[临床医学]儿童心理健康评估课件.ppt

1、儿童心理健康评估儿童心理健康评估评估流程访谈访谈 对家庭（包括父母和孩子）进行详细而彻底的对家庭（包括父母和孩子）进行详细而彻底的访谈，包括从怀孕开始的病史回顾。访谈，包括从怀孕开始的病史回顾。初次访谈初次访谈: 仅与父母单独进行，使他们信任治疗师。仅与父母单独进行，使他们信任治疗师。 u了解父母文化程度、生活经历、家庭背景。了解父母文化程度、生活经历、家庭背景。u了解亲子关系，父母养育方式，父母精神状态。了解亲子关系，父母养育方式，父母精神状态。u了解了解孩子出生史、生长发育史、疾病史、家族史。孩子出生史、生长发育史、疾病史、家族史。u如果孩子的状态由家庭冲突引起或者孩子所如果孩子的状态由家

2、庭冲突引起或者孩子所患的精神疾病影响整个的家庭功能，要进行患的精神疾病影响整个的家庭功能，要进行家庭其他成员访谈。包括亲密的照料着。家庭其他成员访谈。包括亲密的照料着。u推荐设置是交替进行母推荐设置是交替进行母-子，父子，父-子，母子，母-父父-子和父子和父-母之间的会谈。母之间的会谈。u访谈中可同孩子游戏、玩耍，观察孩子的真实行为。访谈中可同孩子游戏、玩耍，观察孩子的真实行为。 孩子在游戏有孩子在游戏有4种情形种情形: 单独玩，沉浸在游戏中。单独玩，沉浸在游戏中。 单独玩，但是需要治疗师看他玩。单独玩，但是需要治疗师看他玩。 表达了想与治疗师一起游戏的愿望。表达了想与治疗师一起游戏的愿望。

3、与治疗师一起玩。与治疗师一起玩。 视频技术视频技术: 孩子通过观看自己的录像，看到自己的行孩子通过观看自己的录像，看到自己的行 为，使孩子重新玩和重做来纠正不良行。为，使孩子重新玩和重做来纠正不良行。u对环境和陌生人的最初反应对环境和陌生人的最初反应气质观察评估气质观察评估u观察父母、孩子是否有情感互动。观察父母、孩子是否有情感互动。量表评估量表评估u依据诊断标准进行评估依据诊断标准进行评估u智能测试智能测试u同时必须再一次评估每一种可能的共病障碍同时必须再一次评估每一种可能的共病障碍临床检查临床检查u外貌：体型、营养水平、衣着和卫生状况，与同龄儿外貌：体型、营养水平、衣着和卫生状况，与同龄儿

4、 相比外貌上是否成熟、是否有畸形、头颅形态、皮肤相比外貌上是否成熟、是否有畸形、头颅形态、皮肤损害。损害。u体检：体格发育是否正常，包括身高、体重、头围、前体检：体格发育是否正常，包括身高、体重、头围、前囟。囟。u对儿童进行完整的临床精神检查。包括神经反射、物理对儿童进行完整的临床精神检查。包括神经反射、物理诊断（诊断（MRI、CT、EEG、ABR)。u实验室检查：染色体、内分泌、实验室检查：染色体、内分泌、TORCH等等 诊断：采用多轴诊断（可能并不同诊断：采用多轴诊断（可能并不同时存在某个轴的诊断）时存在某个轴的诊断）u 轴轴诊断诊断孩子本身疾病诊断，不考虑父母、外孩子本身疾病诊断，不考虑

5、父母、外界环境（精神病学）界环境（精神病学） 包括：饮食行动障碍、睡眠行为障碍、适应障碍、包括：饮食行动障碍、睡眠行为障碍、适应障碍、调节障碍、焦虑障碍、依恋障碍、情绪混合障碍、调节障碍、焦虑障碍、依恋障碍、情绪混合障碍、对立违抗障碍、创伤后应激障碍、情绪障碍。对立违抗障碍、创伤后应激障碍、情绪障碍。u轴轴诊断诊断亲子关系相关障碍、与父母在一起时亲子关系相关障碍、与父母在一起时表现表现 包括：混合型依恋、焦虑或紧张型、过度相关型、包括：混合型依恋、焦虑或紧张型、过度相关型、非过度相关型、愤怒或敌意型、虐待型（身体）非过度相关型、愤怒或敌意型、虐待型（身体）诊断：采用多轴诊断（可能并不同时诊断：

