儿童呼吸系统疾病-肺炎-ppt课件.ppt

1、AURI是由各种病原引起的上呼吸道感染性炎症，是由各种病原引起的上呼吸道感染性炎症，简称简称“上感上感”，俗称，俗称“感冒感冒”。主要侵犯鼻。主要侵犯鼻.鼻咽鼻咽.咽咽,全年均可发病，冬春多见。全年均可发病，冬春多见。婴幼儿每人每年常发生数次上感，其原因一方面是婴幼儿每人每年常发生数次上感，其原因一方面是独特的解剖生理免疫特点所致，另一方面也是客观独特的解剖生理免疫特点所致，另一方面也是客观规律，是在地球上生存的必要条件，必须逐渐接触规律，是在地球上生存的必要条件，必须逐渐接触各种常见的抗原，才能产生相应的抗体，增加免疫各种常见的抗原，才能产生相应的抗体，增加免疫功能，适应环境。功能，适应环境

2、。 病原学病原学临床表现临床表现Y依病原体、年龄、体质、病变部位和起病缓急等因素的不同，依病原体、年龄、体质、病变部位和起病缓急等因素的不同，临床表现也轻重不一。一般来讲，婴幼儿较重，年长儿较轻。临床表现也轻重不一。一般来讲，婴幼儿较重，年长儿较轻。 Y全身症状全身症状 发热，头晕头疼，畏寒无力，精神不振，烦躁。发热，头晕头疼，畏寒无力，精神不振，烦躁。Y 消化道症状：食欲不振，吐泻，腹痛。可出现脐周阵痛，这消化道症状：食欲不振，吐泻，腹痛。可出现脐周阵痛，这与发热引起反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关（腹型感与发热引起反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关（腹型感冒）。冒）。 Y 婴幼儿因突

3、然高热可引起热惊厥。婴幼儿因突然高热可引起热惊厥。 Y局部症状局部症状 卡他症状卡他症状、流涕、鼻塞，咽疼，喷嚏，流泪，咳嗽等。流涕、鼻塞，咽疼，喷嚏，流泪，咳嗽等。鼻塞时可出现张口呼吸和吮乳困难。鼻塞时可出现张口呼吸和吮乳困难。Y体征体征 咽充血、扁桃体肿大、颌下和咽充血、扁桃体肿大、颌下和/颈部淋巴结肿大、皮疹。颈部淋巴结肿大、皮疹。Y 婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状轻。年长儿轻局婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状轻。年长儿轻局部症状为主，全身症状轻。部症状为主，全身症状轻。局部症状不明显，统称上感。症状局限可诊为 鼻炎,咽炎,扁桃体炎等。诊断流行性感冒：流行性感冒： 流感病毒引起

4、，明显的流行病学史。全身流感病毒引起，明显的流行病学史。全身症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症状不明显。（家属称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。）症状不明显。（家属称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。）急性传染病早期：如麻疹、流脑、百日咳及脊髓灰质炎等。急性传染病早期：如麻疹、流脑、百日咳及脊髓灰质炎等。结合流行病学史、症状、体征、实结合流行病学史、症状、体征、实 验室检查综合分析。验室检查综合分析。急性阑尾炎：阑尾炎常腹痛先于发热，腹痛以右下腹为主，急性阑尾炎：阑尾炎常腹痛先于发热，腹痛以右下腹为主，持续性，伴腹肌紧张及固定压

5、痛，和中性粒细胞增高。持续性，伴腹肌紧张及固定压痛，和中性粒细胞增高。过敏性鼻炎过敏性鼻炎：某些学龄前或学龄儿童：某些学龄前或学龄儿童“感冒感冒”症状持续超过症状持续超过2 2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能可能。并发症 治疗治疗1.一般治疗一般治疗：休息动员机体产生免役的过程。Y 多饮水保持呼吸道湿润，以排出分泌物。Y 防止交叉感染及并发症。2.对症治疗对症治疗Y退热退热：可物理降温，冷敷或温水浴、酒精浴及使用药物。药物以布洛芬或对乙酰氨基酚（扑热息痛）为主，尽量不用阿司匹林，因可致瑞综合征。Y热惊厥热惊厥：Y止咳、祛痰

