经皮左心耳介入治疗的循证医学及超声应用课件.ppt

1、超声科超声科经皮左心耳介入治疗的经皮左心耳介入治疗的循证医学及超声应用循证医学及超声应用 脑卒中危害大，经济负担高！脑卒中危害大，经济负担高！在我国，在您身边，在我国，在您身边，每秒，有一位中风发生每秒，有一位中风发生每秒，有一位因中风致残每秒，有一位因中风致残每秒，有一位因中风死亡每秒，有一位因中风死亡调查显示，在卒中发生后存调查显示，在卒中发生后存活的患者中，七成以上都有活的患者中，七成以上都有不同程度的残疾，每年带来不同程度的残疾，每年带来的社会经济负担高达亿元！的社会经济负担高达亿元！中国房颤的发病率中国房颤的发病率 的卒中发生于房颤患者，房颤患者较非房颤者卒中风险高倍。的卒中发生于房

2、颤患者，房颤患者较非房颤者卒中风险高倍。中国不同年龄组人群的房颤发病率() . () ; : . . . 中国岁居民中房颤患病率为中国岁居民中房颤患病率为，约有万房颤患者，因，约有万房颤患者，因部分房颤是症状不明显或部分房颤是症状不明显或未确诊，房颤患者实际数未确诊，房颤患者实际数量可能更高。量可能更高。房颤血栓处理房颤血栓处理手术结扎手术结扎左心耳切除左心耳切除左心耳封堵左心耳封堵封闭治疗封闭治疗新型口服新型口服抗凝药抗凝药华法林华法林: (, , ): 房颤的抗栓治疗方案房颤的抗栓治疗方案 房颤电复律患者中发现：的栓子来源于左心耳（），房颤电复律患者中发现：的栓子来源于左心耳（），被认为是

3、人体最致命的附属物。被认为是人体最致命的附属物。房颤的卒中预防房颤的卒中预防 经皮经皮LAA封堵术可作为封堵术可作为卒中高危和有长期口服抗卒中高危和有长期口服抗凝治疗禁忌证的患者的治凝治疗禁忌证的患者的治疗选择，已列入了疗选择，已列入了2012年年欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)房房颤治疗指南颤治疗指南 (b类推荐，类推荐，B级证据级证据) ) 。 LAALAA小梁是左房胚胎发育的残小梁是左房胚胎发育的残留部分，而其后发育的左房腔具留部分，而其后发育的左房腔具有光滑的内壁。有光滑的内壁。 一项解剖学研究发现一项解剖学研究发现(500(500例例) )：54%54%的人群的人群LAALAA

4、为两叶，为两叶，23%23%三叶，三叶，20%20%一叶，一叶，3%3%四叶。四叶。LAALAA内血栓内血栓形成与形成与LAALAA的容积、入口直径及的容积、入口直径及叶片数目相关，且梳状肌的存在叶片数目相关，且梳状肌的存在是促进血栓形成的因素。是促进血栓形成的因素。 左心耳解剖与功能左心耳解剖与功能LAALAA形态：形态： (A) cactus (A) cactus：30%30% (B) windsock (B) windsock：19%19% (C) cauliflower (C) cauliflower：3% 3% (D) chicken wing (D) chicken wing：48

5、% 48% LAALAA形态与形态与AFAF患者卒中的风患者卒中的风险相关，险相关，LAALAA鸡翼形态较其他鸡翼形态较其他3 3种发生血栓风险低（种发生血栓风险低（4 vs 4 vs 101018%)18%)。JACC. 2012;60(6):5318. 左心耳解剖与功能左心耳解剖与功能外科封闭的安全性及有效性外科封闭的安全性及有效性采用结扎或切除术，采用结扎或切除术，95.7% 95.7% 的患者即刻封闭的患者即刻封闭成功，成功，随访随访3 3月显示比例与术后月显示比例与术后相似相似 ，长期随访显示外科术后长期随访显示外科术后成功率约成功率约70%70%，LALA与与LAALAA有持续的血