6、采用多轴诊断（可能并不同时存在某个轴的诊断）存在某个轴的诊断）u轴轴诊断诊断躯体与发育诊断（医学上疾病）躯体与发育诊断（医学上疾病） 包括：发育性延迟、发育中止、医学诊断包括：发育性延迟、发育中止、医学诊断（慢性疾病）、早产的长期后果（慢性疾病）、早产的长期后果u轴轴诊断诊断社会心理应激诊断，各种环境社会心理应激诊断，各种环境因素对孩子心身发展影响。因素对孩子心身发展影响。 包括：父母的精神问题、婚姻冲突、亲人或包括：父母的精神问题、婚姻冲突、亲人或照顾者丧失、离婚、急性创伤、同胞出生、照顾者丧失、离婚、急性创伤、同胞出生、虐待、寄养虐待、寄养睡睡 眠眠 障障 碍碍出生前半年出现：出生前半年出

7、现：1. 24小时昼夜节律小时昼夜节律2. 次昼夜节律：每次昼夜节律：每6090分钟的快速眼动睡分钟的快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠。眠和非快速眼动睡眠。一、昼夜节律：一、昼夜节律：1. 新生儿新生儿18小时睡眠，有小时睡眠，有68个睡眠时段，在个睡眠时段，在白天和黑夜间没有区别白天和黑夜间没有区别2. 6个月时松果体的成熟和褪黑素的日间分泌个月时松果体的成熟和褪黑素的日间分泌能区分白天和黑夜能区分白天和黑夜3. 社会信息强化（白天噪音，夜间安静）社会信息强化（白天噪音，夜间安静）4. 1岁时，夜间有岁时，夜间有12个长时的睡眠（个长时的睡眠（812小时），在白天需要小时），在白天需要2次小睡（

8、次小睡（2小时）小时）5. 2岁时，白天睡岁时，白天睡1次次6. 终生有在下午小睡的倾向，取决于社会期望。终生有在下午小睡的倾向，取决于社会期望。二、次昼夜节律二、次昼夜节律1. 前前3个月：个月：50%的睡眠是快速眼动睡眠的睡眠是快速眼动睡眠（主动睡眠），（主动睡眠），50%在非快速眼动睡眠期在非快速眼动睡眠期（慢性睡眠）。（慢性睡眠）。2. 23岁的孩子有岁的孩子有35%的时间在快速眼动睡的时间在快速眼动睡眠期。眠期。3. 成人成人20%的睡眠在快速眼动睡眠期。的睡眠在快速眼动睡眠期。4. 快速眼动睡眠逐渐主要出现在夜间的最后快速眼动睡眠逐渐主要出现在夜间的最后一部分。一部分。三、常见睡眠

9、问题：三、常见睡眠问题：1. 夜醒和入睡困难：夜醒和入睡困难：3岁前常见岁前常见2. 4个月内，个月内，95%婴儿哭泣，需要父母回应，婴儿哭泣，需要父母回应，8个月时，个月时，60%70%婴儿能够自我安慰。婴儿能够自我安慰。（平息）（平息）3. 入睡困难：习得的行为，分离焦虑，母亲入睡困难：习得的行为，分离焦虑，母亲抑郁抑郁4. 睡眠呼吸暂停综合征：儿科处理，需要排睡眠呼吸暂停综合征：儿科处理，需要排除除四、睡眠问题的病因：四、睡眠问题的病因：1. 父母的问题，如父母意见不统一。父母的问题，如父母意见不统一。2. 母亲有抑郁症状，孩子会担心母亲，出现睡母亲有抑郁症状，孩子会担心母亲，出现睡眠问

10、题。眠问题。3. 体质弱孩子，父母特关注孩子，孩子无法睡体质弱孩子，父母特关注孩子，孩子无法睡眠眠4. 难养型气质难养型气质5. 陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其他人都是独自睡眠，孩子仍陪睡就有问题。他人都是独自睡眠，孩子仍陪睡就有问题。六、睡眠障碍的评估：六、睡眠障碍的评估：（1）严重程度分三类：）严重程度分三类：轴轴1.混乱（混乱（1晚晚/周，持续周，持续24周）周）2. 困扰（困扰（24晚晚/周，持续周，持续24周或超过）周或超过）3. 障碍（障碍（57晚晚/周，持续超过周，持续超过4周）周）（2）亲子互动方式）亲子互动方式轴轴1. 平衡或同步

11、的平衡或同步的2. 过度要求或控制过度要求或控制3. 低要求或疏远低要求或疏远4. 不一致或难以确定不一致或难以确定边缘障碍母亲常见边缘障碍母亲常见（3）婴儿因素）婴儿因素轴轴1. 气质气质 2. 发育商发育商 3. 身体疾病身体疾病（4）环境因素）环境因素轴轴1. 家庭婚姻压力家庭婚姻压力2. 养育压力养育压力3. 家庭的心理病理家庭的心理病理4. 家庭创伤或暴力家庭创伤或暴力七、睡眠问题七、睡眠问题1. 5个月时夜醒问题到个月时夜醒问题到20个月时，有个月时，有30%还还有这个问题，到有这个问题，到56个月时个月时17%仍存在问题。仍存在问题。2. 梦是大脑的活动，促进生长和成熟。梦是大脑