6、止咳、祛痰3.抗病毒药抗病毒药：病毒唑，若为流感病毒感染可口服磷酸奥司他韦。4.抗生素抗生素5.中药中药：清热解毒为主小儿急性喉炎小儿急性喉炎概概 述述Y定义：是小儿以声门区为主的喉粘膜的急性炎症，常累及声门下区的粘膜及粘膜下组织Y冬春季发病Y婴幼儿多见Y易于发生呼吸困难小儿急性喉炎小儿急性喉炎解剖特点解剖特点Y小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞Y喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松Y喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富Y咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出Y抵抗力及免疫力低Y神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛Y喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小小儿急性喉炎小儿急性喉炎病因及发病机制病因及发

7、病机制Y继发于急性鼻炎、咽炎Y急性传染病的前驱症状Y大多由病毒引起（副流感病毒占2/3）；细菌Y诱因：营养不良，抵抗力低下，变应性体质，牙齿拥挤重叠，上呼吸道慢性病小儿急性喉炎小儿急性喉炎病病 理理Y声门下腔Y粘膜水肿Y粘膜下蜂窝织炎、化脓性或坏死性变Y粘膜溃疡大面积坏死假膜小儿急性喉炎小儿急性喉炎诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断Y特有症状：声嘶，阵发性犬吠样咳嗽声，喉喘鸣，吸气性呼吸困难Y鉴别诊断： 1.气管支气管异物 2.小儿喉痉挛 3、白喉 4.先天性喉部疾病小儿急性喉炎小儿急性喉炎治治 疗疗Y（一）保持呼吸道通畅，减轻喉水肿 对于度以上的喉梗阻应早期使用肾上腺皮质激素。雾化吸入激素是较好的

8、方法，促进喉黏膜水肿消退。对于重症患儿，根据病情可口服泼尼松或静脉点滴地塞米松、氢化可的松。呼吸困难缓解后即可停药。Y（二）控制感染 常选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生素静脉滴注。病情严重者予以两种抗生素。 小儿急性喉炎小儿急性喉炎治治 疗疗Y（三）对症治疗 缺氧时给予吸氧，烦躁不安者可使用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用。不宜使用氯丙嗪和吗啡，以免加重呼吸困难；痰多者给予祛痰剂。Y（四）气管切开 经上述处理后仍有严重缺氧和呼吸困难，或有度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。毛细支气管炎毛细支气管炎 毛毛细支气管是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的，病变主要累及毛细支气

9、管，临床以骤发喘憋和阻塞性肺气肿为特征的下呼吸道感染性疾病概念概念发病季节：发病季节：我国北方多发生于冬季和初春，广东、广西则以春夏或夏秋为多 好发年龄：好发年龄： 主要是2岁以内婴儿，发病高峰年龄为26个月，80以上在1岁以内。发病率男女相似，但男婴重症较多 最常见的病原为呼吸道合胞病毒。 其他病原感染如腺病毒（3、7、11型）、副流感病毒（以3型较为常见） 鼻病毒、肠病毒、人类偏肺病毒等，少数可由肺炎支原体引起。病原体：病原体： 临床表现：临床表现： 症状： 多数患儿常在上呼吸道感染23日后出现剧咳，可有或无发热，发作性呼吸困难，阵发性喘憋，伴有呼气性哮鸣。有明显鼻煽及三凹征。 严重病例常

10、有烦躁不安、面色苍白或紫绀。 临床表现：临床表现：体证： 肺部叩诊呈过清音，肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音，喘憋时常听不到湿罗音，趋于缓解时则可有弥漫性中小水泡音、捻发音。 喘憋严重时呼吸音明显降低或消失。呼吸频率约6080次/分，甚至100次/分以上。临床表现：临床表现：体证： 脉快而细，常达脉快而细，常达160200次次/分。发作时每有肋间增宽、肋分。发作时每有肋间增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。 由于过度通气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，由于过度通气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水。部分患儿可发

