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1、临 床 医 学 专 业 课 程（第八版） 儿科学PEDIATRICS关于儿科学教材介绍教材介绍儿科学习方法儿科学习方法n儿科学的范围和任务n不断生长发育的机体n儿科的贡献和展望目录目录研究对象是自胎儿至青春期的儿童p研究儿童生长发育规律及影响因素p研究儿童疾病发生发展及诊治规律p研究各种疾病的预防措施p研究儿童各种疾病的康复方法p保障儿童健康（降低儿童死亡率，减少发病率，增进身心健康），提高生命质量。5n儿科学的范围和任务n不断生长发育的机体n儿科的贡献和展望目录目录解剖 ：身体各部分比例，器官大小和位置等随年龄增长而改变功能：各系统、器官的功能随年龄增长而成熟免疫:较年长儿和成人差，易被感染

2、，故预防重要病理：对同一致病因素的反应随年龄而不同 心理和行为：形成的基础阶段，可塑性非常强。 基础医学方面基础医学方面病种：有特异性，与成人不同。各年龄组临床表现也有特殊性。变化快，表达差，定位不明确。 治疗：讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视，药物需按体重计算。 预防：特别重要，有时是唯一有效手段，关系到一生健康，有事半功倍效果。 修复：能力强，如治疗得当，预后理想。临床方面临床方面病史收集经常不尽详细，不可不信、不可全信出生史、喂养史、预防接种史和家族史有时很重要体格检查体格检查尤为重要 （病史收集困难 ）“友谊第一”体位随势顺序“颠倒”各种正常值随年龄、性别而异临床资料收集和体格检查临

3、床资料收集和体格检查n儿科学的范围和任务n不断生长发育的机体n儿科的贡献和展望目录目录自19世纪至20世纪末，有效地防治传染病和营养不良，降低儿童死亡率。多种传染病疫苗的研制成功抗生素的不断发展和广泛应用近年来大力提倡母乳喂养代乳食品和配方乳的研究城乡各地建立和完善了儿科的医疗保健机构和各种形式的托幼机构。儿科学的重大贡献儿科学的重大贡献死亡率 ()5岁以下岁以下婴儿婴儿展望疾病谱的变化应向新的领域发展延伸，儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率，更应该着眼于保障儿童健康，提高生命质量的远大目标。 研究儿童正常生长发育规律及其影响因素。研究儿童正常生长发育规律及其影响因素。 儿童康复医学应该

4、受到重视。儿童康复医学应该受到重视。 预防医学应该受到重视。预防医学应该受到重视。 系统生物学对儿科学的进展将有不可估量的影响。系统生物学对儿科学的进展将有不可估量的影响。 儿科学PEDIATRICS年龄分期特点与保健原则年龄分期pFetal Period ：from fertilized ovum to delivery (about 40 weeks) pNeonatal Period：from umbilical ligation to 28th day pInfancy ：from delivery to 1 year oldpToddler Age：from 1 to 3 years

5、 old pPreschool Age：from 3 years old to 6-7 years oldpSchool Age ：from 6-7 years old to adolescencepAdolescence：10-20yrs 胎儿期fetal period从受孕到分娩共280天围产期perinatal period孕28周至生后1周生理特点与保健原则生理特点与保健原则p依赖母体进行生长发育p预防遗传性疾病与先天畸形p保证充足营养p良好的生活环境p预防产时感染及时处理围产期疾病胎儿致畸敏感期胎儿致畸敏感期（3 8周）周） 新生儿期neonatal period出生至生后28天新生

6、儿特点与保健重点p死亡率最高时期p体温调节和系统功能不完善p体格迅速生长p儿童保健的重点，生后1周是新生儿保健的重点 注意保暖、喂养、抚摸、预防感染和预防接种 建立新生儿家庭访视制度 新生儿筛查PKU, 克汀病，髋关节半脱位等 婴儿期young infancy生后至1周岁 包括新生儿期p体格生长第一高峰，营养需要量多p消化紊乱p感知觉、行为发育快速期p主动免疫功能不成熟p合理营养及喂养，解决供需矛盾p定期健康检查与疾病筛查：缺铁性贫血 、食物过敏 、中耳炎 、先天性髋关节发育不良 、发育异常 、视力 、听力 、泌尿、生殖系统 、维生素D缺乏性佝偻病等 p感知觉刺激，促进大脑发育p完成基础免疫p