12、的活动，促进生长和成熟。 23岁的孩子梦仅是一个片断、图片，岁的孩子梦仅是一个片断、图片，没有情景，很直接，情感很少，没有复杂没有情景，很直接，情感很少，没有复杂的主题。的主题。八、睡眠问题治疗八、睡眠问题治疗1. 行为指导行为指导 睡眠习惯询问（孩子、父母早年、父母睡眠习惯询问（孩子、父母早年、父母怎么看待）怎么看待）2. 亲子心理治疗亲子心理治疗3. 少用药物少用药物九、九、5个月起预防睡眠问题的技巧个月起预防睡眠问题的技巧1. 区分白天、夜间区分白天、夜间2. 睡眠时间仪式：读故事、听音乐等形式告睡眠时间仪式：读故事、听音乐等形式告诉孩子是晚上睡觉时候了。诉孩子是晚上睡觉时候了。3. 在

13、自己的床上睡觉。在自己的床上睡觉。4. 识别疲倦识别疲倦5. 避免小题大做，避免把孩子带到父母的床避免小题大做，避免把孩子带到父母的床上上6. 避免在夜间喂食避免在夜间喂食7. 孩子在需要时能够找到父母孩子在需要时能够找到父母儿童期的对立违抗和品行障碍儿童期的对立违抗和品行障碍破坏性行为障碍破坏性行为障碍 行为似乎影响其他人甚于影响自己行为似乎影响其他人甚于影响自己 包括包括: ADD, ADHD, CD, ODD.: ADD, ADHD, CD, ODD. 品行障碍（品行障碍（CDCD） 在儿童精神病中是最常诊断在儿童精神病中是最常诊断的疾病之一的疾病之一 (APA 1994). (APA

14、1994). 6-10% 6-10% 是男性是男性, 2-9% , 2-9% 是女性是女性 (Lewis 1996).(Lewis 1996).定义定义- ODD- ODD对立违抗障碍对立违抗障碍: :一种负性、敌对、挑衅行为的模式，持续至一种负性、敌对、挑衅行为的模式，持续至少少6 6个月，存在下列行为的个月，存在下列行为的4 4个：个：1. 1. 常发脾气常发脾气2. 2. 常与大人争论常与大人争论3. 3. 拒绝顺从成人的规则拒绝顺从成人的规则 4. 4. 激怒别人激怒别人5. 5. 为自己的错误责怪别人为自己的错误责怪别人6. 6. 易怒易怒7. 7. 生气生气/ /怨恨怨恨8. 8.

15、 怀有报复心的怀有报复心的没有亚型没有亚型6 6 月月 - 4 - 4 症状症状ODD DSM-IV-TR ODD DSM-IV-TR 标准标准: : 必要标准必要标准 在学习、职业或社会功能上存在明确损害在学习、职业或社会功能上存在明确损害的证据的证据 行为不是出现在精神病或情绪障碍中行为不是出现在精神病或情绪障碍中 未达品行障碍的诊断标准，如果个体未达品行障碍的诊断标准，如果个体1818岁岁或以上，未达反社会人格障碍标准或以上，未达反社会人格障碍标准品行障碍品行障碍 定义定义DSM IV:DSM IV:一种重复而持久的行为模式，其他人一种重复而持久的行为模式，其他人的基本权利被侵犯（或主要

16、与年龄相的基本权利被侵犯（或主要与年龄相符的社会标准或规则被侵犯），在过符的社会标准或规则被侵犯），在过去的去的1212个月里表现出以下个月里表现出以下3 3条或更多条条或更多条的标准的标准: : 品行障碍品行障碍 定义定义攻击人和动物攻击人和动物: :1. 1. 经常欺负、威胁其他人经常欺负、威胁其他人2. 2. 经常激起身体对抗经常激起身体对抗3. 3. 使用导致伤害的武器使用导致伤害的武器4. 4. 虐待别人虐待别人5. 5. 虐待动物虐待动物6. 6. 偷盗偷盗7. 7. 强迫别人与之发生性关系强迫别人与之发生性关系品行障碍品行障碍 定义定义毁坏财物毁坏财物: :8. 8. 故意纵火毁

