小儿腹泻诊治进展课件.ppt

1、小儿腹泻病的常见病原小儿腹泻病的常见病原及诊治进展及诊治进展首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院消化专业消化专业徐樨巍徐樨巍腹泻病（ diarrhea diseases） 正常：成人、儿童每日解成形便一次，粪便不超正常：成人、儿童每日解成形便一次，粪便不超 过过200g, 200g, 婴儿粪便量婴儿粪便量10g/kg/d10g/kg/d以下。以下。 腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便 含水量超过含水量超过80%80%。 大便性状取决于多种因素，主要包括饮食大便性状取决于多种因素，主要包括饮食因素、液体和电解质的转运、肠道

2、动力因素、液体和电解质的转运、肠道动力腹泻病比平时增多比平时增多稀、水样、粘液或脓血稀、水样、粘液或脓血以以6 6个月个月2岁婴幼儿高发岁婴幼儿高发,1,1岁以内约占半数岁以内约占半数新的挑战新的挑战 耐药菌株和新病原体的出现耐药菌株和新病原体的出现18%25%23%4%5%10%15%平均月腹泻发生率平均月腹泻发生率 病因 Etiologyv感染因素感染因素 Infected factors 肠道内感染肠道内感染 Intestinal infection 肠道外感染肠道外感染 Extraintestinal infections v非感染因素非感染因素 Noninfectious facto

3、rs 病毒病毒virus细菌细菌bacteria真菌真菌fungus寄生虫寄生虫parasite食物食物food过敏过敏allergic factor 气候气候climate其他其他others EtiologyViruses ：轮状病毒轮状病毒Rotavirus (the most common cause ) 杯状病毒杯状病毒Human caliciviruses (containing 诺如病毒诺如病毒norovirus即即诺沃克病毒诺沃克病毒 、撒婆病毒撒婆病毒 sapovirus即即札幌样病毒札幌样病毒 ） 星状病毒星状病毒Astrovirus 肠肠道腺病毒道腺病毒Enteric a

4、denovirus 环曲病毒环曲病毒Torovirus 冠状病毒冠状病毒Coronavirus ，etc. 19731973年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF Bishop RF 电镜发现电镜发现人类人类human rotavirushuman rotavirus，轮状病毒，轮状病毒(RV)(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科RVRV属属电镜下：电镜下：656575nm75nm的的2020面体，核心面体，核心454550nm50nm，周围包绕二层壳体，内壳有周围包绕二层壳体，内壳有22222424个辐射状结构亚单位，伸出与个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒，外壳汇合成车

5、轮状，故称轮状病毒，常温下存活常温下存活7 7个月，耐酸，不能被胃个月，耐酸，不能被胃酸破坏，酸破坏，2020 C C可长期保存可长期保存由由1111个片段组成的双链个片段组成的双链RNARNA每个基因组片段编码一个多肽，包括：每个基因组片段编码一个多肽，包括：6 6个结构蛋白（个结构蛋白（VP1-VP1-VP4VP4、VP6VP6、VP7VP7，其中其中VP1-VP3VP1-VP3为核心蛋白，为核心蛋白，VP6VP6为内衣壳为内衣壳蛋白，蛋白，VP7VP7、VP4VP4为外壳蛋白）及为外壳蛋白）及5 5个非结构蛋白个非结构蛋白NSP1-NSP5NSP1-NSP5。RVRV按内衣壳多肽的结构的

6、特异性抗原分按内衣壳多肽的结构的特异性抗原分A-GA-G七个组。七个组。A A、B B、C C组与人类疾病有关组与人类疾病有关( (也可感染动物而不致病也可感染动物而不致病) )；D-GD-G组组仅感染动物。仅感染动物。目前世界范围流行感染的主要是目前世界范围流行感染的主要是A A组。组。 J J ClinClin MicrobiolMicrobiol, 1999, 37: 1885-91, 1999, 37: 1885-91基因片段基因片段: : 1 2 3 4 6 91 2 3 4 6 9 编码编码结构蛋白结构蛋白: : VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7VP1 VP2 VP3

7、 VP4 VP6 VP7 ( (核心核心) () (核心核心) () (核心核心) () (外壳外壳) () (内壳内壳) () (外壳外壳 区分区分G G血清型血清型1-14)1-14) 裂解裂解 抗原区分抗原区分(A-G(A-G组组) ) VP5 VP8VP5 VP8 A A组为组为,亚群亚群 （P P血清型血清型1-441-44）基因片段基因片段: : 5 7 8 10 115 7 8 10 11 编码编码非结构蛋白非结构蛋白: : NS53 NS34 NS35 NS28 NS26NS53 NS34 NS35 NS28 NS26 (NSP1 NSP2 NSP3 (NSP1 NSP2 NS

