耳鼻喉科常见急症的处理课件.ppt

1、 耳鼻咽喉-头颈部虽然体积不大，但是是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能。 耳鼻咽喉科发病机会较多，约占急诊总量的1/10-1/8.严重的外伤，气道的堵塞以及颅内并发症都可能导致患者的死亡。因此，耳鼻喉科的急症越来越得到重视。 耳鼻喉科急症的特点1.起病急骤，毫无先兆：起病急骤，毫无先兆： 大部分耳鼻喉急症起病突然，可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。2.体征隐蔽，容易忽视：体征隐蔽，容易忽视： 有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在危险性，但由于

2、体征隐蔽，极易误诊、漏诊。3.累及邻近，症状多变：累及邻近，症状多变： 耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；鼻疖感染会引起海绵窦血栓性静脉炎导致生命危险；急性扁桃体炎会引起支气管炎，肾炎。4.全身疾病，局部出现：全身疾病，局部出现： 鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致； 反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。 专科急症专科急症的的处理处理 耳鼻喉科急症专业性强，涉及相关各个科室。为了能更形象更生动的讲解，我们从平时的病历中整理部分出来，用

3、病例的形式来讲述耳鼻喉各急症及处理方法。鼻部急症鼻部急症鼻部急症主要包括： 鼻部异物：最容易被忽视的病 鼻部外伤 鼻出血：耳鼻喉科三大急症之一 鼻源性头痛：耳鼻喉科最容易被误诊的病历鼻腔异物 以儿童最为常见。成人则多伴有精神障碍。 主要症状：单侧鼻塞，脓性鼻涕同时伴有恶臭，少数同时有血性分泌物。我科取出的鼻腔异物 青豆，衣服扣子，铅笔头，橡皮，甚至小的玩具，纽扣电池等等。 鼻腔异物由于配合不佳，采集病例不便。3岁小孩，其母代诉鼻塞伴脓血涕2周来诊，鼻腔内取出异物如图不知道是什么东西？鼻腔异物的鉴别与处理 儿童的鼻腔异物应该完善检查。绝大多数鼻腔异物是医生在检查中无意发现的。 在诊断时应注意以下

4、几点： 1.单侧鼻塞者尤其应该首先排除鼻腔异物。 2.脓性鼻涕过多时用鼻内镜检查，检查时应缓慢，防止掉入气管形成气管异物。 3.必要时可做鼻窦ct检查排除腺样体肥大引起。 4.异物若在鼻腔后端可考虑全麻气管插管后取出。 鼻部外伤鼻部外伤 鼻部外伤是耳鼻咽喉科最多见的外伤，一般轻度外伤可波及外鼻及颜面部皮肤及软组织，严重外伤可波及鼻骨，鼻窦甚至颅骨。其危害性甚为严重。 常见鼻部外伤及处理常见鼻部外伤及处理 1.鼻部皮肤撕裂伤 局部碘伏消毒，伤口深需要缝合的给予清创缝合，必要时需要植皮或皮瓣移植缝合。2.鼻骨骨折 分3类： 单侧骨折 双侧骨折 粉碎性骨折鼻骨骨折3种类型 治治 疗疗 鼻骨复位：鼻骨

5、骨折一般X线确诊后选择第一时间复位，若肿胀严重可待消肿后二期复位。一般不超过10天。 方法：1%呋麻+丁卡因填塞行表面麻醉。止血钳抵住骨折处顶起感觉鼻骨已抬起即可。鼻腔填塞膨胀海绵支架，3-5天后取出，粉碎性骨折可适当延长时间。3.鼻中隔骨折 鼻中隔骨折多会造成鼻中隔偏曲，底部为主。同时可伴有鼻骨骨折甚至鼻窦骨折。 患者夏某。被人殴伤2小时，鼻骨骨折伴鼻中隔骨折鼻内镜示：鼻中隔骨折。 治治 疗疗 一般鼻中隔骨折要等3-6个月以后行鼻中隔手术治疗，防止鼻梁塌陷。 3个月后行鼻内镜手术矫正后,鼻塞消失。鼻 出 血 常见病因常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。 常见出血部

6、位及特点常见出血部位及特点：1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青年多见2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛，部位隐蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多见3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见 鼻中隔动脉小儿和年轻人最容易在利氏区出血，炎症多见。手术中损伤筛前动脉最容易导致大出血。鼻腔外侧壁动脉鼻腔外侧壁动脉 处理措施 镇静情绪，监测血压、心率 体位：坐位、半卧位 问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治 检查鼻腔（边问诊边准备检查器械） 局部处理：填塞填塞、微波止血，微波止血，手术治疗。 鼻内镜微型鼻内镜微型填塞法填塞法 有活动性出血， 先