17、坏故意纵火毁坏9. 9. 故意破坏其他人财产故意破坏其他人财产品行障碍品行障碍 定义定义欺骗或盗窃欺骗或盗窃: :10. 10. 非法进入他人房屋，汽车非法进入他人房屋，汽车11. 11. 常说谎以取得利益或避免义务常说谎以取得利益或避免义务12. 12. 常不劳而获常不劳而获( (入室行窃入室行窃, ,伪造伪造) )品行障碍品行障碍 定义定义严重违反规则严重违反规则: :13. 13. 未经父母允许常彻夜不归（未经父母允许常彻夜不归（1313岁前）岁前）) )14. 14. 离家出走离家出走15. 15. 常旷课，开始于常旷课，开始于1313前前品行障碍品行障碍 定义定义 存在临床意义上的损

18、害存在临床意义上的损害 如果年龄大于如果年龄大于1818岁，不符合反社会人岁，不符合反社会人格障碍格障碍. .亚型亚型: :儿童期发作儿童期发作: 10: 10岁岁 ( (至少符合至少符合1 1条条).).品行障碍品行障碍 定义定义- ICD 10:- ICD 10:品行障碍品行障碍: :没有列出症状列表，强调儿童的发没有列出症状列表，强调儿童的发育水平育水平. .3 3 个类型个类型: :1. 1. 品行障碍限制在家庭内品行障碍限制在家庭内2. 2. 非社会化品行障碍非社会化品行障碍3. 3. 社会化品行障碍社会化品行障碍品行障碍品行障碍 DSM-IV-TR- DSM-IV-TR-严重标准严

19、重标准轻度轻度 很少品行问题达到品行障碍的诊断很少品行问题达到品行障碍的诊断症状标准，仅轻微伤害他人症状标准，仅轻微伤害他人中度中度 品行问题的次数介于轻度和重度之品行问题的次数介于轻度和重度之间间重度重度 非常多的品行问题达到诊断症状标非常多的品行问题达到诊断症状标准或品行问题导致其他人明显的伤害准或品行问题导致其他人明显的伤害诊断过程诊断过程1231. 临床访谈临床访谈 (H & E)2. 量表评估量表评估 (P & T)3.神经认知测试如神经认知测试如 C.P.T.和其他特殊测和其他特殊测量量遗传遗传ADHD是一种具有高度遗传性的疾病是一种具有高度遗传性的疾病 遗传度遗传度: 0.8Ha

20、rtman, Jensen：ADHD具有进化优势具有进化优势在同一家庭中有很高的可能性存在一位以在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人上的病人ICD-10与与 DSM IV的对比的对比注意力不集中注意力不集中冲动行为冲动行为破坏性行为破坏性行为(多动多动)多动冲动型多动冲动型314.01注意缺乏型注意缺乏型314.00多动综合症多动综合症 F90混合型混合型314.01DSM-IV-TR诊断标准：严格性诊断标准：严格性 某些症状出现于某些症状出现于7 7岁之前岁之前 有可以证明对社会、学校或职业功能产生有可以证明对社会、学校或职业功能产生损害的明确证据损害的明确证据 某些症状至少在两种环

21、境中出现某些症状至少在两种环境中出现DSM-IV-TR诊断标准诊断标准 续续 症状不仅仅出现于广泛性发育障碍、精神症状不仅仅出现于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病病程中，并不能用分裂症或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的进行解释其他疾病更好的进行解释 注意力缺陷注意力缺陷 经常不注意细节或在作业、任务或其他经常不注意细节或在作业、任务或其他活动中粗心大意；活动中粗心大意； 完成任务时常常难以维持注意力；完成任务时常常难以维持注意力； 与人交流时常常难以倾听，心不在焉，与人交流时常常难以倾听，心不在焉，似听非听；似听非听； 常常无法按照指令行事，无法完成作业、常常无法按照指令行事

22、，无法完成作业、家务或该做的事情（并非因对抗性行为家务或该做的事情（并非因对抗性行为或无法理解指令）；或无法理解指令）； 常常难以组织任务或活动；常常难以组织任务或活动；注意力缺陷（续）注意力缺陷（续） 常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）；业）； 常常在完成作业或活动时丢三落四，遗漏必常常在完成作业或活动时丢三落四，遗漏必须的东西（如玩具、学校作业、铅笔，书籍须的东西（如玩具、学校作业、铅笔，书籍或工具）；或工具）； 常常很易被外来刺激分散精力；常常很易被外来刺激分散精力； 日

23、常活动中常常健忘。日常活动中常常健忘。 多动多动 在座位上常常手脚多动；在座位上常常手脚多动； 在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位；位； 常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人患者可能仅出现想动的主观愿望）；或成人患者可能仅出现想动的主观愿望）； 常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动；常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动； 常常非常忙碌，象常常非常忙碌，象“装了马达一样装了马达一样”忙碌不停；忙碌不停； 常常言语过多。常常言语过多。 冲动冲动 常常问话未完即抢先作出未经思考的回答；常常问话未完即

