导管相关尿路感染诊断与治疗(神经外科)课件.ppt

1、尿路感染诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）第一节 总论 基本定义 泌尿系感染又称尿路感染泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是肾脏、，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1尿路感染尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。尿和脓尿。 2细菌尿细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定

2、义本身包括了细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染。计数来表示尿路感染。 3脓尿脓尿 尿中存在白细胞尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。细菌入侵的炎症应答。第一节 总论 分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染和反依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染和反复发作性感染

3、，反复发作性感染可以进一步分为再感染和细复发作性感染，反复发作性感染可以进一步分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发菌持续存在，细菌持续存在也称为复发(relapse)。 按感染发生时的尿路状态分类：按感染发生时的尿路状态分类：单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）（不在本指南中）第一节 总论 尿路感染的诊断 1

4、症状症状 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为感染的可能性为90%。 2体检体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 3实验室检查实验室检查(1)尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最尿常规检查：包括

5、尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1)尿生化检查：尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：

6、正常值为阴性，尿路感染时为阳性：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。2)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性，特异性49%100%。应注意，尿检没有。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感不能除外上尿路感染，同时尿染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。也可见于非感染性肾疾病。(2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。1)尿标本收集尿标本收集 排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。排尿

7、标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。 导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。 耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。在新生儿和截瘫患者也可以使用。2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：美国感染疾病学会美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性）规定的尿路感染细菌培养

8、标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养非复杂性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养；女性中段尿培养105CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本路感染导尿标本l04CFU/ml。 第一节 总论 尿路感染的诊断 在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准基础来制定我们的诊断标准 临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：临床诊断的基础上，并符合下述四个条件

9、之一即可诊断：1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml。2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1*400）在每）在每30个视野数个视野数中有半数视野见到细菌。中有半数视野见到细菌。3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴

10、性杆、革兰阴性杆菌菌数菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。应视为尿路感染。4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。第一节 总论 尿路感染的诊断第一节 总论 治疗 1一般治疗一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。物治疗

11、。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最患者经验用药与最终的尿培终的尿培养结果不符。养结果不符。 第一节 总论 治疗 1一般治疗一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。药物治疗。 但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有但有研究显示社区性

12、单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最患者经验用药与最终的尿培养结果不符。终的尿培养结果不符。 第二节 各论 单纯性尿路感染（一）定义（一）定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。通常不会对肾脏功能造成影响。（二）临床表现（二）临床表现 1急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上

13、膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。胀痛等泌尿系统症状和全身症状。（三）诊断（三）诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。第二节 各论 单纯性尿路感染（四）治疗（四）治疗 1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (1)短程疗法：可选择采用喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素

14、抗菌药物。绝大多数急性短程疗法：可选择采用喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。对症治疗。 2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。 3.男性急性单纯性泌尿道感染男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感天治疗方案。

15、但合并前列腺感 染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。周，并排除其他致感染的危险因素。第二节 各论 复杂性尿路感染（一）定义和分级（一）定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路

16、感染有杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表条标准：尿培养阳性以及表15-1所列所列1条或条或1条以上的因条以上的因素。素。表表15-1 复杂性尿路感染潜在诱发因素复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移

17、植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷第二节 各论 复杂性尿路感染 按照伴随疾病将其分为两类：按照伴随疾病将其分为两类： 1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。去除，留置导管的拔除。 2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。 （二）临床表现（二）临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、复杂性尿

18、路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热） 除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。）和肾功能衰竭。 复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。二是肾功能衰竭。第二节 各论 复杂性尿路感染（三）诊断（三）诊断 1病史采集（推荐）病史采集（推荐）复杂性复杂性UTI的病史采集包括：的病史采集包括：尿

19、路感染症状：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。 2体格检查（推荐）体格检查（推荐） 3辅助检查辅助检查 (1)尿常规（推荐）；尿常规（推荐）； (2)尿培养（推荐）；尿培养（推荐）； (3)血

20、液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。细菌培养和药敏试验。 (4)影像学检查（可选）影像学检查（可选）一、尿路导管相关的尿路感染 （一）发生率与致病菌1、在泌尿外科及手术后的患者中，的医院感染发生在泌尿系统，其中 与留置导尿管有关。2、大多数短期置管相关菌尿由

