁以下岁以下梅尼埃病梅尼埃病(Mniere disease) 2. TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现动态心电图监测、超声心动图检查常有异

20、常发现阿阿-斯综合征斯综合征(Adams-Strokes syndrome) 2. TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似出现类似TIA发作症状发作症状原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作

21、，应注意排除 2. TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 其他其他第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 常用的常用的TIA危险分层工具为危险分层工具为ABCD2评分，见表评分，见表 8-2。症状。症状发作在发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：ABCD2评分评分3分；分；ABCD2评分评分02分，但分，但TIA系统系统检查门诊不能在检查门诊不能在2天之内完成；天之内完成；ABCD2评分评分02分，并分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI已显示对已显示对应小片状缺血

22、灶。应小片状缺血灶。 TIA是急症是急症TIA发病后发病后27天内为卒中的高风险期，对患者天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生 1. TIA短期卒中风险评估短期卒中风险评估 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 表表8-2 TIA的的ABCD2评分评分 TIA的临床特征的临床特征 得分得分年龄（年龄（A） 60岁岁 1血压（血压（B）收缩压）收缩压140或舒张压或舒张压90mmHg1临床症状（临床症状（C）单侧无力）单侧无力 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍 1症状持续时间（症状持续时间（D）60分钟

23、分钟 2 1059分钟分钟 1糖尿病（糖尿病（D） 有有 1第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推荐抗推荐抗血小板治疗。血小板治疗。 阿司匹林阿司匹林 75150mg/d，餐后服用，餐后服用 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d，PO 小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为别为25mg和和200mg，2次次/d）2. 药物治疗药物治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 l抗凝药物：抗凝药物： 心源性栓塞性心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。可采用抗凝治疗。

24、主要包括肝主要包括肝素、低分子肝素和华法令。素、低分子肝素和华法令。 卒中高度风险的卒中高度风险的TIA患者应选用半衰期患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素；较短和较易中和抗凝强度的肝素； 频繁发作的频繁发作的TIATIA或椎或椎- -基底动脉系统基底动脉系统TIATIA患者，患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；疗； 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的TIATIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联患者也可加用小剂量阿司匹

25、林或双嘧达莫联合治疗合治疗 在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝血功能，在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量！根据结果调整用药量！ 一般在短期使用肝素后改为华法林口服抗凝一般在短期使用肝素后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（international normalized ratiointernational normalized ratio，INRINR）达）达到到2 23 3，用药量根据结果调整。，用药量根据结果调整。 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 l扩容治疗：扩容治疗： 纠正低灌

26、注，适用于血流动力型纠正低灌注，适用于血流动力型TIAl溶栓治疗：溶栓治疗： 对于新近发生的符合传统对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗应按照卒中指南积极进行溶栓治疗 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 l其他其他 高纤维蛋白原血症的高纤维蛋白原血症的TIA患者，可

27、选用降纤患者，可选用降纤酶治疗酶治疗 老年老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 3.TIA的外科治疗的外科治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 颈动脉或椎颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄基底动脉严重狭窄(70)的的TIA患者，患者，经抗血小板聚集治疗和经抗血小板聚集治疗和/或抗凝治疗效果不佳或病情或抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或

28、动脉搭桥术治疗内膜切除术或动脉搭桥术治疗未经治疗或治疗无效的病例，部分发展为脑未经治疗或治疗无效的病例，部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分可自行缓解梗死，部分继续发作，部分可自行缓解第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 预预 后后 Cerebral Infarct 第二节第二节 脑梗死脑梗死 l脑梗死脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中又称缺血性脑卒中,是指是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征类临床综合征 l脑梗死

29、是卒中最常见类型，约占脑梗死是卒中最常见类型，约占70%80%概概 述述第二节第二节 脑梗死脑梗死 脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。）。 完全前循环梗死（完全前循环梗死（total anterior circulation infarction, TACI） 部分前循环梗死（部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction,PACI） 后循环梗死（后循环梗死（posterior circula