11、生比较严重的脱水。实验室检查实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。 病毒分离可阳性。病毒分离可阳性。 病情较重的小婴儿（约占病情较重的小婴儿（约占1/10）血气分析可有代谢性酸中毒。）血气分析可有代谢性酸中毒。诊断要点：诊断要点： 毛细支气管是一种病毒性肺炎，主要由毛细支气管是一种病毒性肺炎，主要由RSV、腺、腺病毒或副流感病毒引起。病毒或副流感病毒引起。2岁以内起病，多发生岁以内起病，多发生在在6个月以内。个月以内。 急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点。急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点。 发病前先有感冒，发作时烦躁不安，呼吸、心发病前先有感冒，发作

12、时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽动、三凹征，发绀明显。可有率增快，有鼻翼煽动、三凹征，发绀明显。可有高热，但多在高热，但多在38 以下或不发热。以下或不发热。 体征：双肺听诊有广泛哮喘音，不喘时可听体征：双肺听诊有广泛哮喘音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。到中细湿罗音或捻发音。X X射线检查：有不同程度的肺气肿和支气管周射线检查：有不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象。围炎征象。病毒病原学检查获得阳性结果，诊断更为确病毒病原学检查获得阳性结果，诊断更为确切。切。诊断要点 X射线表现射线表现 胸部胸部X射线检查可见双肺有不同程度的肺气射线检查可见双肺有不同程度的肺气肿，支气管周围炎或肺纹理增

13、粗，部分患儿肿，支气管周围炎或肺纹理增粗，部分患儿可有散在的点状或条索状实质性阴影。可有散在的点状或条索状实质性阴影。并发症并发症Y急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Y脑水肿脑水肿Y心力衰竭心力衰竭Y甚至甚至呼吸呼吸暂停、窒息而导致死亡暂停、窒息而导致死亡鉴别诊断鉴别诊断Y婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 Y支气管异物吸入等支气管异物吸入等治疗原则：治疗原则：Y 毛细支气管炎以支持治疗为主，控制喘憋，毛细支气管炎以支持治疗为主，控制喘憋，注意保持呼吸道通畅，保证液体摄入量以纠注意保持呼吸道通畅，保证液体摄入量以纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭等并正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭等并发症。应在有合并细菌感染指征

14、时才应用抗发症。应在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物。菌药物。Y治疗治疗Y（一）氧疗（一）氧疗 ： Y体格健康的患儿若血氧饱和度（体格健康的患儿若血氧饱和度（SpO2 ）降至）降至90%以下，应为氧疗指征。以下，应为氧疗指征。Y重症患者可采用不同方式吸氧，如鼻导管、重症患者可采用不同方式吸氧，如鼻导管、面罩等。面罩等。Y一般使用一般使用3040浓度的氧即可纠正低氧浓度的氧即可纠正低氧血症。血症。Y氧流量：婴幼儿：氧流量：婴幼儿：24L/minYFiO2：(21十氧流量十氧流量L4)治疗治疗（二）控制喘憋（二）控制喘憋 ： 1. 使用化痰药物，加强吸痰等呼吸道管理是缓使用化痰药物，加强吸痰等呼

15、吸道管理是缓解其喘憋症状的主要方法。解其喘憋症状的主要方法。 2. 支气管扩张剂雾化吸入减轻喘息症状。支气管扩张剂雾化吸入减轻喘息症状。 3.糖皮质激素：不常规应用于控制喘憋症状，糖皮质激素：不常规应用于控制喘憋症状，对于重症喘憋的患者可酌情使用糖皮质激素。对于重症喘憋的患者可酌情使用糖皮质激素。 4.病情严重伴呼吸衰竭时应及时应用病情严重伴呼吸衰竭时应及时应用NCPAP呼呼吸支持，必要时气管插管进行机械通气。吸支持，必要时气管插管进行机械通气。治疗治疗（三）抗病原体治疗三）抗病原体治疗 病毒感染无特效治疗。病毒感染无特效治疗。 对于合并细菌感染患儿，可酌情使用抗生素对于合并细菌感染患儿，可酌

16、情使用抗生素治疗。治疗。Y由多种细胞，包括炎性细胞由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥嗜酸性粒细胞、肥大细胞、大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结、气道结构细胞构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞和细胞组分参与的组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病Y这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限Y从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷从而引起反复发作的喘息、咳嗽