24、抢先作出未经思考的回答； 常常难以等待按顺序做事情；常常难以等待按顺序做事情； 常常打断或侵犯他人。常常打断或侵犯他人。其他未指明的其他未指明的ADHD ADDADD，在，在7 7岁之后发病岁之后发病 临床上显著的缺损、注意力缺陷及典型的临床上显著的缺损、注意力缺陷及典型的ADDADD行为模式但未完全满足诊断标准行为模式但未完全满足诊断标准临床病程临床病程 从婴儿到老年从婴儿到老年 由于不同临床特征、治疗以及生活事件而由于不同临床特征、治疗以及生活事件而预后不尽相同预后不尽相同幼儿幼儿ADHD最初的症状包括：最初的症状包括：1.1.不规则的睡眠和饮食不规则的睡眠和饮食2.2.提早的运动发育提早

25、的运动发育3.3.注意力不集中、需要父母持续关注的倾向注意力不集中、需要父母持续关注的倾向幼儿幼儿ADHD 最突出的特征：多动最突出的特征：多动冲动冲动 有时非常难以检测注意力有时非常难以检测注意力 与正常个体相比，患有与正常个体相比，患有ADHDADHD的幼儿表现出的幼儿表现出更多的问题行为和社会技能的缺损更多的问题行为和社会技能的缺损幼儿幼儿ADHD : 共病共病 学龄前学龄前ADHDADHD儿童可能表现儿童可能表现ODDODD、焦虑或是心、焦虑或是心境障碍。境障碍。 许多许多ADHDADHD儿童同样具有发育障碍诸如：精细儿童同样具有发育障碍诸如：精细运动障碍、语言障碍等。运动障碍、语言障

26、碍等。 幼儿幼儿ADHD : 治疗治疗 学龄前学龄前ADHDADHD儿童对精神兴奋剂敏感，但需儿童对精神兴奋剂敏感，但需要更密切的监测，因为相较于年长儿童其要更密切的监测，因为相较于年长儿童其副作用更常见。副作用更常见。 对于很多学龄前对于很多学龄前ADHDADHD儿童而言精神兴奋剂儿童而言精神兴奋剂并不是治疗的必须。并不是治疗的必须。 父母养育策略中的结构化训练是非常重要父母养育策略中的结构化训练是非常重要的组成部分。的组成部分。学习障碍学习障碍 30%30%被诊断为学习障碍的儿童患有被诊断为学习障碍的儿童患有ADHDADHD 因此在下诊断以前应当排除学习障碍因此在下诊断以前应当排除学习障碍

27、其他破坏性行为其他破坏性行为 ODD: ODD: 大多数大于大多数大于1010岁的未诊断儿童表现出岁的未诊断儿童表现出ODDODD特征特征 CD : CD : 也许与也许与ADHDADHD是一个单独的疾病，甚至是一个单独的疾病，甚至在基因方面在基因方面 ADHD + CD:ADHD + CD:最危险的诊断最危险的诊断焦虑症焦虑症 焦虑症是十分常见的焦虑症是十分常见的ADHDADHD共病障碍共病障碍 最常见的共病诊断是：广泛性焦虑（最常见的共病诊断是：广泛性焦虑（GADGAD），），单纯恐怖症，强迫症单纯恐怖症，强迫症 由于中枢兴奋剂可能会加重病情所以会使由于中枢兴奋剂可能会加重病情所以会使治疗

28、变得复杂治疗变得复杂前额三角：强迫症、前额三角：强迫症、 Tourette 综合症以及综合症以及ADHD 这三种障碍在前额叶的定位是互相毗邻的，这三种障碍在前额叶的定位是互相毗邻的，而且通常会互相共病而且通常会互相共病. . 精确的诊断，包括对共病状态的确定，是精确的诊断，包括对共病状态的确定，是开始对患有开始对患有TSTS等患儿进行适当治疗前的必等患儿进行适当治疗前的必需步骤需步骤. . 对于很多对于很多TSTS患者，控制症状需要针对抽动患者，控制症状需要针对抽动和共存症状的药物治疗，包括中枢兴奋剂和共存症状的药物治疗，包括中枢兴奋剂. .Tourette综合症与中枢兴奋剂综合症与中枢兴奋剂

29、 对同时患有抽动的患儿使用中枢兴奋剂，对同时患有抽动的患儿使用中枢兴奋剂，相较于对照儿童，抽动并没有显著增加相较于对照儿童，抽动并没有显著增加. 在使用中枢兴奋剂的儿童中出现首发抽动在使用中枢兴奋剂的儿童中出现首发抽动的危险性并没有增加的危险性并没有增加.评估量表评估量表1. 由由Achenbach 和和Edelbrock制订的儿童制订的儿童行为量表行为量表 （CBCL） ,用于评估儿童外用于评估儿童外化问题、内化问题化问题、内化问题 以及以及“中间中间”问题问题2. 可供家长、老师以及儿童本人填写可供家长、老师以及儿童本人填写评估量表评估量表3. 由由Conners制订的制订的Conners