8、P3 NSP4NSP4 NSP5) NSP5) Etiology细菌细菌Bacteria 埃希氏大肠杆菌埃希氏大肠杆菌Escherichia coli (E. coli) 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌Enteropathogenic E. coli EPEC 产产毒性大肠杆菌毒性大肠杆菌Enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌Enteroinvasive E. coli EIEC 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌Enterohemorrhagic E. coli EHEC 黏附黏附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌 Enteroadherent-aggre

9、gative E. coli EAEC Escherichia coli Etiology Bacteria 空肠弯曲菌空肠弯曲菌Campylobacter jejuni 小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌Yersinia enterocolitica 沙门菌沙门菌salmonella 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌aeromonas hydrophila 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌clostridium difficile 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌staphylococcus aureus 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 pseudomonas aeruginosa 变形杆菌变形杆菌baci

10、llus proteus, etc. 新病原：新病原： 香港海鸥型菌香港海鸥型菌( (LaribacterLaribacter hongkongensishongkongensis) )，6 6种淡水鱼包括鲩、大鱼、鲮鱼、淡水黑鲈、种淡水鱼包括鲩、大鱼、鲮鱼、淡水黑鲈、桂花鲈和非洲鲫中含有。桂花鲈和非洲鲫中含有。Scanning electron microscopy image of Campylobacter jejuni EtiologyFungus 念珠菌念珠菌 (以以白色念珠菌白色念珠菌 Candida albicans多见多见) 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 真菌真菌寄生虫寄生虫para

11、site 溶溶组织阿米巴原虫组织阿米巴原虫Entamoeba histolytic 蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫Giardia Lamblia 隐孢子虫隐孢子虫Cryptozoite,etc. 结肠小袋虫结肠小袋虫Balantidium Coli, ,等等 蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫常见的腹泻病原体轮状病毒轮状病毒沙门菌沙门菌婴儿腹泻病的病原分布From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.Bacteria

12、UnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichia coliParasitesOtherbacteria发达国家发达国家AdenovirusCalicivirusAstrovirusAdenovirusAstrovirusUnknown发展中国家发展中国家小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：小肠黏膜有两种主要结构：绒毛绒毛: : 主要由（主要由（90%90%）高柱状吸收性）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）细胞（肠上皮细胞） 所覆盖，所覆盖，具有刷状缘具有刷状缘 ；杯状细胞杯状细胞 隐窝细胞隐窝细胞 : : 主要由无刷状缘的矮柱状分泌主要由无刷状缘的矮

13、柱状分泌性细胞所覆盖性细胞所覆盖Daily intake & secretions are efficiently absorbed by the GI tract水、电解质运输肠吸收的部位在肠绒毛腔面刷状缘的柱状上皮细胞膜，分泌肠吸收的部位在肠绒毛腔面刷状缘的柱状上皮细胞膜，分泌则在隐窝细胞。则在隐窝细胞。水通过肠上皮的吸收和分泌是按被动方式进行的，水伴随水通过肠上皮的吸收和分泌是按被动方式进行的，水伴随a+a+的吸收而吸收，的吸收而吸收，ClCl- -的分泌而分泌。的分泌而分泌。而而a+a+和和ClCl- -或其他溶质如糖和氨基酸的吸收和分泌是按主或其他溶质如糖和氨基酸的吸收和分泌是按主动

14、方式进行的，需要从钠泵（动方式进行的，需要从钠泵（+ +，a+-a+-酶）获得酶）获得能量。能量。a+a+是主动吸收的主要离子，是主动吸收的主要离子，而而ClCl- -是主动分泌的主要离子。是主动分泌的主要离子。任何减少任何减少a+a+、水吸收和或增加水吸收和或增加ClCl- -、水分泌的过程均可水分泌的过程均可导致腹泻。导致腹泻。腹泻的发病机制v渗透性腹泻渗透性腹泻v分泌性腹泻分泌性腹泻 v渗出性腹泻渗出性腹泻 v肠道运动异常肠道运动异常 许多情况下，腹泻的机制常重叠许多情况下，腹泻的机制常重叠病毒性腹泻发病机理 病毒在小肠粘膜绒毛柱状上皮细胞上复制病毒在小肠粘膜绒毛柱状上皮细胞上复制 细胞