17、、气促、胸闷等症状等症状.常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧，多数清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解患儿可经治疗缓解或自行缓解.1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和等有关，常在夜间和(或或)清晨发作清晨发作或加剧或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效上述症状和体征经抗哮喘治疗

18、有效或自行缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷气促和胸闷5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下应至少具备以下1项：项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）受体激动剂（如沙丁胺醇）后后15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(FEV1)增加增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服

19、舒张剂和口服(或吸人或吸人)糖皮糖皮质激素治疗质激素治疗1-2周后，周后，FEV1增增加加12最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测）每日变异率（连续监测1-2周）周）20符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据：诊断依据：Y咳嗽持续咳嗽持续4周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作或加重，以干咳为主清晨发作或加重，以干咳为主Y临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象

20、，或经较长时间抗生素治疗无效Y抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效Y排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽Y支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测1-2周周)20Y个人或个人或1、2级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性以上14项为诊断基本条件Y肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一Y过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生Y气道无创炎症指

21、标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARIARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼

22、儿哮喘的诊断名称。可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。v如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续1010天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。则应考虑哮喘。v如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 Y1. 异物吸入：婴幼儿期是异物吸入的高发年龄。异物异物吸入：婴幼儿期是异物吸入的高发年龄

23、。异物吸入多有吸入异物和突然发生的高声呛咳，喘息为持续吸入多有吸入异物和突然发生的高声呛咳，喘息为持续性，有时肺部喘鸣音局限。胸透或性，有时肺部喘鸣音局限。胸透或 x 线胸片有支气管异线胸片有支气管异物征象，或局部的肺不张、肺气肿。纤维支气管镜检查物征象，或局部的肺不张、肺气肿。纤维支气管镜检查可发现异物。可发现异物。Y2. 支气管淋巴结结核和支气管内膜结核：鉴别要点为：支气管淋巴结结核和支气管内膜结核：鉴别要点为：喘息不具有哮喘的反复发作性和可逆性的特点，有支持喘息不具有哮喘的反复发作性和可逆性的特点，有支持结核感染的证据（未接种卡介苗、结核感染的证据（未接种卡介苗、PPD阳性、结核病接阳性

24、、结核病接触史、结核中毒症状等），触史、结核中毒症状等），X 线胸片、线胸片、CT 检查可发现肿检查可发现肿大淋巴结和支气管内膜结核征象。大淋巴结和支气管内膜结核征象。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断Y3. 先天性气道异常引起的气道狭窄：先天性气道异常引起的气道狭窄：Y如先天性喉一气管、支气管软化，血管环压迫等这类疾病如先天性喉一气管、支气管软化，血管环压迫等这类疾病引起的喘息呈持续性，对支气管扩张剂无明显反应。引起的喘息呈持续性，对支气管扩张剂无明显反应。Y另外喘息出现的年龄早于哮喘初次发作的年龄，大多于生另外喘息出现的年龄早于哮喘初次发作的年龄，大多于生后不久即表现喘息。后不久即表现喘息。

25、鉴别诊断鉴别诊断Y4. 感染后咳嗽：感染后咳嗽：Y肺炎支原体、衣原体属、百日咳杆菌感染等可引起慢性咳肺炎支原体、衣原体属、百日咳杆菌感染等可引起慢性咳嗽，可根据病史、咳嗽的特征、嗽，可根据病史、咳嗽的特征、X线胸片及其他病原学的线胸片及其他病原学的检查确诊。检查确诊。Y另外，病毒感染后的气道高反应性也可引起慢性咳嗽。另外，病毒感染后的气道高反应性也可引起慢性咳嗽。 上呼吸道病毒感染引起的咳嗽极其常见，一般具有自限性。上呼吸道病毒感染引起的咳嗽极其常见，一般具有自限性。Y仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽，此类患者气道反应性仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽，此类患者气道反应性增高，与咳嗽变异性哮喘难于

