儿童哮喘共识介绍ppt课件.pptx

1、2015CTS/CPS学龄前儿童 哮喘诊断及管理共识 江苏省常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 王永清 2XXXXXXXXXXXXXXXXXX 目 录1 1学龄前儿童哮喘的流行病学特点2 22015CTS/CPS学龄前儿童哮喘诊断及管理共识要点2.12.1如何做出哮喘的诊断/替代诊断2.22.2哮喘的初始管理策略2.32.3何时咨询哮喘专家3 3总结 学龄前儿童哮喘的流行病学特点 第一部分 4XXXXXXXXXXXXXXXXXX1. 近20年我国学龄前儿童哮喘的流行病学特点儿童哮喘起病年龄不同年龄儿童哮喘患病率55岁岁: : 6262. .8%8%1.全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制

2、中心. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志,20132.全国儿童哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查. 中华儿科杂志,20033.全国儿科哮喘协作组. 全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查. 中华结核和呼吸杂志,1993学龄前儿童是哮喘的高发人群2015CTS/CPS学龄前儿童哮喘 诊断及管理共识要点 第二部分 6 XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童的哮喘特点(2015版共识）l 哮喘是以发作性或持续性症状（如呼吸困难，胸闷，喘息，哮喘是以发作性或持续性症状（如呼吸困难，胸闷，喘息，咳痰，咳嗽）为特征的炎症性疾病咳痰，咳嗽）为特征的炎症性疾病l 与接触内源

3、性或外源性刺激原导致的气道高反应和可变性气与接触内源性或外源性刺激原导致的气道高反应和可变性气流受限相关流受限相关哮喘定义l 应用于学龄期儿童或青少年的肺功能测试不适用于学龄前儿应用于学龄期儿童或青少年的肺功能测试不适用于学龄前儿童，专门用于学龄前儿童的肺功能测试仅在少数医学中心开童，专门用于学龄前儿童的肺功能测试仅在少数医学中心开展。展。辅助检查此特征适用于学龄期儿童及成年人，同时被推定为也适用于学龄前儿童。 7 XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童哮喘诊断标准中相关名词的说明(2015版共识) 定义为在哮喘急性发作应用SABA（口服糖皮质激素）后，由专业卫生保健人员直接观察到的症状

4、改善（首选方法）。气流受阻特征性表现：喘息，通常伴有呼吸困难及咳嗽经哮喘治疗后病情可逆喘息儿童无喘息儿童（包括无其他气流受阻症状） 儿童应用三个月试验性治疗后，由家长报告的具有说服力的的症状反应。 治疗方案为: （1）中等剂量ICS+按需使用SABA（备选方案） （2）单独按需使用SABA（次级备选方案） 8 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.1 如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2015版共识)诊断条件由于缺乏肺功能检查，哮喘的诊断主要集中于有频繁哮喘样症状（88天/ /月）或反复（22）发作（发作时有哮喘样体征）的1 15岁儿童。条件一条件二客观记录的体征或 家长报告的具有说服力的气流受阻

5、症状排除其他诊断条件三可逆性气流受阻（例如：经哮喘治疗后症状或体征缓解） 9 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.1 如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2012版共识)条件一条件二体格检查详尽的病史（包括家族史以及哮喘发作的危险因素）目前尚无充分证据关于推荐另加FeNO检测或用其取代哮喘控制的标准方法来调整学龄前儿童抗炎治疗。 10XXXXXXXXXXXXXXXXXX可逆性气流受限的证据气流受阻的证据排除其他诊断首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的应用SABA口服糖皮质激素后，气流受阻改善的体征备选：家长报告的可信情况：应用3个月中等剂量ICS(按需使用SABA）治疗后症状改善 或使用SA

6、BA治疗后症状改善首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的喘息或其他气流受阻的体征备选：家长报告的可信的喘息或其他气流受阻的体征可操作的1 15岁儿童哮喘诊断标准（2015版共识） 11 XXXXXXXXXXXXXXXXX排除其他诊断必须进行全面详尽的病史和体格检查，同时应该仔细考虑具有相似表现的其他情况以排除其他诊断。在某些特定情况下，胸部X X光片可用于排除其他引起喘息或合并症的原因。反复的上呼吸道感染伴鼻后滴漏是反复咳嗽的最常见原因，与喘息或呼吸困难无关。类似于哮喘的临床表现生长不良生长不良症状始于婴儿期症状始于婴儿期呕吐伴呼吸道症状呕吐伴呼吸道症状持续喘息持续喘息哮喘控制药物治疗无效