6、流交通。有持续的血流交通。外科封闭的安全性及有效性外科封闭的安全性及有效性外科结扎术后未完全封闭的外科结扎术后未完全封闭的LAALAA（ISLLISLL） ISLLISLL患者发生形成血栓的机率将增至患者发生形成血栓的机率将增至50%,50%,血栓事件发生率血栓事件发生率达达8%8%。 有学者尝试以有学者尝试以AmplatzerAmplatzer的的ASDASD封堵器对封堵器对ISLLISLL进行封进行封堵治疗堵治疗, ,方法可行，但样本量较小且尚需长期随访观察。方法可行，但样本量较小且尚需长期随访观察。经导管左心耳封闭装置经导管左心耳封闭装置 A: PLAATO B: ACP1 C: ACP

7、2 D: LARIAT E: WATCHMAN F: Transcatheter PatchG: Coherex WaveCrest国产经导管左心耳封闭装置国产经导管左心耳封闭装置 经导管左心耳封闭装置经导管左心耳封闭装置（）（） ：. . 年月用于临床；年月用于临床；. . 自膨式、表面涂有覆聚四氟乙自膨式、表面涂有覆聚四氟乙烯高分子膜、镍钛合金笼的骨架烯高分子膜、镍钛合金笼的骨架上有数排锚穿过薄膜；上有数排锚穿过薄膜；. . 硬度较高硬度较高 ，需要超过入口直径，需要超过入口直径的的 ，并有一定的置入深度，并有一定的置入深度， 以以达到稳定性。达到稳定性。. . 年的研究得到阳性结果，但年

8、的研究得到阳性结果，但临床应用已终止。临床应用已终止。经导管左心耳封闭装置经导管左心耳封闭装置（）：（）： . .自膨式、伞形结构、镍钛合自膨式、伞形结构、镍钛合金框架、其表面被覆可渗透的金框架、其表面被覆可渗透的多聚酯膜烯膜，多聚酯膜烯膜， . . 柔韧性好，左房侧大于侧；柔韧性好，左房侧大于侧； . . 超过入口直径超过入口直径 ，稳定性较，稳定性较好；好； . . 是目前唯一得到美国和许是目前唯一得到美国和许可的封闭装置。可的封闭装置。Barbs Engage LAA Wall160 PET fabricWATCHMAN PROTECT AF (Lancet 2009; 374:534-

9、42) ： 多中心、前瞻、随机、对照、非劣性设计；多中心、前瞻、随机、对照、非劣性设计； 非瓣膜病性非瓣膜病性AF707例，例，CHADS2评分评分1，以，以2:1随机入随机入WATCHMAN组和华法林组；组和华法林组； WATCHMAN /warfarin: /warfarin: ：出血：出血3.5%/4.1%；出血性卒中；出血性卒中0.2% /2.5%，缺血性卒中风险，缺血性卒中风险2.2%/1.6%。PE4.8%PE4.8%，装置血栓，装置血栓3 3例，手术相关卒中例，手术相关卒中5 5例。例。 平均随访平均随访18个月，个月，WATCHMAN/对照组：有效性事件发生对照组：有效性事件发

10、生率率3.0%/4.9%，安全事件发生率，安全事件发生率7.4%/4.4% 。PREVAIL（JACC 2014 Jul 8;64:1-12 ）：）： 多中心、随机、对照、非劣效性设计；多中心、随机、对照、非劣效性设计； CHADS2 2 or 1CHADS2 2 or 1和另一项危险因素（和另一项危险因素（7575岁女性；岁女性；30EF30EF35%35%；65657474岁合并岁合并DMDM或冠脉病变等或冠脉病变等) ) 非瓣膜性非瓣膜性AFAF。 Device/warfarin: 269/138 Device/warfarin: 269/138例，第一复合终点例，第一复合终点(comp