7、预防感染和窒息。婴儿特点与保健重点幼儿期infancy1至3岁p社会心理发育最为迅速p活动范围渐广p促进社会心理发育p定期健康检查 每36月进行检查一次p预防意外事故幼儿特点与保健重点学龄前期preschool age3至6岁p性格形成的关键时期p体格生长速度较缓慢p免疫活跃p加强入学前期教育、合理安排生活 p保证充足营养 p预防感染与事故p体格检查：每6月至12月检查一次p注意视力和口腔保健学龄前特点与保健重点学龄期school age6岁至青春期开始，获取知识的最重要时期青春期adolescence男13至20岁 女11至18岁个体相差24岁各期儿童保健重点各期儿童保健重点-1-1年龄年龄

8、生长特点生长特点影响因素影响因素保健重点保健重点措措 施施胎儿期胎儿期依赖母体依赖母体器官成形生长快器官成形生长快母亲：母亲：健康、营养健康、营养疾病、毒物疾病、毒物射线、情绪射线、情绪预防先天畸形预防先天畸形防 早 产 、防 早 产 、IUGR定期产前检查定期产前检查 婴婴 儿儿 期期 新生儿期新生儿期生长快生长快免疫力弱免疫力弱体温中枢不成熟体温中枢不成熟营养营养感染感染环境温度环境温度科学喂养科学喂养保暖保暖皮肤清洁皮肤清洁新生儿筛查新生儿筛查新生儿访视新生儿访视预防接种？预防接种？1 12月月婴儿婴儿生长第一高峰生长第一高峰消化道不成熟消化道不成熟主动免疫不成熟主动免疫不成熟神经心理发

9、育神经心理发育营养营养疾病疾病环境刺激环境刺激科学喂养：科学喂养：与消化道适应与消化道适应早教：早教：(语言语言感知觉运动感知觉运动独立能力独立能力体格训练体格训练生活能力生活能力)定期体检定期体检6月每月每2 3月月/次次预防接种？预防接种？幼儿期幼儿期1 1 2 2岁岁生长速度减慢生长速度减慢心理发育进入心理发育进入关键期关键期教育环境教育环境营养营养疾病疾病早教：早教：( (生活习惯与能力、生活习惯与能力、语言、性格、社交语言、性格、社交) )预防事预防事故、合理营养故、合理营养定期体检定期体检每每3 3 6 6月月/ /次次学前期学前期3 3 5 5岁岁生长稳步增长生长稳步增长心理发育

10、日益心理发育日益成熟成熟免疫活跃免疫活跃教育环境教育环境营养营养免疫性疾病免疫性疾病心理发育心理发育预防事故预防事故合理安排生活合理安排生活营养营养定期体检定期体检每每6 6 12月月/ /次次学龄期学龄期6 6 1212岁岁部分生长进入部分生长进入青春期青春期心理发育成熟心理发育成熟免疫活跃免疫活跃教育环境教育环境营养营养免疫性疾病免疫性疾病心理教育、预防故事心理教育、预防故事合理安排生活合理安排生活（体格锻炼）（体格锻炼）营养、性教育营养、性教育定期体检定期体检每每1 1年年/ /次次青春期青春期生长第二高峰生长第二高峰性发育性发育教育环境教育环境营养营养心理教育心理教育营养营养性教育性教

11、育体格锻炼体格锻炼定期体检定期体检每每1 1年年/ /次次各期儿童保健重点各期儿童保健重点-2-2 儿科学PEDIATRICS生长发育X XX2 4 6 8 10 12 14 16 18Age ( year ) XXXP97P50P38岁男孩的身高正常与否岁男孩的身高正常与否?n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录生长与发育p生长生长growthgrowth：指各器官、系统、身体的长大，形态的变化。有相应的测量值，即有量的变化。p发育发育developmentdevelopment：指细胞、组织、器官功能的分化与成熟，是机

12、体质的变化，包括情感-心理的发育成熟过程。n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录l生长发育是连续的、有阶段的过程l各系统、器官生长发育不平衡l生长发育的个体差异l生长发育的一般规律生长发育规律生长发育规律连续性、非匀速性发展、阶段性生长发育规律生长发育规律l生长发育是连续的、有阶段的过程l各系统、器官生长发育不平衡l生长发育的个体差异l生长发育的一般规律各系统器官生长发育不平衡l生长发育是连续的、有阶段的过程l各系统、器官生长发育不平衡l生长发育的个体差异l生长发育的一般规律 因不同的遗传潜力及受环境的影响，每个个体的生长