30、量表，有完量表，有完整版和简明版整版和简明版 , 可由家长和老师完成可由家长和老师完成.4. 其他量表诸如其他量表诸如SNAP-IV, Swan量表，尚量表，尚在研究中，应用并不普遍在研究中，应用并不普遍认知测试认知测试 特殊认知测试或执行机能测试特殊认知测试或执行机能测试 包括包括Wechsler测试、记忆测试、抑制控制测试、记忆测试、抑制控制等等 在临床上最常用的是在临床上最常用的是连续作业测试连续作业测试连续作业测试连续作业测试 连续作业测试广泛应用于评估依靠于认知抑连续作业测试广泛应用于评估依靠于认知抑制效率的持续注意力制效率的持续注意力 注意变量测试（注意变量测试（The Test

31、of Variables The Test of Variables of Attention, of Attention, T.O.V.A.）是一种在计算机是一种在计算机上实施的，对注意和抑制控制进行评估的视上实施的，对注意和抑制控制进行评估的视觉连续作业测试觉连续作业测试T.O.V.A.: 注意变量测试注意变量测试TOVA作为反应预测作为反应预测 最初最初TOVA被用于预测药物反应被用于预测药物反应 提供对于药物疗效和注意力改善的客观评提供对于药物疗效和注意力改善的客观评价（有时从症状上无法评价）价（有时从症状上无法评价） 预测效能：预测效能：95%儿童期儿童期ADHD：治疗：治疗 三角原

32、则：三角原则：药物治疗药物治疗家长教育和家长教育和行为治疗行为治疗学校指导学校指导精神兴奋剂精神兴奋剂 改善注意改善注意 改善抑制改善抑制 药效短（最长药效短（最长1212小小时）时） 有效率有效率:85-95% :85-95% （所有类别）（所有类别） 对对ADHDADHD非常有效非常有效利他林利他林哌甲酯（利他林）哌甲酯（利他林）向突触间区域释放多巴胺向突触间区域释放多巴胺效应持续时间：效应持续时间：4 4小时小时灰姑娘效应：灰姑娘效应：药效的快速增加和减少药效的快速增加和减少另有：另有：n 缓释利他林：作用缓释利他林：作用8 8小时小时n 长效利他林：作用长效利他林：作用8 8小时小时

33、n 更长效利他林，专注达：作用更长效利他林，专注达：作用1212小时小时利他林的副作用利他林的副作用 抑制食欲抑制食欲 抑制睡眠抑制睡眠 15%15%：情感淡漠以及注意力下降情感淡漠以及注意力下降 症状反跳症状反跳 加重潜在的抑郁加重潜在的抑郁, , 精神病精神病, ,可能会导致错误可能会导致错误诊断诊断Ritalin LA 目标目标 早晨高剂量，引起在早晨即快速起效早晨高剂量，引起在早晨即快速起效 药代动力学：每天血浆药物浓度等级的双重药代动力学：每天血浆药物浓度等级的双重高峰高峰 持续作用持续作用8-108-10小时，完全覆盖上学时间，不小时，完全覆盖上学时间，不会影响到夜间睡眠会影响到夜

34、间睡眠 很容易吞咽，没有食物相互作用很容易吞咽，没有食物相互作用 很容易从标准药物转换为长效药物很容易从标准药物转换为长效药物 个体化剂量个体化剂量重要区别重要区别 专注达专注达 剂量为剂量为18, (27), 36, (54) mg 初始剂量初始剂量 22 % 持续剂量持续剂量 78 % 持续作用时间持续作用时间 12 h 胶囊不可被打开胶囊不可被打开 利他林利他林 长效长效 剂量为剂量为20, 30, 40 mg 初始剂量初始剂量 50 % 持续剂量持续剂量 50 % 持续作用时间持续作用时间 8 h 胶囊可被打开并撒于食胶囊可被打开并撒于食物上物上剂量转换剂量转换常规利他常规利他林林缓释

35、利他缓释利他林林长效利他林长效利他林专注达专注达作用时间作用时间4 hrs.6-8 hrs.8-9 hrs.12 hrs.实际剂量实际剂量10 mg8 mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg 18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg托莫西托莫西 汀汀(Strattera) StratteraStrattera用于治疗儿童、青少年以及成人用于治疗儿童、青少年以及成人ADHDADHD 为为非中枢兴奋剂非中枢兴奋剂药物药物 StratteraStrattera阻断转运体，可以改变神经释放阻断转运体，可以改变神经释放NENE的数量进而改善注意并减少多动、冲动的数量进而改善