15、空泡变性坏死细胞空泡变性坏死 绒毛被破坏绒毛被破坏 双糖酶活性下降双糖酶活性下降 载体减少载体减少 消化吸收面积减少消化吸收面积减少 乳糖吸收减少乳糖吸收减少 GSGS糖钠与载体结合糖钠与载体结合 小肠粘膜回吸收小肠粘膜回吸收 转运吸收功能障碍转运吸收功能障碍 1 1分子乳糖分子乳糖 6 6分子乳酸分子乳酸 （短链（短链有机酸）有机酸） 渗透压增加渗透压增加 肠液在肠腔内积聚肠液在肠腔内积聚 水样腹泻水样腹泻绒毛肿胀 缩短 上皮细胞 脱落 线粒体肿胀变性1 12 2 1 1RV NSP4引发腹泻的可能机制 NSP4-NSP4-肠毒素肠毒素(1)NSP4(1)NSP4通过一个信号转导系统调节通过

16、一个信号转导系统调节Ca2Ca2+ +转运转运, ,从从而改变而改变Ca2Ca2+ +依赖的上皮细胞的膜通透性依赖的上皮细胞的膜通透性, ,引起细引起细胞内胞内Ca2Ca2+ +浓度升高浓度升高, ,导致导致ClCl- -分泌分泌增加增加, ,引发腹泻引发腹泻; ;(2)(2)通过通过NSP4NSP4对上皮细胞的作用改变上皮组织的完对上皮细胞的作用改变上皮组织的完整性及膜的通透性整性及膜的通透性 物质吸收物质吸收；(3)NSP4(3)NSP4对对Na+Na+和右旋葡萄糖同向转运有抑制作用和右旋葡萄糖同向转运有抑制作用 水的重吸收障碍。水的重吸收障碍。 问题：有无肠毒素或神经递质介导的分泌途径？

17、问题：有无肠毒素或神经递质介导的分泌途径？分泌性腹泻定义：定义： 肠道分泌过多，超过吸收能力时产生的腹泻肠道分泌过多，超过吸收能力时产生的腹泻. 神经递质、胃肠激素、细菌毒素等神经递质、胃肠激素、细菌毒素等 激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶-cAMP系统或系统或/及及Ca2+ 肠道分泌肠道分泌Cl-及水增加。及水增加。腹泻发病机制腹泻发病机制-肠毒素作用肠毒素作用水、钠、氯水、钠、氯向肠腔转移向肠腔转移肠液分泌肠液分泌 不耐热不耐热（LT）CAMP 耐热耐热（ST）鸟苷酸鸟苷酸环化酶环化酶GTPCGMP 小肠液总量小肠液总量增加增加ATP激活激活激活激活腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶ETEC菌分泌肠毒素

18、，菌分泌肠毒素，后者与受体结合后者与受体结合刺激腺苷酸环化酶活化刺激腺苷酸环化酶活化腺苷酸环化酶活化增加腺苷酸环化酶活化增加C-AMP刺激隐窝细胞分泌刺激隐窝细胞分泌 Cl-抑制微绒毛细胞抑制微绒毛细胞吸收吸收 Na+ & Cl-炎性变化明显：直接侵袭直接侵袭小肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血腹泻发病机制腹泻发病机制-细菌直接侵袭作用细菌直接侵袭作用饮食不当食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻腹泻发病机制腹泻发病机制-非感染性腹泻非感染性腹泻腹泻病分类

19、 Classification1 1、病程分类、病程分类 Classified by course：(1)(1)急性腹泻病急性腹泻病: :病程在病程在 2 2周以内。周以内。(2)(2)迁延性腹泻病迁延性腹泻病: :病程在病程在 2 2周至周至 2 2个月。个月。(3)(3)慢性腹泻病慢性腹泻病: :病程在病程在2 2个月以上。个月以上。 2 2、病情分类：、病情分类： (1)(1)轻型轻型: :无脱水，无中毒症状。无脱水，无中毒症状。 (2)(2)中型中型: :轻至中度脱水或有轻度中毒症状。轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 (3)(3)重型重型: :重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、重度脱水或有

20、明显中毒症状（烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升，白精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。细胞计数明显增高）。3、病因分类： 霍乱霍乱 感染性感染性 痢疾痢疾 其他感染性腹泻（亦可称肠炎其他感染性腹泻（亦可称肠炎) )腹泻病腹泻病 食饵性腹泻（饮食性）食饵性腹泻（饮食性） 非感染性非感染性 症状性腹泻症状性腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻 其它腹泻其它腹泻 病病 毒毒 轮状病毒轮状病毒 肠道腺病毒（肠道腺病毒（4040、4141型）型） 杯状病毒杯状病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒细细 菌菌 霍乱弧菌和其它弧菌霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（肠产毒素大肠杆菌（ETECETE