26、鉴别。个人过敏性疾病史或增高，与咳嗽变异性哮喘难于鉴别。个人过敏性疾病史或家族史、对支气管扩张剂的反应性以及咳嗽持续时间有助家族史、对支气管扩张剂的反应性以及咳嗽持续时间有助于二者鉴别。于二者鉴别。辅助检查辅助检查Y1、血常规：嗜酸性粒细胞可增高。血常规：嗜酸性粒细胞可增高。Y2、肺功能检查：评价气流受限及其可逆性和、肺功能检查：评价气流受限及其可逆性和变异性。肺功能检查对估计哮喘严重程度及变异性。肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。判断疗效有重要意义。Y3、特异性过敏原诊断：检查变应原目的是了、特异性过敏原诊断：检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。解哮喘病

27、儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。长 期持 续规 范个体化坚持Y急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗Y慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发Y哮喘控制药物： 通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用主要包括： 吸人和全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等Y缓解药物： 按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状 常用的药物有：短效吸人2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂等n 儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的

28、代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿n 吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少Y达到并维持症状的控达到并维持症状的控制制Y维持正常活动，包括维持正常活动，包括运动能力运动能力Y使肺功能水平尽量接使肺功能水平尽量接近正常近正常Y预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作Y避免因哮喘药物治疗避免因哮喘药物治疗导致的不良反应导致的不良反应Y预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡（一）急性发作期治疗 Y 控制喘息，减少黏膜肿胀，保持气道通畅，促进分泌物排泄，减少由于分泌物潴留而继发的细菌感染。Y目前临床上应用最广的缓解哮喘急性症状的药物是2受体激动剂和糖皮质激素。Y主要采用雾化

29、吸人给药。严重哮喘急性发作时可选择吸人速效2受体激动剂如沙丁胺醇或特布他林。常用的吸人型糖皮质激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等。（二）哮喘缓解期治疗 Y包括使用糖皮质激素、白三烯受体调节剂、肥大细胞膜稳定剂治疗等。Y吸入型糖皮质激素是哮喘缓解期控制的首选药物，一般需要长期规范吸入13年，每3个月应进行病情评估，以调整治疗方案。（三）哮喘持续状态的处理Y1. 吸氧：给予吸入湿化后的30% -50%浓度氧，维持PaO2 70mmHg90mmHg，SpO2 90-95%。Y 2. 支气管扩张剂的使用：Y吸入速效2受体激动剂如沙丁胺醇，每20分钟一次，连续雾化吸入3次治疗。Y氨茶碱静脉滴注。Y抗胆碱能药

30、物如异丙托溴铵雾化吸人。YY 3. 糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘的一线药物，应尽早使用。支气管扩张剂效果不佳时更应及时应用。Y（三）哮喘持续状态的处理Y4. 镇静药：可用水合氯醛灌肠，插管条件下可用地西泮镇静。不宜使用麻醉药和巴比妥药。Y5. 补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。YY6. 辅助机械通气指征：严重的持续性呼吸困难；呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；意识障碍，甚至昏谜；吸入40%氧气而发绀仍无改善；PaCO2 8.6kpa（65mmHg）。 肺炎肺炎概述 肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏肺炎是由不同病原体或其他因

31、素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症，临床上以发热、咳反应等）所致的肺部炎症，临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细湿啰音嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细湿啰音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病。为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病。 回顾性调查表明，小儿肺炎为我国住院小儿死回顾性调查表明，小儿肺炎为我国住院小儿死亡的第一位原因，对小儿健康威胁极大，因此，亡的第一位原因，对小儿健康威胁极大，因此，加强对小儿肺炎的防治非常重要。加强对小儿肺炎的防治非常重要。肺炎的分类（一）病理分类（一）病理分类 Y按病变累及的部位和病理形态分为：按病变累及的部位和病理形态分为：Y大叶性肺

32、炎、大叶性肺炎、Y支气管肺炎支气管肺炎Y间质性肺炎等。间质性肺炎等。Y其中，婴幼儿时期以支气管肺炎最为多见。其中，婴幼儿时期以支气管肺炎最为多见。临床上，在没有明确病原体的情况下，此种临床上，在没有明确病原体的情况下，此种分类最常用分类最常用.肺炎的分类Y（三）按病程分类：（三）按病程分类：Y1. 病程病程1个月的为急性肺炎；个月的为急性肺炎；Y2. 病程病程13个月的为迁延性肺炎；个月的为迁延性肺炎；Y3. 病程病程3个月者为慢性肺炎个月者为慢性肺炎。肺炎的分类Y（二）病因分类（二）病因分类 Y1. 细菌性肺炎：常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄细菌性肺炎：常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球