13、“轨道”不会完全相同。l生长发育是连续的、有阶段的过程l各系统、器官生长发育不平衡l生长发育的个体差异l生长发育的一般规律由上到下由近到远由粗到细由低级到高级由简单到复杂n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录p遗传：最重要因素（种族、家族、基因突变）遗传：最重要因素（种族、家族、基因突变） p性别：客观存在的因素性别：客观存在的因素 p营养：儿童时期的重要因素，越小越重要营养：儿童时期的重要因素，越小越重要 p疾病：不可忽视的因素疾病：不可忽视的因素 p环境：最有潜力改善的因素环境：最有潜力改善的因素（自然与社会环境）n生

14、长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录器官、系统、体液的综合重量反映儿童生长与营养状况的灵敏指标 体重关键关键年龄年龄实际体重实际体重 (kg)(kg)体重增加体重增加（kgkg）与出生时与出生时比较比较( (倍倍) )3 3月月6 61212月月9 92424月月1212出生出生3 33 31 13 323 33体重的增长1.生后第一年体重增长最快，是生长的第一个高峰期；青春期前随年龄增加:先快后慢、再趋于稳定。2.非匀速增长过程：生后第一年内前3个月体重增长后9个月体重增长。3.生理性体重下降：生后一周内如奶量摄入不足，加

15、之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降。体重增长的规律 生后312月体重（kg）=（月龄+9）/2生后112岁体重（kg）=年龄（岁）210公式可用于药量和补液计算，不能用于体格发育的评价。因为体重的增长是一个非匀速的过程，尤其是小婴儿；同时其增长也受遗传、环境影响，因此存在个体差异。 体重公式312月体重（月体重（kg）=（月龄（月龄+9）/2公式不能反映匀速生长公式不能反映匀速生长存在个体差异存在个体差异例例:A、B两个两个6个月龄婴儿体重如按公式个月龄婴儿体重如按公式5.0A 2.57.53.0B4.57.5出生体重出生体重（kg）6月龄时体重月龄时体重（kg）06月体重增加月体重增

16、加 （kg）身高（长） 指头、脊柱、下肢长度的总和，即头顶到足底的垂直长度。 3岁 3岁关键年龄关键年龄实际长度实际长度 身长（高）增加身长（高）增加出生出生50cm3 3月月2424月月2-12岁岁 5-7cm/年，年， 公式公式=77+Y661-62cm11-12cm85cm 10 cm12-13cm75cm 1212月月身高增长增长规律p出生第一年增长最快（约25cm），为生长第一高峰。p青春期前身长（高）增加速度随年龄增加而减慢。p前3月=后9月身长（高）的增长。是一个非匀速增长过程。坐高（顶臀长）-顶臀长头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长-坐高3岁坐位量卧位量3岁坐高与身高（

17、顶臀长/身长）比值S.H/H的比值反映下肢的生长判断矮小类型下肢增长缓慢（有关的骨骼疾病，内分泌疾病）非匀称性矮小匀称性矮小临床意义临床意义头围 指头的最大围径，反映脑和颅骨的发育。 头围的增长年龄实际头围（cm）增长（cm）出生3412月466/(312月)24月48234535415岁5岁502/(12岁)403月6/(03月)头与身长比例1. 2岁增长减慢头围大小、头型与遗传、疾病等有关3.头围增长异常头围增长规律胸围 平乳头经肩胛骨角下绕胸一周的长度。反映胸廓、肌肉、骨骼和肺的发育。关键年龄 实际胸围（cm） 与头围比较（cm）胸围的增长 出生时 32 1岁 头围+（年龄-1） （年龄

18、-1） cm头胸围生长曲线67 筛查15岁营养状况 （1）13.5cm，营养良好 （2）12.513.5cm，营养中等 （3）12.5cm，营养不良上臂围（左）68测量部位：腹壁或背部皮下脂肪工具：皮下脂肪测量工具皮下脂肪第一生长高峰第二生长高峰第二生长高峰( PHV, peak of height velocity )： 身高、体重增长迅速其他变化：心脏、内脏增长，成人脸型体型变化：女孩：臀部、髂骨下脂肪堆积 男孩：肩宽、下肢长、肌肉发育PHV出现年龄：个体差异大 女孩911岁 乳房发育后约12年，月经初潮 之前, 8cm9cm/y； 男孩1113岁 睾丸增大后, 9cm10cm/y； 性早

19、熟：青春期提前出现 女孩8岁，男孩14岁，男孩16岁n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24404550556065707580859095数据可靠：测量用具 测量方法cm身长身长, ,女女测量错误测量错误 measurement error几种常用评价数据 p按年龄测身高