21、C） 肠致病性大肠杆菌（肠致病性大肠杆菌（EPECEPEC） 肠侵袭性大肠杆菌（肠侵袭性大肠杆菌（EIECEIEC） 肠出血性大肠杆菌（肠出血性大肠杆菌（EHECEHEC） 志贺菌志贺菌 沙门菌沙门菌常见病原及腹泻特点常见病原及腹泻特点细细 菌菌 肠弯曲杆菌肠弯曲杆菌 耶尔森菌耶尔森菌 艰难梭菌艰难梭菌 结核分支杆菌结核分支杆菌原原 虫虫 肠贾第鞭毛虫肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫微小隐孢子虫 小小孢子虫孢子虫 阿米巴原虫阿米巴原虫 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫线线 虫虫 粪圆粪圆线虫线虫 血吸虫血吸虫呼吸道感染：呼吸道感染：RVD 40RVD 40有呼吸道症状，有呼吸道症状，2222RVRV上感

22、无腹泻；上感无腹泻；中耳炎、急性咽喉炎至肺炎中耳炎、急性咽喉炎至肺炎 (J Med (J Med VirolVirol 1991) 1991)中枢感染：中枢感染：RVRV脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎 (1978 (1978 SalmiSalmi) )，类脊髓灰质炎类脊髓灰质炎综合征综合征心血管及血液系统：心率失常、暴发性心肌炎猝死心血管及血液系统：心率失常、暴发性心肌炎猝死 ( (李李宁宁 2001)2001) DIC DIC、TPTP、溶贫溶贫 (2002(2002，张传仑，张传仑) )消化系统：消化系统：10.910.9RVDRVD有肝损害；胆道闭锁有肝损害；胆道闭锁 ( (PetemsPet

23、ems. . 小鼠小鼠 1998).1998).胰腺炎胰腺炎 (2000, (2000, HoneymanHoneyman) ) 此后诱发此后诱发型糖尿病型糖尿病新生儿感染：坏死性小肠炎、小肠梗阻新生儿感染：坏死性小肠炎、小肠梗阻 (Riedel, F 1996)(Riedel, F 1996)腹泻病的诊断腹泻病腹泻病病程病程病情病情病因病因急性急性迁延性迁延性慢性慢性 轻、中、重型轻、中、重型感染性感染性非感染性非感染性感染性腹泻的病原检测方法 1 1、直接、直接/ /涂片镜检涂片镜检 2 2、分离培养鉴定法、分离培养鉴定法 3 3、免疫学检测法、免疫学检测法 4 4、分子生物学方法、分子生

24、物学方法 5 5、电泳技术、电泳技术空肠弯曲菌空肠弯曲菌G G染色染色直接直接/涂片镜检涂片镜检空肠弯曲菌：石炭酸空肠弯曲菌：石炭酸 碱性品红染色碱性品红染色直接直接/涂片镜检涂片镜检金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏染色革兰氏染色直接涂片镜检直接涂片镜检革兰染色的念珠菌革兰染色的念珠菌念珠菌菌丝孢子念珠菌菌丝孢子KOHKOH压片压片直接涂片镜检直接涂片镜检溶组织内阿米巴细胞滋溶组织内阿米巴细胞滋养体的形态养体的形态肠粘膜组织切肠粘膜组织切片片阿米巴原虫阿米巴原虫感染感染阿米巴包囊（碘染）阿米巴包囊（碘染）圆孢子虫卵囊（左）圆孢子虫卵囊（左）: :淡紫红色淡紫红色, ,内部结构不内部结构不清楚

25、清楚, ,含有空泡含有空泡隐孢子虫卵囊（右）隐孢子虫卵囊（右）: :子孢子深染子孢子深染, ,残余呈暗棕色残余呈暗棕色点粒状点粒状, ,内部结构清楚内部结构清楚, ,环状、环状、马蹄形马蹄形细菌培养 在木糖赖氨酸去氧胆酸盐（在木糖赖氨酸去氧胆酸盐（XLDXLD）琼脂上：粉色菌落，带或琼脂上：粉色菌落，带或不带黑色中心。许多沙门氏菌培养物可有大的光泽黑色中心不带黑色中心。许多沙门氏菌培养物可有大的光泽黑色中心或呈几乎全部黑色的菌落。或呈几乎全部黑色的菌落。沙门氏菌沙门氏菌伤寒沙门菌在伤寒沙门菌在XLDXLD琼脂平琼脂平板上产生较大、中心黑色板上产生较大、中心黑色的菌落、大肠埃希菌产生的菌落、大肠