33、菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、A组和组和B组组链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等。链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等。Y2. 病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和肠道病毒等。近年来，一些新的病毒在临床上相继肠道病毒等。近年来，一些新的病毒在临床上相继被发现和认识，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠状被发现和认识，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒，细小病毒等。病毒，细小病毒等。YYY肺炎的分类Y3. 真菌性肺炎：由白色念

34、珠菌、肺曲菌、组织胞真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛真菌、球孢子菌等引起。浆菌、毛真菌、球孢子菌等引起。Y4. 支原体肺炎：由肺炎支原体所致。支原体肺炎：由肺炎支原体所致。Y5. 衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。其中，以沙眼衣原体多见。鹉热衣原体引起。其中，以沙眼衣原体多见。Y肺炎的分类Y6. 原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎为免疫缺陷病患者易感。肺炎为免疫缺陷病患者易感。YY7. 非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠积非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠

35、积性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎等。性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎等。肺炎的分类Y（四）根据病情轻重分类：（四）根据病情轻重分类：Y 1. 轻症肺炎：病变仅累及呼吸系统，或其他系统轻症肺炎：病变仅累及呼吸系统，或其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状者；仅轻微受累，无全身中毒症状者；Y2. 重症肺炎：除呼吸系统以外，出现其他系统受重症肺炎：除呼吸系统以外，出现其他系统受累表现，有明显的全身中毒症状，甚至发生生命累表现，有明显的全身中毒症状，甚至发生生命危险。危险。（五）按临床表现分为（五）按临床表现分为Y典型性肺炎典型性肺炎Y非典型性肺炎非典型性肺炎肺炎的分类肺炎的分类Y（六）以发生肺炎的地方分类

36、：（六）以发生肺炎的地方分类：YY1. 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：患者在医院外或住）：患者在医院外或住院院48小时内发生的肺炎；小时内发生的肺炎；Y2. 医院内获得性肺炎：指住院医院内获得性肺炎：指住院48小时后发生的肺小时后发生的肺炎。炎。（四）临床表现四）临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现Y出现前出现前5 5项即可诊断心力衰竭项即可诊断心力衰竭Y微循环衰竭微循环衰竭 ： 可在重症革兰氏阴性杆菌肺炎发可在重症革兰氏阴性杆菌肺炎发生。表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、生。表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜和胃肠道出血。黏膜和胃肠道出血。临床表现临床表现临床

37、表现临床表现 临床表现临床表现 腺病毒肺炎腺病毒肺炎Y临床表现：临床表现：起病急起病急突然高热、稽留热、感染中毒症突然高热、稽留热、感染中毒症状重状重呼吸系统症状体征特点呼吸系统症状体征特点极期时六大并发症均可出现极期时六大并发症均可出现病程：轻症病程：轻症 8-148-14天天 重症重症 14-2114-21天天腺病毒肺炎腺病毒肺炎YX X线特点：四多三少两一致线特点：四多三少两一致四多：肺纹理多肺气肿多四多：肺纹理多肺气肿多Y大病灶多融合病灶多大病灶多融合病灶多三少：圆形病灶少三少：圆形病灶少Y 肺大泡少肺大泡少Y 胸腔积液少胸腔积液少两一致：两一致：X X线与临床表现一致线与临床表现一致

38、腺病毒肺炎腺病毒肺炎远期合并症：远期合并症：支气管扩张支气管扩张闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 腺腺 病病 毒毒 肺肺 炎炎 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎，新生儿时期易患大生铜绿假单胞菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎。肠杆菌肺炎。 革兰氏阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗革兰氏阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。大多先有数日呼吸