7、用麻黄素棉条填塞鼻腔，收缩血管止血，鼻内镜下检查鼻腔，明确出血点。 1若填塞后出血可止，可局部填塞压迫止血。 2若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者，鼻内镜下用膨胀海绵填塞。 3若出血在靠近鼻咽部，填塞无效可用导尿管行后鼻孔填塞。填塞后治疗 填塞后治疗是治疗鼻出血的关键填塞后治疗是治疗鼻出血的关键。 1.鼻出血同时伴有内科疾病如高血压，糖尿病，冠心病，结缔组织病，血液病等引发的血管病变，应该同时治疗原发病。 2鼻出血可能因为鼻中隔偏曲，炎症，息肉，肿瘤等原因引起。必要时可手术治疗。 苏某，39岁，鼻出血2小时急诊入院，行鼻内镜检查见鼻腔粘膜弥填漫性出血，行膨胀海绵塞。 入院检查：血常规：血小

8、板1X10 9/L。患者诉红斑狼疮病史。请内科会诊，后转入同济医院治疗。范某，39岁，鼻出血1小时，鼻内镜止血后检查发现鼻中隔血管瘤，鼻内镜下手术切除后治愈。袁某，女，66岁，鼻出血2小时无法自止。鼻内镜检查见鼻中隔偏曲并出血，手术治疗后治愈鼻中隔底部偏曲，血管迂曲可见活动性出血张某，43岁，鼻间断出血部分从口中流出2天。鼻咽镜检查：鼻咽新生物伴出血鼻咽部活检后膨胀海绵填塞。活检提示：鼻咽出血性息肉李某，女，46岁。鼻出血伴鼻塞。鼻内镜检查提示鼻中隔新生物。建议转入同济医院治疗鼻中隔新生物鼻源性头痛 容易误诊为颈椎病 容易误诊为神经性头痛 容易误诊为偏头痛 容易误诊为青光眼 容易误诊为鼻源性头

9、痛常见原因 鼻窦炎 鼻中隔偏曲 蝶腭神经痛 鼻窦炎性头痛的机制鼻窦炎性头痛的机制 蝶窦炎，筛窦炎引起局部组织肿胀，压迫翼管神经节。严重时会出现鼻部，颜面部，头颈部，肩部严重疼痛，常在夜间发作，多为单侧。 上颌窦炎时会压迫牙槽神经节和眶下神经 引起牙疼，面颊部疼痛。 额窦炎时夜间平卧导致分泌物淤积在窦腔内，晨起后分泌物缓慢流下后出现真空性头痛。待脓液完全流出后疼痛缓解。 头痛特点头痛特点 （1）部位性：前组鼻窦）部位性：前组鼻窦位于位于头颅表面头颅表面； 后组鼻窦后组鼻窦于于头颅深部头颅深部。 （2）时间呈周期性：额窦）时间呈周期性：额窦上午重，下午轻上午重，下午轻 上颌窦上颌窦上午轻，下午重上

10、午轻，下午重 （3）多同时伴有）多同时伴有流脓涕流脓涕和和嗅觉障碍嗅觉障碍。 鼻中隔偏曲性头痛鼻中隔偏曲性头痛 头痛机制头痛机制 鼻中隔偏曲，导致偏曲的鼻中隔抵住下鼻甲的根部，中鼻甲的游离缘，压迫筛前神经节。此种头痛多发于中年女性患者，头痛常向眼眶及鼻梁方向放射。头痛特点头痛特点 1.多为单侧半边头痛，性质多为闷痛，时伴眼眶胀痛。 2.鼻窦ct检查提示未见明显异常。 3.鼻内镜下可见鼻中隔抵向下鼻甲。 4.手术后疼痛消失。蝶腭神经痛蝶腭神经痛 疼痛部位疼痛部位：鼻根，上牙槽，眼眶，眶内等烧灼样或钻刺样疼痛，均为一侧性。向同侧耳内，颞部，肩部，上臂放射。 机制：不明。 治疗：鼻内镜下用2%的丁卡