26、埃希菌产生黄色菌落（黄色菌落（18-24h18-24h）念珠菌在沙保弱上念珠菌在沙保弱上念珠菌显色念珠菌显色绿色的是白念、紫色的是光滑念绿色的是白念、紫色的是光滑念金标法检测RV操作程序操作程序（1 1）所有试剂需平衡至室温。）所有试剂需平衡至室温。（2 2）在塑料试管内加入）在塑料试管内加入2ml2ml提提取液。取液。（3 3）取豌豆粒大小的粪便加入）取豌豆粒大小的粪便加入试管中，混匀。试管中，混匀。（4 4）静置试管，使大颗粒物质）静置试管，使大颗粒物质沉于管底。沉于管底。（5 5）取出试卡。用塑料滴管在）取出试卡。用塑料滴管在样本池中加入样本池中加入6 6滴提取的样本液。滴提取的样本液。

27、（6 6）10min10min时读取结果。时读取结果。分子生物学方法细菌质粒指纹图谱分析细菌质粒指纹图谱分析细菌细菌DANDAN含量测定含量测定核酸杂交技术核酸杂交技术PCRPCR技术技术生物芯片技术生物芯片技术等等腹泻病病因鉴别腹泻病病因鉴别寻找原因寻找原因：可根据可根据大便常规有无白细胞大便常规有无白细胞（）大便无或偶见少量白细胞者（）大便无或偶见少量白细胞者生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病比如：乳糖酶缺乏：病毒感染or原发性葡萄糖半乳糖吸收不良过敏性腹泻可根据个病特点进行进一步检查和鉴别（）大便有较多的白细胞（）大便有较多的白细胞细菌性肠炎坏死性肠炎感染感染(细菌细菌or病毒

28、等病毒等)vs. 非感染？非感染？以便确认以便确认治疗方案治疗方案液体 死亡死亡营养不良营养不良脱水脱水治疗 Treatment Principle:调整和继续饮食调整和继续饮食 Regulating and continue feeding.预防和纠正脱水预防和纠正脱水 Prophylaxis and Correcting dehydration合理用药合理用药 Reasonable medicine administration加强护理、预防并发症加强护理、预防并发症 Good care and preventing complication 饮食问题禁食？禁食？进食？进食？如何如何进食？

29、进食？WHO WHO 材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好, ,结果如下结果如下: : 霍乱急性期营养食物吸收率为霍乱急性期营养食物吸收率为81% ,81% ,恢复期为恢复期为92%;92%;细菌性痢疾急性期为细菌性痢疾急性期为67% ,67% ,恢复期为恢复期为83;83;致病性大肠杆菌肠炎急性期为致病性大肠杆菌肠炎急性期为84%,84%,恢复期为恢复期为86%;86%;轮状病毒肠炎急性期为轮状病毒肠炎急性期为62% ,62% ,恢复期为恢复期为86%86%。饮食问题饮食问题如何进食？如何进食？ 多数急性腹泻患儿多数急性腹泻患儿以前吃过的东西均

30、可吃以前吃过的东西均可吃, ,没有吃过的辅食要等腹泻没有吃过的辅食要等腹泻痊愈痊愈后再添加后再添加。 少量多餐。少量多餐。 病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重, ,微绒毛萎缩、肠上皮细胞微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损受损, ,双糖酶缺乏双糖酶缺乏, ,对双糖对双糖( (蔗糖、乳糖、麦芽糖蔗糖、乳糖、麦芽糖) ) 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍, ,造造成对双糖成对双糖( (尤其是乳糖尤其是乳糖) ) 不耐受。不耐受。 饮食原则：选择去掉双糖饮食原则：选择去掉双糖( (特别是乳糖特别是乳糖) )的食物的食物, ,如如 1 1、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉、

31、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉( (俗称腹泻奶粉俗称腹泻奶粉) ) 2 2、豆浆喂养、豆浆喂养, ,即即100 100 mLmL白豆浆中白豆浆中+5+510g 10g 葡萄糖葡萄糖 3 3、新的配方腹泻奶粉、新的配方腹泻奶粉NovalacNovalac宝怡乐宝怡乐TMTM亲宁亲宁TMTM 婴儿腹泻的婴儿腹泻的饮食配方饮食配方科学配方科学配方低渗透压和高电解质，低渗透压和高电解质，迅速纠正脱水、维持电解质平衡迅速纠正脱水、维持电解质平衡不含大豆蛋白、不含大豆蛋白、 -乳乳球蛋白、谷蛋白，避球蛋白、谷蛋白，避免蛋白质过敏风险免蛋白质过敏风险富含香蕉和苹果粉，刺激食欲，富含香蕉和苹果粉，刺激食欲，促进大便