21、单一病菌引起，可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。 长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。（二）关于诊断：1、症状与菌尿超过 的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。 菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。 2、常见症状导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。 因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培

22、养和血培养。（三）治疗大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。 如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过 的导管。A.抗菌药物的选择原则推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。 对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。 抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。B.轻中度患者或初始经验治疗（）氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左

23、氧氟沙星（500mg 静脉或口服，每日 次）。 该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLS 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。 也可使用环丙沙星（200mg 静滴，每日 次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。B.轻中度患者或初始经验治疗（）头孢菌素（头孢菌素（ 代或代或 代）：代）：相比 代头孢菌素而言， 代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。 而 代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动

24、力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。C.重症患者或初始经验性治疗失败患者（）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。（）脲基青霉素（哌拉西林） 内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林 他唑巴坦（3.375 4.5，静脉滴注，每 小时 次）。此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有 内酰胺酶抑制剂，对产 的肠杆菌有很好的抗菌作用。（）头孢菌素（ 代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（ ，静脉滴注，每 小时 次）和头孢吡肟（ ，静脉滴注，每 小时 次） （）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为 0.5，静脉

25、滴注，每 小时 次或 ，每 小时 次，美罗培南为 0.5 1.0，静脉滴注，每 小时 次。（5）如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（ ，静脉滴注，每 小时 次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。（6）一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。D.抗生素应用疗程应用至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后应用至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后35天。天。 在用药后在用药后4872小时应对治疗情况进行评价，如果患者症小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗状很快消失，通常治疗57天是足够的；症状

26、较重的患者通天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要常治疗需要1014天。天。 偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。 E、导管相关的管理、导管相关的管理 1、留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂、留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管和尽可能小号的导

27、管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。2、更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症、更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；3、在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应、在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。感染时，应更换导管并进行尿培养等相关

28、检查。 4不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。5对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。6留置尿管留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。年及以上者应行膀胱癌筛查。二、 尿脓毒血症 （一）定义（一）定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。即可诊断为尿脓毒血症。

29、 （二）流行病学（二）流行病学 约约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。 （三）临床表现（三）临床表现 包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。 （四）诊断（四）诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即即可诊断为尿脓毒血症。可诊断为尿脓毒血症。定义及诊断（一）定义（一）定义 尿脓

30、毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。即可诊断为尿脓毒血症。 （二）流行病学（二）流行病学 约约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致病菌是。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。 （三）临床表现（三）临床表现 包括尿路感

31、染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。 （四）诊断（四）诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为即可诊断为尿脓毒血症。尿脓毒血症。诊断标准表表15-3 感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病疾病标准标准感染感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）必须的） 菌血病菌血病 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的通过培养证实血液内有细

32、菌存在，可能是暂时性的全身炎症反应综合全身炎症反应综合征（征（SIRS） 对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如起（如 烧伤、胰腺炎）。烧伤、胰腺炎）。 全身反应须具备以下全身反应须具备以下2个或个或2个以上条件：个以上条件： 体温体温38或或90次分钟次分钟 呼吸频率呼吸频率20次分钟，或次分钟，或PaC0232mmHg(12l09/L或或4l09/L或未成熟细胞或未成熟细胞10%脓毒血症脓毒血症 由于感染而导致炎症过程激活由于感染而导致炎症过程激活 诊断标准疾病疾病标准标准低血压低血压 无其他原因引起的收缩压无

33、其他原因引起的收缩压40mmHg严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压足或低血压感染性休克感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常常 难治性感染休克难治性感染休克感染性休克持续时间超过感染性休克持续时间超过1小时并对输液小时并对输液和药物介入治疗无反应和药物介入治疗无反应

34、治疗 （五）尿脓毒血症的治疗（五）尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下管理病人。治疗包含以下4个基本策略：个基本策略： 1复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐） (1)扩容的标准：中心静脉压达到扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及以上，以及65mmHg平均血压平均血压90mmHg。 (2)如果平均血压不能到达如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药，应该应用血管活