30、tion infarction,POCI） 腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI） 第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述 脑梗死的病因分型目前主要采用脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型分型 ： 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 其他病因型其他病因型 不明原因型不明原因型 第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述l依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为分为3种主要病理生理学类型：种主要病理生理学类型： 脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thromb

31、osis) 脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism) 血流动力学机制所致的脑梗死血流动力学机制所致的脑梗死 第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60动脉粥样硬化是本病的基本病因动脉粥样硬化是本病的基本病因脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗死死 病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 1.1.动脉硬化动脉硬化 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可血压病，二

32、者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见处多见病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2. 动脉炎动脉炎 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或闭塞闭塞病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 3. 其他少见原因其他少见原因药源性：药源性： 如可卡因、安非他明如可卡因、安非他明 血液系统疾病：血液系统疾病

33、： 红细胞增多症、血小板增多症、红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S异常异常病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病、moyamoya病、肌纤维发育病、肌纤维发育不良和颅内外不良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层夹层动脉瘤动脉瘤极少数不明原因极少数不明原因病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 1. 病理病理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80，椎，椎-基基底动脉系统约为底动脉系统约为20闭

34、塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子栓形成或栓子病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死也常可继发红色梗死大面积脑梗死也常可继发红色梗死(即出血性梗即出血性梗死死)缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两种形式种形式病理及病理生理病

35、理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 脑缺血性病变的病理分期：脑缺血性病变的病理分期： 超早期超早期(16小时小时)：病变脑组织变化不明显，：病变脑组织变化不明显， 可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶 质细胞肿胀，线粒体肿胀空化质细胞肿胀，线粒体肿胀空化 急性期急性期(624小时小时)：缺血区脑组织苍白伴轻：缺血区脑组织苍白伴轻 度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈 明显缺血改变明显缺血改变病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 坏死期坏死期(2448小时小时)：大量神经细胞脱失，胶：大

36、量神经细胞脱失，胶 质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细 胞浸润，脑组织明显水肿胞浸润，脑组织明显水肿 软化期软化期(3日日3周周)：病变脑组织液化变软：病变脑组织液化变软 恢复期恢复期(34周后周后)：液化坏死脑组织被格子细：液化坏死脑组织被格子细 胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕， 大病灶形成中风囊，此期持续数月至大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年年病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2.病理生理病理生理急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗急性脑梗死病灶由中心坏死区及周

37、围脑缺血半暗带带(ischemic penumbra)组成组成坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础患者急诊溶栓的病理学基础病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 缺血半暗带脑组织损伤的

38、可逆性是有时间限制的，缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)如果脑血流再通超过如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤甚至产生再灌注损伤(reperfusion damage)。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时小时病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 目前认为，再灌注损伤主要是通过引起自由基目前认为，再灌注损伤主要是通过引起自由基(free radical)过度产生及其过度产生及其“瀑布式

39、瀑布式”连锁反应、连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等一系列变化，导致神经细胞损伤等一系列变化，导致神经细胞损伤病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 1. 一般特点一般特点 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见脑梗死以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症前驱症状如肢体麻木、无力等状如肢体麻木、无力等局灶性体征多在发病后局灶性体征多在发病后10余小时或余小时或12日达到高日达到高峰峰临床表现取决于梗死

40、灶的大小和部位临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2. 不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点（1）颈内动脉闭塞的表现）颈内动脉闭塞的表现 严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血管闭塞可无症状管闭塞可无症状 症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明失明(视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血)或或Horner征征(颈上交感神颈上交感神经节后纤维受损经节后纤维受损)临床表现临床

41、表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和瘫、偏身感觉障碍和/或同向性偏盲等，优势半或同向性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍碍体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 （2）大脑中动脉闭塞的表现）大脑中动脉闭塞的表现 1) 主干闭塞主干闭塞 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视（三偏）头、眼向病灶侧凝视