32、成形促进大便成形不含乳糖及蔗糖，不含乳糖及蔗糖，避免双糖不耐受避免双糖不耐受高蛋白质和多样化炭水化合物，高蛋白质和多样化炭水化合物，提高充分能量和营养素提高充分能量和营养素 液体疗法 补液原则：补液原则：先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾液体疗法 Liquid therapy口服补液口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液静脉补液 Vein fluid replacement液体疗法米汤加盐溶液米汤加盐溶液500 ml 米汤米汤1. 75 g 细盐细盐糖盐水糖盐水500 ml 白开水白开水1. 75 g 细盐细盐10g葡萄糖（葡萄糖（2勺）

33、勺）ORS的原理 6060年代初基础医学一大发现：年代初基础医学一大发现：1 12.5%2.5%葡萄糖（葡萄糖（5555124Meq/L124Meq/L）能促进肠内能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高水和钠的最大限度吸收（提高2525倍）。倍）。葡萄糖浓度葡萄糖浓度3%3%则会引起渗透性腹泻。则会引起渗透性腹泻。葡萄糖浓度葡萄糖浓度1%1%，则水和钠吸收不好。，则水和钠吸收不好。Oral rehydration salt (ORS)Formula of oral rehydration salt:Component amount(grams)NaCl 3.5 3.5 2.6 NaHCO3 2.

34、5(Sodium Citrate) 2.9 2.9KCl 1.5 1.5 1.5Glucose 20 20 13.5Water 1000ml 配方配方1(old) 2(old) 3(new)Osmotic Pressure of ORSComponent (new) mOsm/L (old) mOsm/L钠钠Sodium 75 90氯化物氯化物Chloridum 65 80糖糖Glucose 75 111钾钾potassium 20 20枸橼酸盐枸橼酸盐Citrate 10 10 渗透压渗透压OP 245（170） 311（200）新的 ORS静脉补液需求下降了静脉补液需求下降了33%33%粪

35、便量减少粪便量减少20%20%呕吐减少呕吐减少20%20%对霍乱同样有效对霍乱同样有效补充累计损失量的计算：体重（补充累计损失量的计算：体重（KgKg）X 75ml=X 75ml=用用量（量（mlml），），4 4小时用完，不需禁食，补充量不超小时用完，不需禁食，补充量不超过过100ml/Kg100ml/Kg，也可按照下表：，也可按照下表：ORSORS的使用的使用年龄年龄体重（体重（Kg）用量（用量（ml）4月月 5200-4004-11月月5-8400-60012-24月月8.1-11600-8002-4岁岁11.1-16800-12005-14岁岁16.1-301200-2200 补充继续

36、损失量可根据大便量及次数，补充继续损失量可根据大便量及次数，丢多少补多少的原则：丢多少补多少的原则：2 2岁，每岁，每3-103-10分钟一次，分钟一次，10-20ml/10-20ml/次，同次，同时母乳或时母乳或1:11:1稀释牛奶；稀释牛奶；2 2岁，每岁，每1-21-2分钟一次，分钟一次，5ml/5ml/次；次；6 6月，额外加月，额外加100-200ml100-200ml白开水。白开水。合理用药合理用药控制感染控制感染肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂微生态疗法微生态疗法补锌治疗补锌治疗止泻药？止泻药？抗分泌疗法抗分泌疗法抗生素的选择抗生素的选择急性水样便腹泻患儿（约占急性水样便腹泻患儿（约占7

37、070）多为病毒或产肠）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，采用液体疗法，毒素性细菌感染一般不用抗生素，采用液体疗法，患者多可以自愈。肠粘膜保护剂等治疗可加快痊患者多可以自愈。肠粘膜保护剂等治疗可加快痊愈。愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。抗生素的选择粘液、脓血便患儿（约占粘液、脓血便患儿（约占30%30%）多为侵袭性细）多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。如用药如用药48487272小时，病情未见好转估计有耐小时，病情未见好转估计有耐药。再考虑更换另外一种抗菌药物。药。再考虑更换另外