11、因蝶腭神经封闭疼痛消失。黄某，女，46岁。半边头痛5年，曾被多家医院诊断“颈椎病”治疗未见好转。鼻内镜检查，行鼻中隔矫正后头痛消失。鼻中隔抵向下鼻甲，压迫筛前神经，引发半边头痛，常被误诊为颈椎病等。 鼻中隔高位偏曲，压迫引筛前神经，引起头痛伴眼眶胀痛 洪某，男，头痛10余年，被他医院诊断为脑血管痉挛。来我院鼻窦ct：提示 鼻窦炎。鼻内镜下行鼻窦开放手术，术后头痛消失。病检提示：真菌性鼻窦炎钩突肥大，水肿粘白色分泌物沿中鼻甲中后段流出ct提示上颌窦占位，不排除肿瘤。术中上颌窦取出大量灰黑色团块，病检提示真菌病咽喉部急症咽喉部急症 咽异物 急性化脓性扁桃体炎 急性会厌炎 声音嘶哑咽喉异物 常见的异

12、物有鱼刺鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等。（其中在我科异物中鱼刺占89%） 较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁扁桃体上极扁桃体上极扁桃体下极扁桃体下极舌根舌根会厌谷会厌谷梨状窝梨状窝食道入口食道入口处理 一问一问（病史） 二看二看（间接喉镜看咽喉） 三检查三检查（电子鼻咽喉镜、食管钡餐） 急性化脓性扁桃体炎临床表现：咽痛、吞咽困难检查见：咽充血，扁桃体肿大，表面见脓点附着并发症：并发症：扁桃体周围炎扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀，或触之波动感咽旁脓肿：咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感处理措施处理措施：建议收留观，I

13、级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。急性会厌炎急性会厌炎变化快、危险大、口咽部体征不明显 （饮酒、饮汤起病） 致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌） 糖皮质激素的应用 诊断要点：症状与体征不符症状与体征不符 重视 喉镜的检查 随时准备气管切开李某，男，29岁。饮酒后呼吸困难10余小时。门诊喉镜提示：急性会厌炎。告病重，建议住院治疗，患者拒绝，要求门诊输液，签字离院。ps：急性会厌炎变化快，随时有可能气道梗阻导致生命危险，一定要完善相关检查，特别是喉镜。告知患者病情，作好沟通，防止医疗纠纷。声音嘶哑 声带炎：急性声嘶最常见原因 声带小结

14、 ：间断声嘶，不适宜手术治疗 声带新生物：活检手术，恶性2期手术。 声带麻痹：多在会诊时发现严某，女，39岁。声嘶1天。喉镜示：双侧声带充血，水肿。声带充血余某，女，39岁。声嘶间断出现2年再发4天。喉镜检查双声带前下1/3可见隆起小结。声带小结不适宜手术治疗，最好的治疗是雾化和声音休息及适当的声音锻炼。 程某，男，40岁。声嘶2年。喉镜检查左侧声带鲜红色新生物，我科局麻手术+活检后病检提示：喉癌。转入同济做2期喉癌根治声带表面新生物陈某，男，68岁。脑梗塞入院，因声嘶会诊，喉镜提示：右声带麻痹外耳道异物 问病史，判断异物的大小、位置和种类 动物性 植物性 非生物性动物性异物 可用可用利多卡因

15、利多卡因、双氧水双氧水滴入后滴入后杀死虫杀死虫子再子再用镊子取出用镊子取出。没有鼓膜穿孔病史亦没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。可行外耳道冲洗排出。植物性异物 常见的有稻穗，谷粒，野草的种子等等。 一般都容易伴发真菌感染。 处理的时候用生理盐水冲出后，应用抗真菌的乳膏涂患处1周，如克霉唑，达克宁等，门诊随诊。非生物性异物 如棉签，衣服的扣子，微型耳机，耳环扣等等。 一般取出后保持耳道干燥即可。病例1.患者吴某，女，25岁。睡觉时不慎 耳环入耳内。检查：耳内镜检查如图 外伤性鼓膜穿孔外伤性鼓膜穿孔 症状：耳鸣耳闷、听力下降 体征:不规则穿孔、血迹 治疗：1.抗生素严防感染； 2.禁外耳道冲洗

16、或滴药，外耳道口可用消毒棉球堵塞； 3.避免感冒，忌用力擤鼻； 4.愈合前禁游泳或任何水液入耳 5.绝大多数穿孔可于3-4周内自行愈合；较大且经久不愈者可行鼓膜修补术 鼓膜紧张部可见大穿孔 炎症炎症急性中耳乳突炎急性中耳乳突炎小儿多见，前期有感冒病史；治疗：1.早期切排，脓肿引流 2.足量抗生素治疗耳痛之一：耳疖 最常见的耳痛原因之一 最常见的病因是金葡菌感染。 症状：耳痛伴头痛 治疗：未化脓者抗生素局部治疗，化脓者切排。耳痛 之二：外耳道耵聍栓塞 病史：外耳道污水进入或游泳史 症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降 查体：外耳道耵聍堵塞，或见皮肤色红肿胀，鼓膜不能窥及 治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道