39、道感染症状，病情呈亚急性，但全身大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀，病重者甚至休克。肺呼吸困难、面色苍白、口唇发绀，病重者甚至休克。肺部听诊可听到湿啰音，病变融合则有实变体征。部听诊可听到湿啰音，病变融合则有实变体征。肺部肺部X线改变多种多样。线改变多种多样。如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；铜绿假单胞菌肺炎显示结节状浸润阴缘往往膨胀凸出；铜绿假单胞菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓

40、肿，可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可影及细小脓肿，可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影。但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一呈粟粒状阴影。但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 肺炎链球菌坏死性肺炎Y近年来，几个不同地区的研究均显示儿童肺炎链球菌NP有增多现象。Y 美国Tan等比较了单纯和复杂性肺炎链球菌肺炎（合并坏死、脓胸、肺炎旁胸腔积液或肺脓肿）病例分布，发现复杂性病例进行性增加，从1994年的22.6增加到1999年的53。Y英国Ramphul 等分析了199

41、7年2月到2003年7月收治的75例儿童脓胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。Y台湾Hsieh等回顾分析表明国立台湾大学医院（NTUH）收治的71例儿童肺炎链球菌肺炎中40例（56.3）表现为复杂性肺炎，复杂性肺炎占肺炎链球菌肺炎的比率从1995年到2003年明显升高（1995年25，2003年70），进一步的分析显示，56例肺炎链球菌肺炎中14例表现为NP，占25。 病 例 1 男，1岁6月，因发热、咳嗽8天，呼吸困难2天入院。患儿体温波动于38.5-39.5，咳嗽逐渐加重，喉中有痰声，当地给予先锋霉素治疗1周，症状无好转，并出现呼吸困难。 胸部X线片和胸部CT提示左

42、上下肺大片致密阴影，其内多发透亮区，左侧大量胸腔积液，有粘连包裹。 入院诊断左侧坏死性肺炎、胸腔积液。 白细胞:白细胞 22109/L, N:85% CRP: 180mg/L D-dimer 9.0/L(0.05-0.5)病 例 1 胸水检查提示为化脓性表现。胸水和痰液均培养出肺炎链球菌，确定肺炎、胸腔积液的病原菌为肺炎链球菌。 药敏实验（纸片法）提示对万古霉素敏感，青霉素不敏感。 给予头孢曲松治疗，转入外科经胸腔镜行胸腔积液引流、清创、胸膜剥脱术。 术后体温正常，继续治疗治疗3周出院。 出院后随访左侧肺炎部分吸收，多发透亮区逐渐消失，左侧肺部病变区域出现马赛克灌注，提示可能遗留感染后细支气管

43、炎，目前仍在随访中。辅助检查辅助检查Y1、一般检查：、一般检查：Y临床常用血常规、临床常用血常规、C反应蛋白鉴别反应蛋白鉴别CAP是细菌抑或病毒感染，是细菌抑或病毒感染，但敏感性和特异性不高。但敏感性和特异性不高。Y2、病原学检查：、病原学检查：Y轻症的、在社区治疗的轻症的、在社区治疗的CAP患儿，没有必要做病原学的检患儿，没有必要做病原学的检测。但住院治疗的测。但住院治疗的CAP患儿，应进行病原学的相关检测。患儿，应进行病原学的相关检测。怀疑细菌性肺炎的患儿，应做血培养，小于怀疑细菌性肺炎的患儿，应做血培养，小于18个月的患儿个月的患儿应做鼻咽分泌物的病毒抗原检测，怀疑支原体肺炎的，应应做鼻

44、咽分泌物的病毒抗原检测，怀疑支原体肺炎的，应行支原体抗体检测，对有明显胸腔积液的患儿，应行胸膜行支原体抗体检测，对有明显胸腔积液的患儿，应行胸膜腔穿刺术以利诊断，需做胸水的微生物学检查、培养以及腔穿刺术以利诊断，需做胸水的微生物学检查、培养以及细菌抗原的检测。细菌抗原的检测。辅助检查辅助检查Y3、肺部影像学检查：Y胸片能帮助诊断肺炎并鉴别某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺脓肿、肺结核等，并可用于评价疾病的严重度。某些常规胸片阴性的患儿可通过CT或高分辨CT获得更多的信息。对肺不张、球形肺炎以及症状持续的CAP患儿，应进行胸片的随诊。治疗原则治疗原则Y（一）一般治疗及护理（一）一般治疗