38、一种抗菌药物。抗生素的选择抗生素的选择(1)(1)黄连素黄连素:10:1020mg/kg.d20mg/kg.d，分分3 3次口服，疗程次口服，疗程7 7天。天。(2)(2)复方新诺明复方新诺明:50mg/kg.d:50mg/kg.d，分分2 2次口服，疗程次口服，疗程7 7天。天。(3)(3)诺氟沙星诺氟沙星:10:1015mg/kg.d,15mg/kg.d,分分3 3次口服。疗程次口服。疗程5 57 7天（天（1818岁慎用）；岁慎用）；(4)(4)环丙沙星环丙沙星:10:1015mg/kg.d,15mg/kg.d,分分3 3次口服，疗程次口服，疗程5 57 7天（天（1818岁慎用）。岁慎

39、用）。(5)(5)庆大霉素庆大霉素:1:12 2万单位万单位/kg.d/kg.d，分分3 3次口服。次口服。(6)(6)多粘菌素多粘菌素E E（可利迈仙）可利迈仙）:5:51010万单位万单位/kg.d/kg.d，分分3 3次口服。次口服。(7)(7)新霉素：多年未用近来敏感率明显新霉素：多年未用近来敏感率明显 ，5050100mg/kg.d100mg/kg.d，分分3 3次口服。次口服。(8)(8)磷霉素：磷霉素：5050100mg/kg.d,100mg/kg.d,分分3 3次口服。次口服。抗生素的选择抗生素的选择 (9)(9)三代头孢菌素类：三代头孢菌素类： 头孢三嗪头孢三嗪:20:208

40、0mg/kg.d,qd,iv80mg/kg.d,qd,iv 头孢噻肟钠头孢噻肟钠:50:50100mg/kg.d,100mg/kg.d,分分3 3次次,iv,iv 头孢唑肟头孢唑肟:50mg/kg.:50mg/kg.次次,q8h,iv,q8h,iv 头孢克肟头孢克肟:8mg/kg.d,bid,po:8mg/kg.d,bid,po药物药物志贺菌志贺菌沙门菌沙门菌变形杆菌变形杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌 氨苄西林氨苄西林228(91.7)228(91.7)3838（81.681.6）2727（85.285.2） 7 7（100.0100.0）头孢唑啉头孢唑啉- - -1818（77.877.8）404

41、0（85.085.0）头孢呋辛头孢呋辛 - - -31 (54.8)31 (54.8)3939（92.392.3）庆大霉素庆大霉素- - -23 (60.9)23 (60.9)2727（66.766.7）丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素- - - -3232（15.615.6）4040（7.57.5） 复方磺胺复方磺胺230(84.3)230(84.3)4747（53.253.2）3232（65.665.6）3535（77.177.1）环丙沙星环丙沙星 252(24.2)252(24.2)4949（19.2 19.2 ）2828（17.917.9）3333（51.551.5）头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴

42、坦 16(62.516(62.5）2121（33.333.3）3434（29.429.4）2626（61.561.5）头孢曲松头孢曲松231(39.0231(39.0）4444（45.545.5）3636（33.333.3）3838（68.468.4）头孢他定头孢他定 34( 5.934( 5.9）1212（8.38.3）3030（16.716.7）3333（69.769.7）亚胺培南亚胺培南 31(031(0）2222（0 0）3434（0 0）4545（0 0）2002-20072002-2007年北京儿童医院主要肠道病原菌的耐药情况年北京儿童医院主要肠道病原菌的耐药情况注注:():()前

43、数字表示各菌属做该种抗生素药敏试验的总例数前数字表示各菌属做该种抗生素药敏试验的总例数,(),()内数字表示耐药率内数字表示耐药率(%)(%)，- -表示未做。表示未做。 注意：注意：庆大霉素、新霉素等氨基糖甙类药静脉或肌肉注射庆大霉素、新霉素等氨基糖甙类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大，儿科禁用静脉或肌注。耳、肾毒性大，儿科禁用静脉或肌注。庆大、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作庆大、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有毒性，故口服可以应用。用，不被吸收因而没有毒性，故口服可以应用。伪膜性肠炎：停用一般抗生素，伪膜性肠炎：停用一般抗生素， 选用灭滴灵、利福平或万古霉素。

44、选用灭滴灵、利福平或万古霉素。 MRSAMRSA肠炎：万古霉素、环丙沙星治疗有效。肠炎：万古霉素、环丙沙星治疗有效。霉菌性肠炎：首先停用抗生素霉菌性肠炎：首先停用抗生素 采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。控制感染控制感染用药选择用药选择阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎: : 采用灭滴灵采用灭滴灵, ,每日每日12.512.525mg/kg,Tid25mg/kg,Tid。隐孢子虫肠炎：隐孢子虫肠炎： 采用大蒜素采用大蒜素, ,每次每次1-1.5mg/kg,Tid,1-1.5mg/kg,Tid,饭后服。饭后服。病毒性肠炎：抗生素无效，可

