1、2017、09VAP的预防及集束化护理DESIGNBYBRUCE文献报道,VAP的发病率：国外：6%52%,国内： 4.7%55.8%,文献报道,VAP的病死率：国外：14%50%国内：19.4%51.6% 机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3% 呼吸机相关性肺炎(VAP)1.机械通气时间延长5.414.5d2.ICU留治时间延长6.117.6 d3.住院时间延长1112.5 d4.美国：增加4000美元/每次住院流行病学三四二
2、一五标题一、概 念二、VAP诊断标准三、发病机制四、VAP发生的相关因素五、集束化护理气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内发现一、概 念新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志, 2004, 42:1519-1521机械通气机械通气时间时间48h或或撤机后撤机后48h出现出现与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征和(或)条件之一者: 1、 血白细胞10*109/L或37.5度,呼吸道有脓性分泌物; 3、发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体二、VA
3、P诊断标准01 Lorem02 Lorem03 Lorem各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道三、发病机制部分防御机制受到损害和病原菌的侵入1 1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素发生的相关因素四、VAP发生的相关因素 呼吸道防御机制受损气管插管或切开1 破坏生理防御功能2 削弱清除细菌能力3 抑制咳嗽反射4 “黏液湖”VAP发生的相关因
4、素1 1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素发生的相关因素四、VAP发生的相关因素胃内容物的反流和误吸机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素1 1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素呼吸机管道的污染引起VAP的重要因素 呼吸机管道密闭而潮湿细菌移行定植重要部位随气流进入气道VAP发生的相关因素1 1234呼吸道防御机制受损胃内容物
5、的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素抗生素的不合理应用菌群失调口咽部细菌大量繁殖下移肺部感染VAP发生的相关因素67与宿主有关的因素机械通气时间因素一天1 % -3%VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下58体位的因素ICU环境与手卫生的因素集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理 E.g. Ventilator Bundle 呼吸机集束 Sepsis Bundle 脓毒症集束 Central Line Bundle 中央静脉导管集束五、集束化护理每天唤醒计划,评估拔管的可能性
6、1234消化性溃疡的预防深静脉血栓的预防抬高床头五、集束化护理呼吸机集束化的重要组成：有研究表明，VCB也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局预防消化性溃疡预防DVT停镇静药，每日唤醒抬高床头3045度五、集束化护理（一） ICU病房环境管理（二）、严格执行无菌操作 避免交叉感染（三） 体位护理 严防误吸（四） 加强口咽的护理（五）、加强人工气道的管理（六） 呼吸机管路管理（一） ICU病房环境管理VAP的集束化护理严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋；戴帽子和口罩；病房定时通风,保持室内空气清新、湿润；室温2426，湿度50%60%。规范规定:ICU空气菌落38或36白细胞计数12000细胞mm3或4000细胞mm3出现呼吸机相关性条件(VAC)感染或炎症的一般证据病情稳定或治疗有效，但随后出现氧合功能持续恶化机械通气时间3 d大家来找茬！大家来找茬！大家来找茬！大家来找茬！愿患者远离VAP，畅快呼吸！谢谢！
