呼吸机相关性肺炎的预防与控制件课件.ppt

1、呼吸机相关性肺炎（VAP）1学习交流PPT主要内容 VAP的3W1H: What? Why? Who? How?2学习交流PPTWHAT 什么是VAP？ 定义 诊断 病原学3学习交流PPT气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内VAP定义HAP HAP ：原有肺部感染行机械通气治疗原有肺部感染行机械通气治疗48h48h以上发生新的肺部感染，经病原学以上发生新的肺部感染，经病原学证实者也属于证实者也属于VAPVAP1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6

2、2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884164学习交流PPT分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加VAP定义文献报道：文献报道：VAP的发生率为的发生率为9.0%70.0% 死亡率死亡率20.0%75.0% ，比无，比无VAP患者死亡率增加患者死亡率增加22.5倍倍随着机械通气时间延长，随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加的累计发病率显著增加5学习交流PPTVAP的诊断p临床诊断p病原学诊断p其它：感染生

3、物标志物（略） 6学习交流PPT临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分浓痰浓痰7学习交流PPT临床诊断临床诊断 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5119学习交流PPT VAP的病原学诊断方法

4、气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）10学习交流PPT 病原学诊断病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导管取样(PTC)103CFU/mL68%75%11学习交流PPT病原学 早发性VAP且之前未使用抗生

5、素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌 部分：存在G 杆菌和G的混合感染 12学习交流PPT病原学导致VAP的致病菌谱与患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物等因素有关革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌（占50%) 13学习交流PPTWHY 为什么要控制VAP?14学习交流PPT机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14

6、.5dICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 d住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 d美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学15学习交流PPT流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 201

7、3,Vol. 52, No. 616学习交流PPTWHO 谁来控制VAP的发生17学习交流PPT18学习交流PPT19学习交流PPT20学习交流PPT21学习交流PPTHOW 如何采取措施控制VAP?22学习交流PPTVAP的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染23学习交流PPT危险因素u人工气道：独立危险因素气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等

8、经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要途径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培养阳性占86.7%以上）24学习交流PPT危险因素u机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率增加1%3%u呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高有关生物性肺损伤：与炎症介质有关25学习交流PPT危险因素u误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染体位：不恰当的平卧位26学习交流PPT危险因素u外源性细菌感染医疗装

9、置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患者，患者与患者之间的传播无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等27学习交流PPT危险因素u药物因素抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：MV时间延长皮质激素：抑制机体免疫功能抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反应，促进耐药菌发生28学习交流PPT危险因素u细菌生物膜：与气管导管材料有关（PVC材质易粘附和形成）u呼吸机环路污染u机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等u慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降29学习交流PPT细菌生物膜u细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生

10、物被膜生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制 生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染 生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感30学习交流PPT危险因素31学习交流PPT美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度 Head of bed30o 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小

11、时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。32学习交流PPT半坐卧位可减少误吸 病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为35%，仰卧位达70%。 （美国CDC规定，为了预防VAP将病床抬高床头 30-45o ）33学习交流PPT 半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流，从而减少机械通气患者VAP的发生，缩短机械通气时间及ICU留置时间。34学习交流PPT半坐侧卧位的定义 半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左

12、或向右侧翻身，每2 h交替，尽量不取半坐仰卧位，在翻身的同时行扣背，然后吸痰。35学习交流PPT半坐侧卧位的意义 有利于肺的复张 气道分泌物的引流 减少误吸 简便 患者依从性较好36学习交流PPT改进应激性溃疡防治方法 胃液碱化（PH4）可增加胃内细菌定植 预防应激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病菌在胃内大量繁殖 定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的2040源于胃腔 37学习交流PPT持续的声门下分泌物吸引 声门下与气管导管气囊之间的间隙的积液是VAP的病原菌重要源 气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5% 普通的吸痰方法难以到达气囊上吸尽其滞留物。38学习交流PPT持续的声门下分泌物吸

13、引 应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等） 应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引39学习交流PPT控制导管生物被膜（BF）的形成 尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。 全面或局部应用大环内酯类抗菌药物，控制细菌BF形成。40学习交流PPT选择性消化道脱污染（SDD） 局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌。41学习交流PPT选用抗生素具备的特点： 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌； 粘

14、膜表面很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度； 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用； 具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易衩胃肠道内容物灭活。42学习交流PPT药物预防消化道去污染消化道去污染 (SDD) (SDD) - -口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-PTA-口服口服/ /涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉

15、素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B43学习交流PPT改进营养支持治疗方法 结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他功能仍保持完整。 小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。44学习交流PPT喂养注意问题 喂养过程中取半卧位减少误吸； 用小号胃管小量持续喂养，并监测胃液PH值； 可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。45学习交流PPT合理使用抗生素 预防使用抗生素 抗生素轮换 缩短经验性抗生素治疗的疗程46学习交流PPT切断外源性传播途径 洗手和消毒 共用器械、呼吸机管路系统的管理 缩短机械通气时间 加强隔离 口腔护理47学习

16、交流PPT自身防护隔离预防院内感染院内院内洗手洗手医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径 48学习交流PPT洗手病房环境有利于微生物的传播病房环境有利于微生物的传播 污染的环境表面增加了交叉感染的机会 X X 代表代表VRE培养阳性培养阳性 p洗手既是医护工作者接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区前要做的最后一件事49学习交流PPT控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030 洗 手50学习交流PPT洗手带手套不能替代洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作一次性手套不能重复使用51学习交流PPT手掌手掌不被遗漏不被

17、遗漏最易被遗漏最易被遗漏可能被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图52学习交流PPT手背手背洗手区域皮肤分布图最易被遗漏最易被遗漏容易被遗漏容易被遗漏不被遗漏不被遗漏53学习交流PPT洗手与消毒的原因 G-杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。 医务人员的手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染的机会。54学习交流PPT吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类55学习交流PPT器械相关预防器械相关预防呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒（1B1B）无需定期更换呼吸回无需定期更换呼吸回路路(1A) (1A) 密闭式吸痰装置无须密闭式吸痰装

18、置无须每日更换每日更换(1B)(1B)56学习交流PPT共用器械、呼吸机管道的消毒灭菌 共用器械的消毒灭菌 加强呼吸机管路系统的管理57学习交流PPT共用器械消毒灭菌引发VAP的原因 消毒前清洗不彻底 消毒、灭菌后的器械贮存不符合要求 重复使用的医疗器械 ：从打包 、规格 、包装、消毒、储存 、下送等环节不规范 器械消毒灭菌方法不正确 医务人员消毒灭菌意识的观念淡薄58学习交流PPT共用器械消毒灭菌 医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格遵守灭菌剂和医疗器械生产商的使用说明。 消毒灭菌后的器械应放置干燥、清洁柜内。 可重复使用的器械，如果与病人粘膜接触，在应

19、用前必须进行高效消毒或灭菌。 加强医务人员消毒灭菌的相关知识培训。59学习交流PPT加强呼吸机管路系统的管理t严格无菌操作t加强人工气道 的管理t注意管道中冷凝水的处理t选用合理的更换管路时间60学习交流PPT严格无菌操作 VAP病原菌的入侵主要是通过非严格无菌操作引起。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预 防 VAP的措施之一。 医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染环节，防止交叉感染。 61学习交流PPT加强人工气道 的管理 吸痰时：先清除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸气管内的痰液； 吸痰时间宜0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-9896学习交流PPT哪些VAP患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不当u混合感染的患者u多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为7 710 d10 d1B降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略PCT/CPISPCT/CPIS1C97学习交流PPT如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！98学习交流PPT谢谢！99学习交流PPT