42、（三偏） 优势半球受累出现完全性失语症优势半球受累出现完全性失语症 非优势半球受累出现体象障碍，病人可以非优势半球受累出现体象障碍，病人可以出现意识障碍出现意识障碍临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2) 皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支闭塞上部分支闭塞 包括眶额部、额部、中央前回及顶前部分支包括眶额部、额部、中央前回及顶前部分支病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累瘫痪较上肢轻，而且足部不受累头、眼向病灶侧凝视程度轻头、眼向病灶侧凝视程度轻伴伴Broca失语失语(优势半球优势半球)和体象障碍和体象障碍(非优势

43、半球非优势半球)，通常不伴意识障碍通常不伴意识障碍临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 下部分支闭塞下部分支闭塞 包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现独出现对侧同向性上四分之一视野缺损对侧同向性上四分之一视野缺损伴伴Wernicke失语失语(优势半球优势半球)，急性意识模糊状态，急性意识模糊状态(非优势半球非优势半球)无偏瘫无偏瘫临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 3) 深穿支闭塞深穿支闭塞最常见的是纹状体内囊梗死最常见的是纹状体内囊梗死对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍

44、，可伴对侧同向性偏盲可伴对侧同向性偏盲优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 （3）大脑前动脉闭塞的表现）大脑前动脉闭塞的表现 1) 分出前交通动脉前主干闭塞分出前交通动脉前主干闭塞 可因对侧动脉的侧枝循环代偿不出现症状，但当可因对侧动脉的侧枝循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶二便失禁、意志缺失、运动性失语综合

45、征和额叶人格改变等人格改变等临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2) 分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞 对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累部的瘫痪轻，面部和手部不受累 感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现 尿失禁尿失禁(旁中央小叶受损旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、，淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等欣快和缄默等(额极与胼胝体受损额极与胼胝体受损)，对侧的强，对侧的强握及吸吮反射和痉挛性强直握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损额叶受损)临床

46、表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 3) 皮质支闭塞皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼胼周和胼缘动脉闭塞缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状症状(眶动脉及额极动脉闭塞眶动脉及额极动脉闭塞) 4) 深穿支闭塞深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 （4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于 侧枝循环侧枝循环 1) 单侧皮质支闭塞单侧皮质支闭塞 对侧同向性偏盲，上部视

47、野较下部视野受累常对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应区为大脑中、后动脉双重供应) 优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命名性失语，失认等名性失语，失认等临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 2) 双侧皮质支闭塞双侧皮质支闭塞 完全型皮质盲完全型皮质盲 有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损(累及颞累及颞叶叶)、不能识别熟悉面孔、不能识别熟悉面孔(面容失认症面容失认症)临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓

48、形成 3) 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：大脑后动脉起始段的脚间支闭塞： 中脑中央和下丘脑综合征中脑中央和下丘脑综合征:垂直性凝视麻痹、垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷昏睡甚至昏迷 旁正中动脉综合征旁正中动脉综合征:同侧动眼神经麻痹和对侧同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即偏瘫，即Weber 综合征综合征(病变位于中脑基底部，病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累动眼神经和皮质脊髓束受累)临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 lClaude综合征综合征: 同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤 (病变病变位于中脑被盖部，动眼神经和结合臂位于中脑被盖部，动

49、眼神经和结合臂)lBenedikt综合征综合征: 同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤(病病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂)临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 4) 大脑后动脉穿支闭塞大脑后动脉穿支闭塞 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征:病灶病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍济失调和对侧偏身感觉障碍 丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征(丘脑的丘脑的感觉中继

50、核团梗死感觉中继核团梗死):对侧深感觉障碍、自发性对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈挛和舞蹈-手足徐动症等手足徐动症等临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 （5）椎）椎-基底动脉闭塞的表现基底动脉闭塞的表现 血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常发生在基底动脉尖常发生在基底动脉尖 基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和