11、osite of stroke, (composite of stroke, SE, death) 0.064/0.063SE, death) 0.064/0.063，未达到非劣效标准；第二终点，未达到非劣效标准；第二终点(stroke, SE (stroke, SE 7 days postrandomization) 0.0253 /0.02007 days postrandomization) 0.0253 /0.0200，达到非劣效标准；，达到非劣效标准；早期安全事件早期安全事件2.2%2.2%，明显低于，明显低于PROTECT AFPROTECT AF。NoImageWATCHMAN研

12、究研究终点终点:可行性和安全性可行性和安全性对照对照: 非随机化非随机化入选排除入选排除: , 可耐受可耐受华法林治疗华法林治疗注册研究注册研究终点终点: 收集额外的安全性及有效性收集额外的安全性及有效性数据并汇总入数据并汇总入 入选排除入选排除: 与与 相同相同研究研究终点终点: 安全性及有效性安全性及有效性 对照对照: 华法林华法林 入选排除入选排除: , 部分部分 术前未行氯吡格术前未行氯吡格雷日治疗雷日治疗 研究研究终点终点: 安全性及有效性安全性及有效性对照对照: 华法林华法林入选排除入选排除: , 可耐受可耐受华法林治疗华法林治疗研究研究终点终点: 有效性有效性对照对照: 根据评分

13、预期的根据评分预期的卒中比例卒中比例 入选排除入选排除: 华法林不耐华法林不耐受或禁忌受或禁忌注册研究注册研究*终点终点: 真实世界的真实世界的额外信息额外信息入选排除入选排除: 全部参全部参加研究患者加研究患者ESC 指南指南 & 扩大指征扩大指征* WATCHMAN经食道超声心动图经食道超声心动图 经食道超声心动图经食道超声心动图 (TEE)是将超声探头置是将超声探头置于食道或胃内，从心脏、于食道或胃内，从心脏、血管后部探测心脏和血血管后部探测心脏和血管形态结构及功能改变管形态结构及功能改变的超声显像方法。因探的超声显像方法。因探头紧邻左房，对经胸超头紧邻左房，对经胸超声不能显示清楚的结构

14、声不能显示清楚的结构可清晰显示。可清晰显示。NoImage 经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEETEE）可有效评价）可有效评价LAALAA的解剖及功能特的解剖及功能特征，发现征，发现LAALAA内血栓及内血栓及LAALAA内血流速度减慢内血流速度减慢( (SPAF III，Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III) 。 NoImage经食道超声心动图经食道超声心动图NoImage经食道超声心动图经食道超声心动图NoImageNoImageNoImageNoImageNoImage TEE克服了经胸超声检查的局限，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸克服

15、了经胸超声检查的局限，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形等影响。主要用于显示房间隔、左心耳、主动脉根部及降主动脉、形等影响。主要用于显示房间隔、左心耳、主动脉根部及降主动脉、二尖瓣病变等经胸超声不能显示的结构，是经胸超声的补充。二尖瓣病变等经胸超声不能显示的结构，是经胸超声的补充。经食道超声心动图经食道超声心动图NoImagel术前：术前： 观察观察LAA内是否有血栓；内是否有血栓； 多角度测量多角度测量LAA入口直径；入口直径； 测量测量LAA主叶片的深度；主叶片的深度； 观察观察LAA的形态；的形态； 左上肺静脉的直径；左上肺静脉的直径； 评估二尖瓣反流。评估二尖瓣反流。 经食道超声在左心耳封闭术

16、中应用经食道超声在左心耳封闭术中应用NoImage经食道超声的应用经食道超声的应用l 术中：术中： 引导房间隔穿刺，确认输引导房间隔穿刺，确认输送鞘的位置；送鞘的位置； 确认封堵器的位置、锚定确认封堵器的位置、锚定与释放；与释放； 多角度观察封堵伞形态及多角度观察封堵伞形态及压缩比压缩比 对周围组织的影响；对周围组织的影响； 评估残余分流。评估残余分流。NoImageNoImagel 术后：术后：评估残余血流：评估残余血流： 1级多束，级多束， 2级级3mm， 3级级13mm， 4级级1mm， 5级无残余；级无残余；封堵器位置及稳定性；封堵器位置及稳定性；对周围组织的影响；对周围组织的影响；心