7、哮喘控制药物治疗无效杵状指杵状指听诊有局灶体征听诊有局灶体征症状与典型刺激物不相关症状与典型刺激物不相关SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42 13 XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断持续流鼻涕感染性/过敏性鼻窦炎喘鸣；哭泣、进食、仰卧或呼吸道感染时呼吸噪音加重；上呼吸道狭窄：（1）感染：喉炎，气管炎（2）内部因素：喉软骨软化症，气管狭窄（3）外部因素：血管环，肿瘤进食或玩耍时急性发作的咳嗽、喘息或喘鸣；窒息史，同一部位反复发生肺炎异物吸入误吸食物/胃

8、内容物1岁儿童的首次发作的喘息毛细支气管炎接触病人、胸片出现局灶体征肺炎，肺不张，结核，百日咳对于111岁的儿童，区分毛细支气管炎和哮喘的最好方法可能是根据其对哮喘治疗的反应。 14 XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断重度发作性咳嗽，可能最初与“whoop”有关百日咳早产，需要延长供氧时间（必要时机械通气）支气管肺发育不良症状起于婴儿期，复发性肺炎，胸片示局灶体征先天性肺气道畸形慢性湿咳，杵状指，生长发育停滞(FTT)，复发性肺炎，症状起于婴儿期（伴或不伴脂肪泻）支气管扩张症，囊性纤维化新生儿

9、呼吸窘迫，早期发生的常年性每日咳嗽及流鼻涕（伴或不伴内脏转位）原发性纤毛不动综合征 15 XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断仰卧位以及喂食时咳嗽；喂养后呕吐，腹部不适胃食管返流症吞咽困难，由进食/饮水引起的咳嗽嗜酸性食管炎喂养不耐受，湿咳或进食后呼吸音加重吞咽问题（伴或不伴吸入问题）（aspiration）反复、持续、严重或非比寻常的感染免疫功能不全心脏杂音，心衰，进食时发绀，生长发育停滞（FTT），心动过速，肝肿大由以下原因导致的肺水肿（1）急性心肌炎/心包炎（2）先天性心脏病 16 XXX

10、XXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童哮喘诊断流程(2015版共识)当前不存在气流受限的体征当前不存在气流受限的体征(1)2次报告的哮喘样发作(2)在此之前无可证实的气流受阻的体征 或在此之前无经抗哮喘治疗后病情改善的证据(3)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（red flags）（1）（3）须同时满足当前存在气流受阻的体征当前存在气流受阻的体征(1)1次可证实的哮喘样发作(2)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（red flags） （1）和（2）须同时满足第一步：判断是否存在气流受阻的体征对仅有1次气道阻塞， 1、有专业人员提供的气道可逆性报告 2、无既往及后继的哮喘样症状及体征，也应疑 诊

11、哮喘试验性治疗可证实诊断1 15岁的儿童有如下表现当前存在气流受阻的体征无改善/ /无明显改善轻度发作 SABASABA中/ /重度发作 SABASABA和ICSICS明显改善发作1 1次：怀疑哮喘 发作2 2次：哮喘试验性治疗诊断不明确考虑共存病或其他诊断细致观察若症状持续和/ /或出现中至重度发作，需及时转诊至哮喘专科医生处。当前不存在气流受阻的体征而假如症状频发或11次的中至重度哮喘样发作气流受阻的证据及对于SABASABA确切的反应有症状时监测并重新评估（可选）进行3 3个月左右按需SABASABA试验性治疗停止试验性治疗（去激发试验）否否有症状时和/ /或3 3月后评估否哮喘是恶化否

12、是轻度间断性症状及发作使用中等剂量ICSICS加按需SABASABA三个月试验性治疗无改善/ /无明显改善是否是6 6周及3 3个月后评估哮喘明显改善1-5岁儿童哮喘诊断流程 18 XXXXXXXXXXXXXXXXX试验性治疗（存在气流受限体征者）(2015版共识)儿童表现(PRAM(PRAM评分) )药物剂量剂量/ /日再评估时间轻度临床表现吸入沙丁胺醇4喷首次剂量30min中度或重度发作吸入沙丁胺醇4喷每次23剂，60min内吸入60min口服糖皮质激素泼尼松/强的松龙（口服）12mg/kg （MAX 50mg)首次剂量34h地塞米松0.150.60mg/kg (MAX 10mg)首次剂量