36、注意并减少多动、冲动行为行为 StratteraStrattera没有导致滥用的危险没有导致滥用的危险Strattera的效能的效能 每天给药一次，作用持续一整天每天给药一次，作用持续一整天 每天给药一次和两次的药效相等每天给药一次和两次的药效相等 必须连续给药必须连续给药 6 6周后产生最大效应周后产生最大效应Strattera用于儿童和青少年的效能用于儿童和青少年的效能的安全性的安全性 非上学时间必须给药非上学时间必须给药 对儿童和青少年临床实验显示不会产生失对儿童和青少年临床实验显示不会产生失眠眠 不会加重抽动或焦虑不会加重抽动或焦虑 安全且容易耐受，低停用率安全且容易耐受，低停用率 非

37、限制性药物非限制性药物Strattera的剂量和疗效的剂量和疗效 评估剂量评估剂量 1.2 mg/kg ADHD及及ODD患者对患者对strattera的反应良好的反应良好 但他们需要更大剂量但他们需要更大剂量: 1.8mg/Kg家庭行为治疗家庭行为治疗 确定问题情况和诱发因素确定问题情况和诱发因素 增强正性父母增强正性父母孩子互动孩子互动 限制负性父母限制负性父母孩子互动孩子互动 使用代价系统减少问题行为使用代价系统减少问题行为 使用暂停时间作为对严重行为问题的惩使用暂停时间作为对严重行为问题的惩罚罚教室行为治疗教室行为治疗 在学校环境下的行为治疗类似于在家庭中由在学校环境下的行为治疗类似于

38、在家庭中由父母使用的方法父母使用的方法 目标：减少注意力不集中和破坏性行为目标：减少注意力不集中和破坏性行为 特殊学校调整：特殊学校调整：确保结构化和可预测性的程序确保结构化和可预测性的程序使用代价反应的奖酬强化法使用代价反应的奖酬强化法使用每日报告卡片使用每日报告卡片教导组织和工作教导组织和工作/ /学习技能学习技能行为治疗的效能行为治疗的效能 父母训练被视为最为有效的行为治疗父母训练被视为最为有效的行为治疗 父母训练联合药物治疗可以增加父母对药物父母训练联合药物治疗可以增加父母对药物的接受程度的接受程度 以学校为基础的治疗相较于个体治疗更有效以学校为基础的治疗相较于个体治疗更有效果，但疗效

39、仅仅在治疗期间显现果，但疗效仅仅在治疗期间显现 个体治疗并非十分有效个体治疗并非十分有效儿童期强迫障碍儿童期强迫障碍临床症状临床症状 病菌病菌/ /污物污物 害怕伤害自身或其他人害怕伤害自身或其他人 过度教条过度教条/ /信仰信仰儿童期最常见的强迫观念依次是儿童期最常见的强迫观念依次是，以下发生频率，以下发生频率递减：递减：临床特征临床特征 过度洗涤过度洗涤 重复重复 核对核对 触摸触摸 计数计数 排序排序儿童期最常见的强迫动作儿童期最常见的强迫动作, ,包括包括: :临床特征临床特征 强迫行为和强迫观念强迫行为和强迫观念可以在大多数年幼的可以在大多数年幼的OCDOCD患者身上发现。患者身上发

40、现。 在年幼的孩子和那些合并抽动障碍的儿童身在年幼的孩子和那些合并抽动障碍的儿童身上，强迫思维往往上，强迫思维往往被被一种模糊的冲动感觉一种模糊的冲动感觉替替代代，或者仅仅是，或者仅仅是“这样才对这样才对”的感觉。的感觉。 OCDOCD精神病精神病目前被认为是一个特定的实目前被认为是一个特定的实体体。临床的重要性临床的重要性 儿童期儿童期OCDOCD是对应激和疾病的反应。是对应激和疾病的反应。 许多患有许多患有OCDOCD的孩子会展现出一些在短期内的孩子会展现出一些在短期内控制控制他们的症状能力。他们的症状能力。临床重要性临床重要性 总而言之总而言之, , 儿童期的儿童期的OCDOCD显著损害

41、显著损害了孩子的了孩子的功能功能, , 尤其是尤其是在被要求去完成在被要求去完成指定的指定的家家务务时时 在晚上为睡觉做准备在晚上为睡觉做准备 在完成学校作业时难以集中精力在完成学校作业时难以集中精力 在与父母亲和兄弟姐妹相处时，出现严重的在与父母亲和兄弟姐妹相处时，出现严重的困难困难流行病学流行病学 临床上临床上OCDOCD在儿童和成人中同样常见：在儿童和成人中同样常见： 终生患病率为终生患病率为2%2%到到4%4% 亚临床亚临床OCDOCD（强迫思维和强迫动作，但是不产生痛苦（强迫思维和强迫动作，但是不产生痛苦或损害）报道的以学校青少年为样本的发生率为或损害）报道的以学校青少年为样本的发生