17、腔内血栓；心腔内血栓； 房间隔分流。房间隔分流。NoImage经食道超声的应用经食道超声的应用NoImage男性、男性、7979岁岁主诉：阵发性心悸主诉：阵发性心悸1010余年，加重伴头晕余年，加重伴头晕1 1月月病史：病史： 持续性持续性AFAF1010余年，间断服用胺碘酮治疗，未服用华法林；余年，间断服用胺碘酮治疗，未服用华法林；高血压病史高血压病史20余年，现倍博特余年，现倍博特1片片1/日、阿罗洛尔日、阿罗洛尔10mg 1/日；日；糖尿病史糖尿病史15年，现予年，现予“门冬胰岛素门冬胰岛素10iu 1/早、早、12iu 1/晚晚 皮下注射皮下注射”治疗，血糖控制良好；治疗，血糖控制良好

18、；脑梗死脑梗死（2014.11月）：因左侧肢体无力伴言语不利月）：因左侧肢体无力伴言语不利10小时入我院，小时入我院，经予对症处理后好转。经予对症处理后好转。冠心病冠心病病史病史1年余，已行年余，已行PCI术。术。左侧椎动脉开口支架植入术左侧椎动脉开口支架植入术（2014.6）。）。病病 例例体格检查：体格检查： 体温体温 36.6 36.6，血压，血压130/68mmHg,130/68mmHg,，脉搏，脉搏7272次次/ /分，呼吸分，呼吸 17 17次次/ /分分 一般情况一般情况: : 神清神清, , 发育正常，对答切题；发育正常，对答切题； 头颈部头颈部: : 正常正常, , 巩膜无黄

19、染，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，颈部巩膜无黄染，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音；未闻及血管杂音； 肺部肺部: : 呼吸音清，未闻及干湿性罗音；呼吸音清，未闻及干湿性罗音； 心脏心脏: : 心界无扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理心界无扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音性杂音 腹部腹部: : 腹软，无压痛及反跳痛；腹软，无压痛及反跳痛； 神经系统：活动自如，右侧肢体肌力神经系统：活动自如，右侧肢体肌力5 5级。级。病病 例例实验室检查：实验室检查： Na 141 mmol/L CH 5.00 mmol/L K 3.8 mmol/L TG 2.05 mmol/

20、L Cl 104 mmol/L LDL-C 1.84 mmol/L Cr 81 mol/L Urea 7.62 mmol/L Glu 11.3 mmol/L INR 0.93辅助检查：辅助检查： 颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 超声心动图：左房扩大（超声心动图：左房扩大（55mm55mm），），EF58%EF58%，轻度，轻度 MRMR； 动态血压：波动在动态血压：波动在100140/6090mmHg； 动态心电图：持续性动态心电图：持续性AFAF、 右束支传导阻滞，未见长于右束支传导阻滞，未见长于1.5s1.5s的的间歇间歇病病 例例

21、NoImage评估风险：评估风险：CHADS-VACS2CHADS-VACS2 评分为评分为7 7分；分；有脑卒中病史；有脑卒中病史；非瓣膜性、持续性房颤；非瓣膜性、持续性房颤；药物治疗药物治疗: : 不愿意口服华法林治不愿意口服华法林治疗，现口服阿司匹林及波立维疗，现口服阿司匹林及波立维治疗。治疗。病病 例例术前术前NoImage病病 例例术前多角度测量术前多角度测量病病 例例NoImageNoImage术中：穿刺房间隔术中：穿刺房间隔病病 例例NoImage左心耳造影左心耳造影病病 例例NoImage选择号封堵伞选择号封堵伞NoImageNoImage经食道超声观察封堵器形态经食道超声观察封堵器形态病病 例例经食道超声观察封堵器是否有残余分流经食道超声观察封堵器是否有残余分流NoImage病病 例例封堵器松解、释放，封堵器压缩比封堵器松解、释放，封堵器压缩比病病 例例