20、按年龄测身高 ：以不同年龄为横坐标，以相应身高为纵坐标，根据群体普查数据制订按年龄测身高量表。此指标主要反映过去的营养状态过去的营养状态。p按年龄测体重按年龄测体重：以不同年龄为横坐标，以相应体重为纵坐标制订按年龄测体重量表。此指标主要反映目前的营养状态。目前的营养状态。p按身高测体重按身高测体重：以身高为横坐标，以相应体重为纵坐标，将健康人群普查的测得数据标在坐标图上，制订出身高体重量表。此指标主要反映综合营养状态。 WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS）U.S.2000 CDC 资料作为国际standard 。我国卫生部确定全国调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参数 (lo

21、cal reference or national reference)。横向比较即应用其体格测量资料与可供参考的数据相比较，以了解个体在同龄人群中所处位置 。纵向观察可以发现个体生长的轨道，了解儿童生长趋势。 横向比较并纵向观察生长曲线统计学表示方法均值离差法：适用于正态分布资料百分位法：用于正态或非正态分布资料。标准差的离差法 SDS=(X-均值)/SD中位数法界值点的选择（cut-off point）（1）均值离差法： X 2SD（2）百分位法： P3rd P97th+2SD-2SDP3P50P97离差法与百分位法离差法与百分位法X评价结果表示均值离差法：百分位法：等级法三分法下（异常）

22、 中上(异常）五分法下（异常）中下 中中上上（异常）p3rd p25th p50th p75th p97th -2SD -1SD 1SD 2SDX发育水平发育水平生长速度生长速度匀称度匀称度生长水平 growthgrowth level level? ? 将某一年龄时点所获得的某一项体格生长测量值（横断面调查）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中（同年龄、同性别）所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。以等级表示结果。早产儿应适时矫正：早产儿应适时矫正：HC18M,W24M, L40M。1y女童参照人群值女童参照人群值 -2SD -1SD X +1SD +2SD 7.18

23、 8.21 9.24 10.27 11.30 P3 P25 P50 P75 P97 7.49 8.54 9.18 9.91 11.37X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24kg体重，女体重，女如：当一如：当一8 8月龄的小孩体重月龄的小孩体重在第在第3 3百分位以下时，可能百分位以下时，可能有三种情况：有三种情况：体重下降体重下降正常正常从低水平恢复从低水平恢复 对某一项体格生长指标定期连续测量（纵向观察）所获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值。将其与参考人群值的生长速度比较，得出正常、不增、下降、增长不

24、足或加速的结果 生长速度 growth velocitygrowth velocity正常结果表达结果表达 (生长曲线图生长曲线图)T2T1P97thP3rdP50thT2T1=人群增长参数（人群增长参数（X2X1）T2T1P97thP3rdT2T1=人群增长参数（人群增长参数（X2X1）T1T2P97thP3rdT2T1 =负数负数T2T1P97thP3rdT2T1 人群增长参数人群增长参数T1T2P97thP3rdT2T1 =0T2T1P97thP3rdT2T1 人群增长参数人群增长参数 结果表达结果表达(查表计算查表计算)T2T1=人群增长参数（人群增长参数（X2X1）正常正常T2T1

25、=负数负数 下降下降 T2T1 =0 不增不增T2T1 人群增长参数人群增长参数 加速加速体型匀称：体型匀称：身高的体重（身高的体重（W/L）表示。它说明一定身高相应的体重增长范围。将实际）表示。它说明一定身高相应的体重增长范围。将实际测量值与参考人群值比较，测量值与参考人群值比较，以以等级等级表示结果表示结果。身材匀称：身材匀称：用坐高（顶臀长）用坐高（顶臀长）/身高（长）的比值反映下肢发育情况。身高（长）的比值反映下肢发育情况。匀称度：W/L ChartAt birth 1y 2y 6y10y14ySH(cm)TH(cm)SH/TH不同年龄坐高与身高的比值不同年龄坐高与身高的比值 结果表达

26、结果表达( (计算比值计算比值) )个体比值个体比值人群参数比值人群参数比值 正常（匀正常（匀 称）称） 个体比值个体比值人群参数比值人群参数比值 异常（不匀称）异常（不匀称） 例：例：一男孩，一男孩，2岁，身长岁，身长65cm，顶臀长，顶臀长42cm，顶臀长顶臀长/身长身长（4265= 0.65）。2岁男孩人群参数顶臀长岁男孩人群参数顶臀长/身长比值身长比值0.61该男孩的身材匀称度为该男孩的身材匀称度为 0.65 .61 结果：异常结果：异常n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录颅骨 (between 2 fronta