35、性药物。物。 (3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。 (4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红，应该输红细胞使红细胞压积细胞压积30%。 2抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）小时内）（推荐）一一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物

36、。对于院内尿路能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。 3控制合并因素（推荐）控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱首先采取微创治疗手段（如

37、置入膀胱引流管，双引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。键措施。三、 特殊情况下的抗菌药物应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用 1各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗 (1)无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。推荐根据药敏试验结果给予疗。推荐根据药敏试验结果给予

38、57天抗菌药物治疗，治疗后天抗菌药物治疗，治疗后14周应周应再行尿培养检查了解治疗效果。再行尿培养检查了解治疗效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根据尿培养和药敏试验结果给予荐根据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林治疗。治药敏试验结果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林治疗。治疗疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀

39、胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛每日睡前口服头孢呋辛125250mg或呋喃妥因或呋喃妥因50mg直至产褥期，以直至产褥期，以预防复发。预防复发。 (3)急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、或三头孢菌素、或氨基青霉素加择二代头孢菌素、或三头孢菌素、或氨基青霉素加内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂剂(BLI)治疗。症状好转后应继续口服抗菌药物至少治疗。症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天。天。 2妊娠期患者抗菌

40、药物应用的注意事项妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项 妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响： (1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。避免应用。 (2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使霉素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。用，

41、以保证用药安全有效。 (3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。情况。 推荐用药时参考美国食品药品管理局推荐用药时参考美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危按照药物在妊娠期应用时的危险性分类（表险性分类（表15-4）。）。FDA分类 抗菌药物 A在孕妇中研究证实无危险性 B动物中研究无危险性；但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类

42、 青霉素类+p内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 表15-4抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 注：注： (1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及妊娠期感染时

43、用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定可能的风险，充分权衡后决定 A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B类：类：有明确指征时慎用；有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；选用；D类：避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风类：避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；险时严密观察下慎用；X类：禁用类：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺胺药、氟

44、胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案 （二）肝功能不全患者抗菌药物的应用（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用 肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况： 1主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过毒性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉程中需严密监测肝功能。大环内酯类（不

45、包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。素、克林霉素属此类。 2药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯减少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。 3药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者

46、，升高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢霉素中的美洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。噻吩等属此类。 4药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）啉、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。氨基糖

47、苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明属此类。氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应用时仍需注意。显增高，因此应用时仍需注意。 具体药物的选择参见表具体药物的选择参见表15-5，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。合患者的病情调整剂量和给药方式。抗菌药物抗菌药物 肝功能不全时的肝功能不全时的应用应用 青霉素青霉素 庆大霉素庆大霉素 万古霉素万古霉素 氧氟沙星氧氟沙星 按原治疗量应用按原治疗量应用 头孢唑啉头孢唑啉 妥布霉素妥布霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星 头孢他啶

48、头孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷阿米卡星等氨基糖苷类类 多粘菌素多粘菌素 环丙沙星环丙沙星 诺氟沙星诺氟沙星 哌拉西林哌拉西林 头孢噻吩头孢噻吩 红霉素红霉素 甲硝唑甲硝唑 严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用阿洛西林阿洛西林 头孢噻肟头孢噻肟 克林霉素克林霉素 氟罗沙星氟罗沙星 美洛西林美洛西林 头孢曲松头孢曲松 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 羧苄西林羧苄西林 头孢哌酮头孢哌酮 伊曲康唑伊曲康唑 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼* 肝病时减量慎用肝病时减量慎用 红霉素酯化红霉素酯化物物 两性霉素两性霉素 B 磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用 四环素类四环素类 酮康唑酮康唑 氯霉素氯霉

49、素 咪康唑咪康唑 利福平利福平 特比萘芬特比萘芬 注：*活动性肝病时避免应用表表15-5肝功能不全患者抗菌药物的应用肝功能不全患者抗菌药物的应用 （三）肾功能不全患者抗菌药物的应用三）肾功能不全患者抗菌药物的应用 1基本原则基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有有肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下： (1)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。肾毒性低的

50、抗菌药物。 (2)根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。量及方法。 (3)确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。 2抗菌药物的选用及给药方案调整抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：毒性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况： (1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同