45、采用饮食疗法、病毒性肠炎：抗生素无效，可采用饮食疗法、液体疗法、粘膜保护剂、微生态疗法等治疗。液体疗法、粘膜保护剂、微生态疗法等治疗。控制感染用药选择肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂 双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石（思密达（思密达, ,必奇）必奇）由硅、铝及少量铁、镁、钙组成的层纹状结构，粉末颗粒达由硅、铝及少量铁、镁、钙组成的层纹状结构，粉末颗粒达1-3um1-3um。具有极高的定位能力。口服后，药物均匀地覆盖在胃肠腔表具有极高的定位能力。口服后，药物均匀地覆盖在胃肠腔表面，维持面，维持6 6小时。小时。保护胃肠黏膜，减少胃肠黏膜损伤，保护胃肠黏膜，减少胃肠黏膜损伤， 促进胃肠黏膜修复的促进胃肠黏膜修

46、复的作用。作用。能吸附多种胃肠道病原体，并排出体外；能吸附多种胃肠道病原体，并排出体外；能固定大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和霍乱菌等毒素，消除其能固定大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和霍乱菌等毒素，消除其毒性毒性 肠道菌群令人惊奇的数据！肠道菌群令人惊奇的数据！THE INTESTINAL FLORA ASTONISHING DATA!THE INTESTINAL FLORA ASTONISHING DATA!v 10101414个细菌个细菌! ! v 400 400多个微生物种多个微生物种! !v 99% 99% 是厌氧菌是厌氧菌v内在的新陈代谢活动与肝脏的新陈代谢活动相内在的新陈代谢活动与肝脏的新陈代

47、谢活动相似似微生态疗法微生态疗法肠道菌群肠道菌群这一微生态平衡系统必须保持这一微生态平衡系统必须保持.The intestinal floraThe intestinal flora a patrimony which should be a patrimony which should be preserved.preserved.微生态疗法微生态疗法肠道微生态系统肠道微生态系统 一个多交互作用的系统一个多交互作用的系统 肠壁肠壁 免疫系统免疫系统 微生物菌群微生物菌群营养物质营养物质消化道分泌物消化道分泌物 蠕动蠕动 内循环内循环肠道微生态系统防御机制肠道微生态系统防御机制v微生物屏障微生

48、物屏障 Microbial barrier杀菌作用杀菌作用 antimicrobial activity抗毒素作用抗毒素作用 antitoxinic effectv免疫屏障免疫屏障 Immune barrierv肠蠕动肠蠕动 Intestinal peristalsis破坏肠道生态系统原因破坏肠道生态系统原因可能是以上因素的联合作用可能是以上因素的联合作用 CAUSES MAY BE IN ASSOCIATION外部感染外部感染免疫缺陷免疫缺陷抗生素治疗抗生素治疗肠道停滞肠道停滞其他其他. 肠道生态系统被破坏后果肠道生态系统被破坏后果后果可能会是多种，视不平衡情况的原因和严重程度情况而定后果可

49、能会是多种，视不平衡情况的原因和严重程度情况而定 急性感染性腹泻急性感染性腹泻念珠菌病念珠菌病 内源性败血症内源性败血症假膜性结肠炎假膜性结肠炎其他其他. 微生态疗法腹泻患儿肠道微生态的变化腹泻患儿肠道微生态的变化 腹泻时肠道厌氧菌减少腹泻时肠道厌氧菌减少10001000倍，肠内失去厌氧菌的屏障与倍，肠内失去厌氧菌的屏障与拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生 肠道益生菌构成比：肠道益生菌构成比： 双歧杆菌双歧杆菌 95%95% 乳酸杆菌乳酸杆菌

50、 1%1% 其他厌氧其他厌氧菌菌 3%3% 需氧菌需氧菌 1%6M 20mg/d6M 10mg/d 6M 20mg/d疗程疗程 10-14d10-14d减少粪便排出量减少粪便排出量减少腹泻的次数减少腹泻的次数缩短病程缩短病程2-32-3月中腹泻发病率下降月中腹泻发病率下降肠运动抑制剂肠运动抑制剂原则上不用止泻药原则上不用止泻药 有引起腹胀、肠麻痺的报道有引起腹胀、肠麻痺的报道 ( (复方苯乙哌啶、复方苯乙哌啶、易蒙停易蒙停 )嗜睡 昏迷 死亡腹胀 肠梗阻坏死性小肠结肠炎中毒性巨结肠 Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a