27、l bones and 2 parietal bones ) (trilateral between 2parietai bones and occipital bone)骨缝 cranial suture (between bones )前囟后囟骨缝与囟门的闭合部位出生时关闭年龄前囟1.52cm18月后囟0.5cm12月骨缝可及34月反映颅骨骨化过程前囟发育前囟发育前囟异常张力低早闭 扩大或晚闭张力高脊柱发育年龄动作肌肉群脊柱弯曲3月抬头颈后肌颈曲（颈部脊柱前凸）6月坐腰肌胸曲（胸部脊柱后凸） 12月走下肢肌腰曲（腰部脊柱前凸） 骨龄即骨发育的年龄。从人群中调查得到不同年龄长骨干骺端每个骨化

28、中心出现的时间、大小、形态、密度等绘制标准图谱。将儿童骨化中心与各年龄标准图谱比较，若其骨骼成熟度相当于某一年龄的标准图谱时，该年龄即为其骨龄。1-9岁骨化中心数目=年龄+1长骨8 yrs 7 ms17 yrsgreulich-pyle method骨龄与生长激素、甲状腺素、性激素有关，据骨龄发育水平可协助诊断某些疾病。骨龄超前：中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。骨龄落后：生长激素缺乏症、甲减、肾小管酸中毒等。临床应用 人一生有两副牙齿: 乳牙(共20个） 恒牙(共32个） 牙齿的发育乳牙萌出 410个月通常2.5岁出齐个体差异较大恒牙萌出6岁：第2乳磨牙之后萌 出第1恒磨牙78岁：乳牙按

29、萌出先 后脱落代之以恒牙12岁：萌出第2 磨牙18岁以后：第3磨牙 （智齿） 2030岁：出齐n生长发育的概念n生长发育规律n影响生长发育的因素n体格生长n体格生长评价n骨骼系统发育n神经心理发育目录目录 神 经 反 射 出生时即具先天性反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持等反射，和对强光、寒冷、疼痛的反应。随年龄增长而消失。 新生儿和婴儿肌腱反射较弱，浅反射不易引出。到1岁时才稳定。 34月前小儿肌张力较高，克氏征可阳性。 2岁以下巴氏征阳性可为生理现象。 运动发育（动作能） 小儿动作发育遵循一定规律： 头尾规律 由近到远 由不协调到协调 由粗动作到精细动作 由正面动作到反面动作 二抬四翻六会坐，

30、七翻八爬周会走。二抬四翻六会坐，七翻八爬周会走。 语言发育 语言发育要经过发音、理解和表达阶段。 6个月 听懂自己的名字 12个月 说简单的单词如“再见” 2岁 说简单的人、物名、图片 3岁 许多物品名 4岁 讲简单的故事 心理活动的发展 注意力和记忆力的发展。 思维和想象的发展。 情绪、情感的发展。 性格的发展。儿童心理卫生p习惯的培养：包括睡眠、进食、排便、卫生习惯p社会适应性的培养：包括独立能力、情绪控制、意志、社交能力和创造能力的培养p父母和家庭对儿童心理健康的促进。 儿童神经心理发育的评价 能力测验。 适应性行为测试。 能力测验1 筛查性测验筛查性测验 (1)丹佛发育筛查法丹佛发育筛

31、查法（DDST）主要用于）主要用于6岁以岁以下儿童下儿童 (2) 绘人测试绘人测试 适合于适合于5-9.5岁儿童岁儿童 (3) 图片词汇测试图片词汇测试（PPVT） 适合于适合于 4-9岁儿童岁儿童2 诊断测验诊断测验（1）Gesell发育量表：适用于发育量表：适用于4周周-3岁的婴岁的婴幼儿，结果以发育商（幼儿，结果以发育商（DQ）表示）表示 (2) Beyley婴儿发育量表：适用于婴儿发育量表：适用于2-30个月个月的婴儿的婴儿（3）Standford-binet智能量表：适用于智能量表：适用于2-18岁的儿童，结果以智商（岁的儿童，结果以智商（IQ）表示）表示（4）WPPSI:适用于适用于4-6.5岁的儿童，岁的儿童，（5）WISC-R:适用于适用于6-16岁的儿童，岁的儿童， 适应性行为测试智力低下诊断不可缺少项目日本S-M社会生活能力检查适用年龄6M-15Y 心理行为异常 屏气发作 吮拇指癖、咬指甲癖 遗尿症 儿童擦腿综合症 注意力缺乏多动症思考题p 小儿各年龄组是如何划分的？p 如何评价儿童体格生长？p 什么是小儿的骨龄 ？有何意义？p 试述小儿的运动发育过程p 如何评价小儿的神经心理发育？p 小儿有哪些心理行为异常？X XX2 4 6 8 10 12 14 16 18Age ( year ) XXXP97P50P38岁男孩的身高正常与否岁男孩的身高正常与否?