45、及护理 Y 室内应保持空气流通，室温维持在室内应保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以左右，湿度以60%为宜。为宜。Y 加强痰液的排出。加强痰液的排出。Y 注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，但注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，但要注意输液速度。要注意输液速度。（二）细菌性肺炎的抗生素治疗（二）细菌性肺炎的抗生素治疗Y1. 原则：原则：Y在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，指导治疗；养和药物敏感试验，指导治疗；Y在未获培养结果之前可根据经验选择敏感药物，选用的药在未获培养结果之前可根据经验

46、选择敏感药物，选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；物在肺组织中应有较高的浓度；Y重症患儿宜静脉联合用药，应注意早期联合用药，足量、重症患儿宜静脉联合用药，应注意早期联合用药，足量、足疗程。足疗程。治疗原则治疗原则Y2. 根据不同病原菌选择抗生素：根据不同病原菌选择抗生素：Y肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；用大环内酯类抗生素如红霉素等；Y耐药选用万古霉素或联用利福平；耐药选用万古霉素或联用利福平；Y流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦；流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦；Y大肠杆菌

47、和肺炎杆菌首选第三代头孢如头孢曲松：大肠杆菌和肺炎杆菌首选第三代头孢如头孢曲松：Y铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。治疗原则治疗原则Y3. 抗生素用药时间：抗生素用药时间：Y一般应持续至体温正常后一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后天，症状、体征消失后3天停天停药。但葡萄球菌肺炎疗程长，一般在体温正常后药。但葡萄球菌肺炎疗程长，一般在体温正常后23周可周可停药。停药。Y目前国内儿科界存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上目前国内儿科界存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的不足，静脉使用所有的不足，静脉使用所有 内酰胺类抗菌药物都每天内酰胺类抗菌药

48、物都每天1 次是次是不妥当的。因为该类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为不妥当的。因为该类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间浓度之后持续的时间( TMIC) 达到用药间隔时间的达到用药间隔时间的40%以以上，就必须每上，就必须每6 8 小时使用小时使用1 次。次。Y头孢曲松半衰期达头孢曲松半衰期达6 9 小时、成为可以每日小时、成为可以每日1 次用药外，次用药外，其余的半衰期均仅其余的半衰期均仅1 2 小时，必须每小时，必须每6 8 小时用药小时用药1 次。次。治疗原则治疗原则Y提

49、倡和推广抗菌药物序贯疗法不失为较佳的选择，也就是提倡和推广抗菌药物序贯疗法不失为较佳的选择，也就是对有使用抗菌药物的对有使用抗菌药物的CAP 患儿，可以先静脉用药患儿，可以先静脉用药2 3 日，日，病情得到控制并稳定后适时地改成口服同类或抗菌谱相似病情得到控制并稳定后适时地改成口服同类或抗菌谱相似的抗菌药物，并出院继续家庭治疗。的抗菌药物，并出院继续家庭治疗。Y初始治疗初始治疗48 h 后要作病情和疗效评估，抗菌药物疗程取决后要作病情和疗效评估，抗菌药物疗程取决于感染病原菌、严重程度、有无合并症、机体对抗菌药物于感染病原菌、严重程度、有无合并症、机体对抗菌药物的反应和依从性等。的反应和依从性等

50、。Y儿童儿童CAP 一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后改善后3 5 天，要充分考虑机体对感染的抵御功能和免天，要充分考虑机体对感染的抵御功能和免疫能力，完整地评估组织器官修复能力，而不是单一依靠疫能力，完整地评估组织器官修复能力，而不是单一依靠抗菌药物治疗、无原则地延长其疗程抗菌药物治疗、无原则地延长其疗程治疗原则治疗原则Y（三）对症治疗（三）对症治疗Y1. 缺氧者可采用鼻前庭给氧，氧流量缺氧者可采用鼻前庭给氧，氧流量0.5-1.0Lmin，还可，还可面罩给氧，面罩给氧，2 -4L/min，氧浓度不超过，氧浓度不超过40%；Y2. 保持呼