13、34h首选在哮喘突然失去控制时，不推荐常规使用口服糖皮质激素作为行动计划书的一部分2012共识Salb吸入最大起效时间一般20min；GCS口服后多在4h左右起效，最大效应在数天后GCS试验性治疗口服方案及疗程 Pred/泼尼松龙：1或2mg/kg, 3-5d Dxm: 0.15-0.3mg/kg(首剂)，后2-4天 pred 或 0.6mg/kg, 1-2天 19 XXXXXXXXXXXXXXXXX试验性治疗（无气流受阻体征者）(2015版共识)儿童表现药物剂量剂量/ /日重新评估时间轻度间歇性症状或发作吸入沙丁胺醇2喷/46h按需使用30min频发症状或中或重度发作吸入沙丁胺醇2喷/46h

14、按需使用30min每日ICS二丙酸倍氯米松100g一日两次3个月环索奈德200g每日一次3个月丙酸氟替卡松100125g一日两次3个月备选轻度症状：发作8天/月；轻度发作：哮喘样症状发作时无须口服激素/住院，症状持续数小时-数天频发症状：发作8天/月；中-重度发作：哮喘样症状发作时须口服激素/住院客观评估工具小儿呼吸功能评估标准（PRAM）评估项评估标准得分氧饱和度95%09294%128天/月） 和（或）中/重度发作的学龄前儿童 按需使用SABASABA可控制的情况轻度非持续症状（8天/月）和无/轻度发作 （例如：无需口服糖皮质激素急救或住院，症状持续数小时至数天 哮喘诊断并控制以后，每日最

15、低有效剂量的ICS 配合按需使用SABA是首选的一线治疗20122012版共识：7 714天大剂量ICSICS试验性治疗（剂量可达正常量4 4倍）不适用于学龄前儿童。 27 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.2 学龄前儿童哮喘的药物治疗(2012版共识)基于年龄和维持控制治疗的行动计划推荐维持治疗推荐缓解药物推荐升级控制治疗方案无维持治疗SABA首选：无次选：考虑开始规律控制治疗ICSSABA首选：无次选：泼尼松/泼尼松龙1mg/kg*35天ICS/LABASABA首选：无次选：泼尼松/泼尼松龙1mg/kg*35天“泼尼松/泼尼松龙1mg/kg*35天”适用于：近期有哮喘严重发作并在哮喘加

16、重期对SABA治疗应答不佳的学龄前儿童 28 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.2 学龄前儿童哮喘的初始管理策略(2015版共识)除非有更多证据表明其有效性，否则以下三种常见方案不被推荐不被推荐/ /应当避免应当避免： 1.每日LTRA（有效性不及ICS），应当作为二线选择； 2.在上呼吸道感染时逐日增加ICS的每日剂量（尚未在学龄前儿童中进行测试）； 3.没有证据表明，在出现症状时间断使用哮喘控制药物（例如孟鲁司特或低/中等剂量ICS）能够减少哮喘发作次数或降低严重程度。 症状出现时预先使用大剂量ICS可有效降低学龄前儿童中/重度病毒诱发型哮喘发作的严重度和持续时间(该治疗方案仅用于每日

17、剂量ICS治疗无效时，且需要哮喘专科医生执行)。药物治疗 29 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.2 哮喘的初始管理策略(2015版共识) 对于学龄前儿童及成人，哮喘控制情况需每34个月使用相同标准进行评估。出现需要应用全身性糖皮质激素急救或住院的哮喘发作提示当前治疗方案并非最理想方案，需要立即重新评估。 一旦在重新评估前持续进行了超过三个月的充分治疗，尽管儿童暴露于不能避免的典型哮喘激发物（例如：上呼吸道感染，冷空气），应当考虑逐步降低其药物用量至最低有效剂量。 当儿童在哮喘症状多发的季节，用小剂量ICS控制良好时，可尝试停药。 30 XXXXXXXXXXXXXXXXX2.3咨询哮喘专家