42、率为19%19% 儿童期儿童期OCDOCD的的主要起病年龄主要起病年龄为为6-116-11岁，其中有两个高岁，其中有两个高峰：一个在童年早期，另一个在青少年早期峰：一个在童年早期，另一个在青少年早期 早期起病（早期起病（77岁）在男孩、有岁）在男孩、有OCDOCD家族史的家庭中更家族史的家庭中更常见。这种性别上的差异没有在青少年、成人中发现，常见。这种性别上的差异没有在青少年、成人中发现，这一现象的意义还不清楚。这一现象的意义还不清楚。 共病共病 多达多达80%OCD80%OCD患儿会有轴患儿会有轴I I的诊断，包括（以的诊断，包括（以下发生频率递减）：下发生频率递减）： 焦虑障碍焦虑障碍 抑

43、郁障碍（通常在抑郁障碍（通常在OCDOCD发病以后）发病以后） 抽动障碍抽动障碍 行为障碍行为障碍病程与预后病程与预后 乍一看乍一看，儿童期起病的，儿童期起病的OCDOCD有一个有一个痛苦痛苦的病程：的病程：首次诊断首次诊断OCDOCD的的儿童儿童，有，有43%43%到到68%68%持续满足持续满足OCDOCD的诊断标准达的诊断标准达2-142-14年。年。 然而然而，很少有儿童在随访研究中接受一个完，很少有儿童在随访研究中接受一个完整的行为治疗试验。整的行为治疗试验。 如果积极的长程如果积极的长程疗效，包括延续到疗效，包括延续到成人成人期期的的治疗，增加治疗，增加OCDOCD患儿行为治疗可能

44、显著改变他患儿行为治疗可能显著改变他们的预后。们的预后。病程与预后病程与预后预后较差的危险因素预后较差的危险因素: : 开始时即对治疗的反应差开始时即对治疗的反应差 抽动障碍的终生病史抽动障碍的终生病史 父母亲患有轴父母亲患有轴I I的精神疾病的精神疾病 儿童儿童OCD的治疗的治疗 一般的指导：一般的指导：1 1抗抗5-HT5-HT能制剂在患有能制剂在患有OCDOCD的儿童和青少年中是有用的、安的儿童和青少年中是有用的、安全的。全的。2 2CBTCBT（暴露疗法（暴露疗法+ +反应预防）至少与药物治疗的效果相同，反应预防）至少与药物治疗的效果相同，并且可能有更持久的获益。并且可能有更持久的获益

45、。3 3CBTCBT被很多人认为是一线的治疗，用于治疗被很多人认为是一线的治疗，用于治疗 - -所有青春前期的儿童所有青春前期的儿童 - -轻度到中度症状的青少年轻度到中度症状的青少年4 4患有严重患有严重OCDOCD的青少年：的青少年：CBT+SSRICBT+SSRI5 5治疗中有必要把家庭牵涉在内，尤其是对年幼一点的儿治疗中有必要把家庭牵涉在内，尤其是对年幼一点的儿童童6 6并没有证据证明精神并没有证据证明精神动力学动力学、支持性的和其他心理社会、支持性的和其他心理社会干预有效干预有效药物治疗药物治疗SSRISSRI类类1.1.氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀的有效性是肯氟伏沙明、舍曲林和帕罗西

46、汀的有效性是肯定的定的2.2.西酞普兰在一次开放式的西酞普兰在一次开放式的2323名儿童的研究中名儿童的研究中效果肯定效果肯定药物治疗药物治疗u 在至少为在至少为10-1210-12周的研究中周的研究中,SSRI,SSRI类的总体反应率为：类的总体反应率为：50-65%50-65%。许多对药物有反应的患儿在完成治疗后仍然。许多对药物有反应的患儿在完成治疗后仍然表现为轻度到中度的症状。表现为轻度到中度的症状。u 最常见药物副反应和成年人的一样，大多数是短暂的。最常见药物副反应和成年人的一样，大多数是短暂的。u 症状复发通常发生在停药以后。停用药物要在症状缓症状复发通常发生在停药以后。停用药物要在症状缓解解1 1年以后开始，并且要逐渐减量。年以后开始，并且要逐渐减量。u 三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪u 联合药物治疗对儿童来说是不推荐的。联合药物治疗对儿童来说是不推荐的。