17、皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。外耳道耵聍栓塞外耳道粘膜充血，耵聍栓塞整个外耳道，鼓膜未见。多因感冒或灌水导致耵聍发胀引起头痛，耳痛耳痛之三 化脓性中耳炎 病史：有感冒病史，或无明显诱因 症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内流脓 。 治疗： 1.耳内镜检查+乳突ct排除胆脂瘤 2.局部氧氟沙星滴眼液滴耳 3.头孢类抗生素治疗。 4.微波治疗。 5.合并胆脂瘤时需手术治疗。 汪某，女，56岁。耳流脓间断20年，口眼歪斜4天来诊，耳内镜提示胆脂瘤。乳突查体提示慢性中耳炎合并胆脂瘤。急诊手术后1月随访，口眼歪斜消失。中耳腔内可见胆脂瘤样组织充

18、填。鼓膜未见。化脓性中耳炎并发症 1.耳源性迷路炎：发作性眩晕，偶伴恶心呕吐。化脓性中耳炎伴胆脂瘤同时伴有恶心，呕吐和眩晕应首先考虑此病。 治疗：首选足量抗生素下乳突手术治疗。 2.硬脑膜外脓肿：化脓性中耳炎最常见的颅内并发症。早期发现，愈合一般良好，若诊断延误或处理不当则会引起脑脓肿导致生命危险。 诊断：凡出现以下应排除此病 （1）.患侧长期头痛和低烧 （2）.耳内流脓甚多，擦拭不尽 （3）.局部检查时，可见脓液搏动 （4）.颅脑ct提示硬膜外有占位 4面瘫：急性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤型中耳炎皆可引起面瘫。治疗的方法也不尽相同。 1。急性 中耳炎合并面瘫，早期足量抗生素+激素

19、治疗。 2.化脓性中耳炎中晚期合并面瘫，应单纯开放乳突腔治疗。 3.胆脂瘤型中耳炎合并面瘫，应立即行鼓室成形+面神经减压手术治疗，防治颅内并发症。 3.耳源性脑膜炎：此病是常见的耳源性颅内并发症，注意与流行性脑膜炎鉴别。 症状： 1.高热，头痛，呕吐。发热一般可达40甚至以上，头痛多半以枕部为重。呕吐呈喷射状。 2耳部流脓反复发作病史 3.乳突ct提示中耳炎即可诊断此病。耳痛之四：分泌性中耳炎 病史：有感冒病史，或坐飞机后 症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或下降不明显， 耳鸣 查体：外耳道通畅，鼓膜充血或见积液征分泌性中耳炎并鼓室积液鼓膜充血，伴鼓室内积液形成治治 疗疗 1.足量抗生素治疗1

20、0-14天 2.呼吸机治疗：早期呼吸机治疗，预后可达100%，我科治疗的30多例效果明确。 3.中晚期治疗以手术为主：鼓膜穿刺，鼓膜切开，鼓膜置管等等，效果欠佳。 4.小儿分泌性中耳炎应考虑腺样体疾患，择期手术摘除腺样体治疗。耳痛（五）之耳带状疱疹 病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因 症状：耳内和耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍下降、眩晕 查体：耳廓和外耳道感觉神经区见疱疹、疼痛。 治疗：糖皮质激素+血管扩张剂+维生素+抗病毒治疗， 若尚未出现面瘫或已出现，告诉患者可能会出现面瘫或面瘫加重。 我科使用中药外敷我科使用中药外敷+微波治疗带状疱疹可缩短病程，微波治疗带状疱疹可缩短病程，减少并发症，取得很好的临床疗效。减少并发症，取得很好的临床疗效。突发性耳聋 1.耳鼻喉科三大急重症之一 2.原因不明，国内外研究考虑内耳循环功能障碍引起。我科多用“耳卒中”来描述。 3.治疗：抗生素+激素+维生素治疗 呼吸机+高流量给氧效果明确，是治疗耳聋的开创性治疗。我科在作临床科研研究。已经有30余例治愈病例。突发性耳聋鼓膜稍充血，鼓膜中心内陷。听骨充血，光锥反射存在突发性耳聋鼓膜未见充血，整个鼓膜内陷。光锥反射消失，锤骨柄苍白色