18、(2015版共识) 1.哮喘诊断不明确或怀疑存在合并症 2.反复发作（2次）的发作，需要口服糖皮质激素急救或住院或症状持续（8天/月），每日吸入中等剂量（200250g）糖皮质激素仍不能阻止上述情况发生。 3.威胁生命的事件，如送入ICU 4.需要过敏原测试以评估环境致敏原是否参与哮喘发病。 5.其他考虑（家长的焦虑，需要消除疑虑，辅助教育）转诊至哮喘专科医生处征求意见或进行共同治疗的的理由发生急性哮喘失控，须立即对当前发作进行重新评估，回顾日常控制治疗。多次出现需要使用口服糖皮质激素急救的情况，则应立即转诊至专科医生处.12.12版共识总 结 第三部分图片 32 XXXXXXXXXXXXXX

19、XXX总结1. 1. 类似类似“支气管痉挛支气管痉挛”、“气道反应性疾病气道反应性疾病”、“喘息性支气管炎喘息性支气管炎”等名词不再使用。等名词不再使用。2.2.反复发作的学龄前喘息与哮喘高发病率有关，并可能影响远期健康。反复发作的学龄前喘息与哮喘高发病率有关，并可能影响远期健康。3.1-53.1-5岁儿童可诊断哮喘。岁儿童可诊断哮喘。4. 4. 哮喘诊断标准包括：客观记录的气流受阻症状、体征，气流受阻的可逆性（抗哮喘哮喘诊断标准包括：客观记录的气流受阻症状、体征，气流受阻的可逆性（抗哮喘治疗后症状或体征的改善），并排除其他临床可疑诊断。治疗后症状或体征的改善），并排除其他临床可疑诊断。5.

20、5. 毛细支气管炎在毛细支气管炎在1 1岁以下儿童通常表现为喘息的第一次发作。岁以下儿童通常表现为喘息的第一次发作。6. 6. 对于对于1-51-5岁儿童有反复哮喘样症状或加剧，即使因病毒感染诱发，也应考虑诊断哮喘。岁儿童有反复哮喘样症状或加剧，即使因病毒感染诱发，也应考虑诊断哮喘。 33 XXXXXXXXXXXXXXXXX总结7.1-57.1-5岁儿童就诊时有喘息表现，既往反复出现岁儿童就诊时有喘息表现，既往反复出现22次哮喘样症状者，应给予吸入支气管扩张剂次哮喘样症状者，应给予吸入支气管扩张剂（或同时口服糖皮质激素），若症状改善可诊断哮喘（或同时口服糖皮质激素），若症状改善可诊断哮喘（首选

21、诊断方法首选诊断方法）。8.1-58.1-5岁儿童就诊时无喘息表现，既往反复出现岁儿童就诊时无喘息表现，既往反复出现22次哮喘样症状者，且发作频繁次哮喘样症状者，且发作频繁 (2 (2天天/ /周或周或8 d8 d天天/ /月）或至少月）或至少1 1次以上中重度哮喘样发作者，次以上中重度哮喘样发作者， 可给予中剂量可给予中剂量ICSICS（按需吸入（按需吸入SABASABA）的）的诊断性治疗诊断性治疗3 3个月个月 ，若发作频率明显减少，病情严重程度明显减轻，则诊断哮喘。，若发作频率明显减少，病情严重程度明显减轻，则诊断哮喘。（备选诊备选诊断方法断方法）9.1-59.1-5岁儿童就诊时无喘息表

22、现，既往反复出现岁儿童就诊时无喘息表现，既往反复出现22次哮喘样症状者，且呈轻度、间歇性发作者次哮喘样症状者，且呈轻度、间歇性发作者 (8 days/month)(8 days/month)， 可随访观察，症状发作时医生予再次评估。可给予按需支气管扩张剂的诊可随访观察，症状发作时医生予再次评估。可给予按需支气管扩张剂的诊断性治疗，若病情明显改善，支持哮喘诊断。断性治疗，若病情明显改善，支持哮喘诊断。( (次级备选诊断方法）次级备选诊断方法）10.10.哮喘诊断并控制以后，每日最低有效剂量的哮喘诊断并控制以后，每日最低有效剂量的ICS ICS 配合按需使用配合按需使用SABASABA是首选的一线治疗。是首选的一线治疗。